SzczegóŁowe warunki konkursu częŚĆ L. Informacje ogólne



Pobieranie 196.5 Kb.
Data04.06.2018
Rozmiar196.5 Kb.

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU


                  1. CZĘŚĆ l. INFORMACJE OGÓLNE

1. Zarząd Powiatu Dzierżoniowskiego, 58-200 Dzierżoniów Rynek 27, tel. (0-74) 832-18-64, zwane dalej "Zamawiającym" ogłasza konkurs na program polityki zdrowotnej pn.:


Profilaktyka chorób tarczycy – badania przesiewowe
2.Cel programu

Poprawa stanu zdrowia i świadomości zdrowotnej mieszkańców powiatu dzierżoniowskiego w zakresie profilaktyki chorób tarczycy. Zwiększenie wykrywalności zmian w obrębie gruczołu tarczowego, zwiększenie dostępności do badań dla mieszkańców powiatu dzierżoniowskiego.
3. Adresaci Programu

Program przeznaczony jest dla mieszkańców powiatu dzierżoniowskiego bez ograniczeń wiekowych, którzy:



  1. posiadają aktualne wyniki badań - TSH, T3 i T4 (komplet),

  2. nie znajdują się pod opieką poradni endokrynologicznej,

  3. nie uczestniczyły w takim programie w ciągu ostatnich 3 lat (ze środków powiatu dzierżoniowskiego).


4. Organizacja programu

  1. Całkowita kwota budżetu przeznaczona na realizację programu w 2018 roku nie może przekroczyć kwoty 35.000,00 zł. (trzydzieści pięć tysięcy zł),

  2. Nie mniej niż 5% otrzymanych środków na realizację programu należy przeznaczyć na działania edukacyjno – informacyjne mające na celu spopularyzowanie wiedzy na temat profilaktyki dotyczącej chorób tarczycy,

  3. Edukacja służąca podniesieniu wiedzy na temat szeroko pojętej profilaktyki chorób tarczycy, powinna być prowadzona w taki sposób, aby możliwe było objęcie nią jak największej liczby osób, nie tylko uczestników programu,

  4. Wybór formy działań edukacyjnych należy do realizatora (np. pogadanki, warsztaty w tym np. broszury informacyjne itp.),

  5. Informowanie mieszkańców powiatu o programie nastąpi poprzez zorganizowanie kampanii informacyjnej prowadzonej przez realizatora programu (np. umieszczenie informacji o programie w lokalnej prasie, radiu, telewizji, w Internecie, w siedzibie realizatora programu itp.). Osoby, które chcą przystąpić do programu zgłaszają się bez skierowania z kompletem aktualnych badań TSH, T3 i T4,

  6. Przeprowadzenie kwalifikacji do programu odbędzie się zgodnie z harmonogramem programu,

  7. Osoby przystępujące do programu zgłaszają się bez skierowania,

  8. W trakcie realizacji programu Realizator przygotuje opisowe sprawozdanie cząstkowe z realizacji programu,

  9. Po zakończeniu programu Realizator przygotuje całościowe sprawozdanie z realizacji programu oraz sprawozdanie z podjętych działań edukacyjno - informacyjnych.


5. Harmonogram realizacji programu

Zakres działań w ramach programu profilaktyki chorób tarczycy obejmuje:



  1. realizator zorganizuje i przeprowadzi kampanie informującą o programie,

  2. kwalifikacja do programu odbywać się będzie na podstawie kolejności zgłoszeń,

  3. do programy będą zakwalifikowane tylko osoby z kompletem aktualnych badań TSH, T3 i T4,

  4. w przypadku zgłoszenia się do programu większej liczby osób, zostaną one wpisane na tzw. listę rezerwową,

  5. uczestnik może zrezygnować z udziału w programie na każdym jego etapie,

  6. w przypadku rezygnacji z udziału w programie zaproszenie otrzyma kolejna osoba z listy rezerwowej,

  7. po przeprowadzeniu kwalifikacji do programu każdy uczestnik zostanie zarejestrowany na konkretny dzień i godzinę w celu wykonania świadczenia,

  8. wykonanie każdemu uczestnikowi programu badania USG tarczycy z opisem ze specjalistyczną konsultacją endokrynologiczną wraz z oceną badania USG i oceną wyników TSH, T3 i T4,

  9. uczestnicy programu, u których rozpoznano nieprawidłowości w wynikach (TSH, T3 T4) bądź w badaniu USG tarczycy, zostaną skierowani na dalszą diagnostykę lub leczenie do świadczeniodawców posiadających z Narodowym Funduszem Zdrowia umowy o udzielanie odpowiednich rodzajów świadczeń,

  10. sporządzenie dokumentacji medycznej z przeprowadzonych badań - zgodnie z obowiązującymi przepisami w tym zakresie i standardami stosowanymi przez Narodowy Fundusz Zdrowia,

  11. działania edukacyjno – informacyjne zachęcające do zachowań prozdrowotnych prowadzone powinny być w taki sposób, aby objęta nimi była jak największa liczba osób, nie tylko uczestników programu,

  12. działania edukacyjno - informacyjne prowadzone w trakcie programu powinny zachęcać do zdrowego stylu życia, prawidłowego odżywiania, eliminacji czynników ryzyka mogących mieć wpływ na prawidłowe funkcjonowanie tarczycy. Działania te powinny również zachęcać do przeprowadzania badań profilaktycznych w zakresie programu,

  13. po zakończeniu programu każdy z uczestników wypełni ankietę ewaluacyjną – satysfakcji.


6. Okres realizacji zamówienia:

  1. Rozpoczęcie od dnia podpisania umowy,

  2. zakończenie do …… listopada 2018 roku.


7. Wykluczenia z udziału w konkursie.

Zamawiający wykluczy z konkursu oferenta jeśli stwierdzi, że dostarczone przez niego


informacje, nie są prawdziwe.
8. Zamawiający zastrzega:

  1. prawo wezwania oferenta w celu uzupełnienia oferty lub złożenia wyjaśnień,

  2. możliwość zamknięcia konkursu bez wyboru oferty.


9. Kwota przyznana na realizację programu zdrowotnego może być niższa od wskazanej

w ogłoszeniu.




10. Kwalifikacje zawodowe osób, które realizować będą program zdrowotny:

  1. lekarz/e ze specjalizacją z endokrynologii mający odpowiednie kwalifikacje potwierdzone certyfikatami ukończenia zaawansowanych szkoleń w zakresie wykonywania badań ultrasonograficznych, mający doświadczenie w interpretacji wyników badań, lub

  2. lekarz/e ze specjalizacją z endokrynologii i co najmniej 1 lekarz/radiolog mający odpowiednie kwalifikacje potwierdzone certyfikatami ukończenia zaawansowanych szkoleń w zakresie wykonywania badań ultrasonograficznych, mający doświadczenie w interpretacji wyników badań,

  3. personel do obsługi organizacyjnej programu – osoby odpowiedzialne za edukacje zdrowotną, kampanię promocyjną, rejestrację pacjentów, prowadzenie bazy danych.

Świadczeniodawca (oferent) dołącza do oferty potwierdzone za zgodność z oryginałem kserokopie dokumentów potwierdzających kwalifikacje zawodowe i uprawnienia osób, które będą udzielały świadczeń zdrowotnych.

11. Warunki lokalowe, wyposażenie w aparaturę i sprzęt:

  1. dysponowanie odpowiednim sprzętem do badań ultrasonograficznych (potwierdzone stosownym dokumentem, w tym nazwa aparatu, rok produkcji, możliwa ilość wykonania badań w okresie obejmującym realizację programu, informacja o stanie technicznym),

  2. dysponowanie lokalem (na cały okres realizacji zadania), w którym prowadzony będzie program, spełniającym wymagania określone w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dn. 26.06.2012r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. z 2012r., poz. 739), składającym się z pracowni USG, co najmniej jednego gabinetu lekarskiego i rejestracji pacjentów, potwierdzone tytułem prawnym do lokalu oraz stosownym oświadczeniem, lub

  3. w przypadku, gdy badanie będzie wykonywanie przez inny podmiot - dokument potwierdzający zawarcie umowy o wykonanie określonego zadania z pracownią endoskopową wyposażoną w wyżej określony sprzęt.


12. Zasady sprawozdawczości i rozliczania świadczeń udzielonych w Programie:

  1. Szczegółowy opis sposobu i terminów rozliczania świadczeń określone zostaną w umowie na realizację programu,

  2. Realizator Programu zobowiązany jest po zakończeniu zadania przedstawić sprawozdanie końcowe wraz z dokumentami potwierdzającymi wykonanie określonych zadań oraz poniesionych kosztów w trakcie realizacji programu, np. kopie faktur bądź rachunków, oświadczenia lekarzy, techników, pielęgniarek potwierdzające fakt udziału w programie z informacją o liczbie przebadanych osób i liczbie wykonanych świadczeń w ramach programu,

  3. Sprawozdanie końcowe w formie opisowej powinno zawierać szczegółowe informacje na temat liczby osób zgłaszających się do programu, liczby osób biorących udział w programie, liczby wykrytych nieprawidłowości, rodzaje nieprawidłowości, liczby osób z podejrzeniem nowotworu itp. Sprawozdanie powinno zawierać również informacje dotyczące sposobu przeprowadzania kampanii zachęcającej do udziału w programie, informacje na temat poniesionych kosztów rzeczowych i osobowych. Ważnym elementem sprawozdania końcowego jest dokonanie przez Realizatora oceny i efektywności programu,

  4. Odrębną częścią sprawozdania powinna być szczegółowa informacja na temat przeprowadzonych działań edukacyjno – informacyjnych związanych z tematyką programu z podaniem liczby uczestników biorących w niej udział, formy i kosztów,

  5. Sprawozdanie cząstkowe powinno zawierać zwięzłe informacje z pierwszego okresu realizacji programu, dotyczące wykonanych działań w ramach programu, w tym liczbie wykonanych badań,

  6. Rozliczeniu podlega iloczyn faktycznie wykonanych świadczeń i ceny jednostkowej świadczenia,

  7. Realizator programu zobowiązany jest do założenia i prowadzenia Dziennika rejestracji uczestników programu zawierającego imię, nazwisko, PESEL, adres i numer telefonu. Zamawiający może na każdym etapie realizacji umowy jak i w późniejszym terminie żądać przedstawienia w/w dokumentu,

  8. Przystępując do programu, każdy uczestnik wypełnia ankietę kwalifikacyjną do udziału w programie (wg wzoru stanowiącego załącznik nr 8 ). Zamawiający może na każdym etapie realizacji umowy, jak i w późniejszym terminie żądać przedstawienia w/w dokumentu,

  9. Uczestnik ma możliwość rezygnacji na każdym etapie programu,

  10. Po zakończeniu udziału w programie uczestnik wypełnia ankietę ewaluacyjną (satysfakcji) przygotowaną (wg wzoru stanowiącego załącznik nr 9). Zamawiający może na każdym etapie realizacji , jak i w późniejszym terminie żądać przedstawienia w/w dokumentu,

  11. Ankieta ewaluacyjna (satysfakcji) jest podstawą do dokonania przez Realizatora oceny satysfakcji z udziału w programie,

  12. Uczestnictwo w programie jest całkowicie bezpłatne – całość kosztów określonych stosowną umową zawartą w drodze postępowania konkursowego z Realizatorem, ponosi powiat dzierżoniowski. Realizatorowi umowy nie wolno pobierać od Uczestników programu jakichkolwiek opłat z tytułu oferowanych badań objętych niniejszym programem, nawet jeśli oferuje je w podniesionym standardzie lub o zwiększonym zakresie. Złamanie przez Realizatora tej zasady stanowi podstawę do zerwania umowy na realizację niniejszego programu,

  13. Dokumentacja z realizacji programu powinna być przechowywana przez realizatorów programu w terminie i na warunkach zgodnie z obowiązującymi przepisami w tym zakresie.


13. Dopuszczalna liczba ofert składanych przez jednego oferenta.

Każdy oferent może złożyć w niniejszym konkursie tylko jedną kompletną ofertę własną.


14. Koszt sporządzenia oferty.

Wszelkie koszty związane ze sporządzeniem i przedłożeniem oferty ponosi oferent, niezależnie od wyniku konkursu.


15. Kryteria oceny ofert.

Ocena ofert będzie dokonana według następujących kryteriów:



  1. jakość oferowanych świadczeń,

  2. atrakcyjność oferowanych działań,

  3. cena jednostkowa świadczenia,

  4. możliwości organizacyjne oferenta.



CZĘŚĆ II. SPORZĄDZANIE OFERT
1. Dokumenty składające się na ofertę.

Oferta powinna zawierać następujące dokumenty:



  1. identyfikacyjne oferenta - nazwa, adres, telefon oraz numer wpisu do rejestru zakładów opieki zdrowotnej (załącznik Nr 1),

  2. ofertę konkursową (załącznik Nr 2),

  3. formularz cenowy (załącznik Nr 3),

  4. wykaz osób uprawnionych do podpisania oferty, umowy i podejmowania zobowiązań w imieniu oferenta (załącznik Nr 4),

  5. wykaz wyspecjalizowanego personelu (załącznik Nr 5),

  6. zaparafowany wzór umowy (załącznik Nr 6),

  7. opis programu (załącznik Nr 7), w tym:

                1. dokładnie opisany cel realizacji programu,

                2. opis zadań, które będą realizowane w ramach programu,

                3. w jaki sposób i jak często będą przeprowadzone kampanie zachęcające mieszkańców powiatu dzierżoniowskiego do wzięcia udziału w programie,

                4. opis sposobu kwalifikacji uczestników do programu,

                5. opis wykonywania świadczeń pod względem organizacyjnym,

                6. opis czasu pracy w tygodniu wyznaczonym przez podmiot na realizację programu,

                7. określenie warunków lokalowych, wskazanie adresów lokalu ( lokali ) na terenie miasta gdzie wykonywane będą badania,

                8. dane na temat wyposażenia w specjalistyczną aparaturę i sprzęt medyczny

ze szczególnym uwzględnieniem aparatury i sprzętu do realizacji programu

zdrowotnego objętego ofertą wraz z oświadczeniem, że aparatura i sprzęt do realizacji programu zdrowotnego objętego ofertą spełniają wymogi określone w szczegółowych warunkach konkursu (potwierdzone stosownymi dokumentami),



                1. przewidywaną liczbę osób objętych programem,

                2. określenie efektywności programu (określenie sposobu sprawdzenia stopnia osiągnięcia celu),

                3. koszty programu – osobowe i rzeczowe,

                4. informację o innych instytucjach niż Powiat Dzierżoniowski finansujących program,

                5. informację o własnym wkładzie finansowym lub rzeczowym związanym z przygotowaniem programu,

8. zaparafowany wzór ankiety kwalifikacyjnej do udziału w programie ( załącznik Nr 8),

9. zaparafowany wzór ankiety ewaluacyjnej po programie ( załącznik Nr 9).


2. Ponadto do oferty należy dołączyć:

1) dokumenty rejestrowe:



  1. Oferent będący publicznym zakładem opieki zdrowotnej przedłoży wypis z Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej oraz wypis z Krajowego Rejestru Sądowego wystawiony przez właściwy organ po ostatniej zmianie, jednak nie wcześniej niż 30 dni przed terminem składania ofert, w oryginale lub w kopii poświadczonej co do zgodności z oryginałem przez oferenta,

  2. Oferent będący niepublicznym zakładem opieki zdrowotnej przedłoży wypis z Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej oraz wypis z Krajowego Rejestru Sądowego lub Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej wystawiony przez właściwy organ po ostatniej zmianie, jednak nie wcześniej niż 30 dni przed terminem składania ofert, w oryginale lub w kopii poświadczonej co do zgodności z oryginałem przez oferenta,

2) statut oferenta,

3) oświadczenie wraz z dokumentami potwierdzającymi dysponowanie specjalistyczną kadrą,

4) dokumenty potwierdzające dysponowanie odpowiednim sprzętem do badań USG wraz z informacją o stanie technicznym sprzętu,

5) dokumenty potwierdzające tytuł prawny do lokalu (na cały okres realizacji zadania), w którym prowadzony będzie program zdrowotny, który spełnia wymagania określone w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dn. 26.06.2012r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. z 2012r., poz. 739), składającym się z pracowni endoskopowej, co najmniej jednego gabinetu lekarskiego i rejestracji pacjentów, potwierdzone tytułem prawnym do lokalu oraz stosowne oświadczenie oferenta dotyczące spełnienia w/w wymagań,

6) w przypadku, gdy badanie będzie wykonywanie przez inny podmiot - dokument potwierdzający zawarcie umowy z pracownią endoskopową wyposażoną w wyżej określony sprzęt,

7) dokument potwierdzający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 22.12.2011 r., w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą – Dz. U. Nr 293, poz.1729), ważny na cały okres realizacji zadania,

8) ponadto program może zawierać rekomendacje i opinie o rzetelnym i terminowym wykonywaniu zadań w latach poprzednich.

3. Oferta musi obejmować całość zamówienia – zamawiający nie dopuszcza składania

ofert częściowych.


    1. CZEŚĆ III. SKŁADANIE OFERT


1. Sposób przygotowania ofert

  1. oferenci przedstawią oferty zgodnie z wymaganiami dokumentów konkursowych. Inne warianty nie będą brane pod uwagę,

  2. oferta będzie napisana na maszynie lub komputerze oraz będzie podpisana przez
    upełnomocnionych przedstawicieli oferenta. Wszystkie stronice oferty, a także dokonane poprawki lub korekty błędów, będą parafowane przez osoby podpisujące ofertę,

  3. kopie dokumentów dołączonych do oferty powinny być poświadczone za zgodność z oryginałem (na każdej stronie),

  4. oferta ma być sporządzona w języku polskim,

  5. oferty należy składać w nieprzejrzystych i zamkniętych kopertach z dopiskiem:

Profilaktyka chorób tarczycy – badania przesiewowe”,

  1. Oferty powinny być złożone zgodnie z chronologią zawartą w Części II Szczegółowych Warunków Konkursu,

  2. Dokumentacja musi być trwale spięta (np. zbindowana),

  3. Oferty, które nie będą spełniały w/w wymogów i nie będą przygotowane wyłącznie na załączonych drukach nie będą przez Komisję konkursową rozpatrywane.



2. Termin składania ofert.

a) oferty należy składać na adres:

Starostwo Powiatowe w Dzierżoniowie, Rynek 27, 58-200 Dzierżoniów, do dnia ………..2018 roku do godziny 1000,

b) oferty złożone po terminie zostaną zwrócone bez otwierania.



3. Informacje dodatkowe można uzyskać w:

Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie i Ochrony Zdrowia w Dzierżoniowie, ul. Piastowska 1, tel. 74 833-98-95.


CZEŚĆ IV. OTWARCIE l OCENA OFERT.

1. Otwarcie i ocena ofert:

1) Otwarcie ofert nastąpi w dniu ………….2018 r. o godzinie 1040 w Sali Narad Starostwa Powiatowego w Dzierżoniowie, Rynek 27,

Rozstrzygnięcie konkursu nastąpi po akceptacji protokołu z posiedzenia Komisji Konkursowej przez Zarząd Powiatu Dzierżoniowskiego,

2) Komisja Konkursowa przyjmując do rozstrzygnięcia konkursu ofert, dokonuje kolejno


następujących czynności:

  1. stwierdza prawidłowość ogłoszenia konkursu oraz liczbę otrzymanych ofert,

  2. otwiera koperty z ofertami,

  3. ustala, które z ofert spełniają warunki określone w Części II pkt. 1,

  4. odrzuca oferty nie odpowiadające określonym warunkom,

  5. ogłasza oferentom, które z ofert spełniają warunki określone w Części II pkt. 1,

a które zostały odrzucone,

  1. przyjmuje do protokołu wyjaśnienia i oświadczenia zgłoszone przez oferentów,

  2. wybiera najkorzystniejszą ofertę (lub oferty) albo nie przyjmuje żadnej z ofert,

  3. dopuszczalne jest wybranie kilku oferentów realizujących program.

3) Komisja konkursowa w czasie przeprowadzania konkursu przyjmuje i rozstrzyga skargi oferentów,

4) Komisja konkursowa działa na posiedzeniach zamkniętych bez udziału oferentów, z wyjątkiem czynności określonych w pkt. 2 lit. a, b i e.


2. Ocena ofert:

  1. Wszystkie ważne oferty zostaną dokładnie przeanalizowane pod względem kwalifikacji, wiarygodności oferentów i poziomu cen ofertowych. Informacje dotyczące badania i porównywania ofert nie zostaną ujawnione osobom nie związanym urzędowo z postępowaniem konkursowym,

  2. Zamawiający może zażądać w toku dokonywanej oceny udzielenia przez oferentów
    dodatkowych wyjaśnień w odniesieniu do złożonych przez nich ofert. Odmowa udzielania wyjaśnień może spowodować dyskwalifikację oferenta. Wszelkie żądane przez Komisję Konkursową wyjaśnienia powinny być udzielone na piśmie,

  3. Zamawiający poprawia oczywiste omyłki w tekście oferty, zawiadamiając o tym oferenta.



      1. CZEŚĆ V. UNIEWAŻNIENIE KONKURSU


1. Możliwość unieważnienia konkursu.

W przypadku gdy:



  1. cena najkorzystniejszej oferty przewyższy kwotę, którą Zamawiający przeznaczył na finansowanie zamówienia,

  2. wystąpiła istotna zmiana okoliczności powodująca, że prowadzenie postępowania lub realizacja zamówienia nie leży w interesie publicznym, czego nie można było wcześniej przewidzieć,

konkurs zostanie unieważniony, o czym zostaną powiadomieni oferenci wraz z krótkim uzasadnieniem przyczyn unieważnienia.
      1. CZEŚĆ VI. ZAWARCIE UMOWY


1. Oferent (lub Oferenci), którego oferta została w niniejszym konkursie wybrana przez Zamawiającego jako najkorzystniejsza, zobowiązany jest do zawarcia umowy w terminie do 10 dni roboczych od daty otrzymania zawiadomienia o wyborze oferty.
2. Komisja Konkursowa niezwłocznie po zaakceptowaniu przez Zarząd Powiatu protokołu z posiedzenia Komisji Konkursowej, zawiadamia pisemnie wszystkich oferentów o zakończeniu konkursu i jego wyniku.
      1. CZEŚĆ VII. WARUNKI UZUPEŁNIAJĄCE


1. W toku postępowania konkursowego, jednakże przed rozstrzygnięciem konkursu, oferent może złożyć do Komisji Konkursowej umotywowaną skargę.

1) do czasu rozpatrzenia skargi postępowanie zostaje zawieszone,

2) Komisja Konkursowa rozpatruje skargę w ciągu 5 dni roboczych od daty jej złożenia,

3) o wniesieniu i rozstrzygnięciu skargi Komisja Konkursowa w formie pisemnej niezwłocznie informuje pozostałych oferentów i Zamawiającego.


2. Oferent może złożyć do Zamawiającego umotywowany protest dotyczący rozstrzygnięcia konkursu w ciągu 3 dni roboczych od daty otrzymania stosownego zawiadomienia.

  1. wniesienie protestu jest dopuszczalne tylko przed zawarciem umowy,

  2. po wniesieniu protestu Zamawiający, aż do jego rozstrzygnięcia nie może zawrzeć umowy,

  3. wniesieniu i rozstrzygnięciu protestu Zamawiający, w formie pisemnej niezwłocznie zawiadamia pozostałych oferentów,

  4. w przypadku uwzględnienia protestu Zamawiający powtarza konkurs ofert.


3. W razie, gdy do postępowania konkursowego zgłoszona zostaje tylko jedna oferta, udzielający zamówienia może przyjąć tę ofertę, jeżeli komisja konkursowa stwierdzi, że spełnia ona wymagania określone warunkami konkursu.
4. W przypadku określonym w Części V udzielający zamówienia dokonuje niezwłocznie ponownego ogłoszenia konkursu.
5. Wszystkie informacje zawarte w załącznikach do oferty przetargowej będą traktowane jako poufne i nie będą udostępniane osobom trzecim.

załącznik nr 1
DANE O OFERENCIE

Nazwa ........................................................................................................................................


Adres ........................................................................................................................................
Nr telefonu/fax …………………………………………………………………………………
Osoba do kontaktu w sprawie programu ………………………………………………………

(imię i nazwisko i nr telefonu)


Nr wpisu do rejestru zakładów opieki zdrowotnej oraz wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego lub do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej potwierdzone wypisami z tych rejestrów i ewidencji

…………………………………………………………………………………..


Nr REGON…………………………………………………………………….


................................................................

(podpis)

załącznik nr 2






                1. OFERTA KONKURSOWA

Nawiązując do ogłoszonego konkursu ofert na zamówienie, pn.:


Profilaktyka chorób tarczycy – badania przesiewowe


Oferujemy wykonanie zamówienia za wynagrodzeniem jednostkowym:

........................................ zł. (słownie:......................................................................................),

tj. łącznie za ............................................. ilość usług ..................... (słownie:...........................

..............................................................................................).
zgodnie z wypełnionym formularzem cenowym (kalkulacją ceny).


  1. Informujemy, że zapoznaliśmy się ze "Szczegółowymi Warunkami Konkursu", oraz zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania niniejszej oferty.

  2. Informujemy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą do czasu podpisania przez Zamawiającego umowy z wybranym oferentem.

  3. Zobowiązujemy się, w przypadku przyznania nam zamówienia, do zawarcia umowy w ciągu 10 dni roboczych od daty otrzymania zawiadomienia o wyborze naszej oferty.

  4. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z treścią wszystkich dokumentów dotyczących konkursu.
    Do powyższych nie wnosimy żadnych zastrzeżeń.

Podpisano:

....................................................................

(upełnomocniony przedstawiciel)

.................................................................... (data


załącznik nr 3

          1. FORMULARZ CENOWY

Nazwa ........................................................................................................................................

Adres ........................................................................................................................................

Numer telefonu / fax ..................................................................................................................





              1. KALKULACJA CENY




Lp.



Składniki



Wartość

1.

            1. Cena jednostkowa za usługę :




2.

Ilość badań :




3.

Wartość zamówienia za świadczenia zdrowotne:




4.


Działania edukacyjno – informacyjne:

(nie mniej niż 5% całkowitej wartości zamówienia)





5.

Całkowita wartość zamówienia :

(suma wiersza 3+4)





Proponowana wartość zamówienia obejmuje koszty ponoszone przez wykonawcę z środków przyznanych na realizację programu przez Powiat Dzierżoniowski.


................................................................

(podpis)


załącznik nr 4
OSOBY UPRAWNIONE DO PODPISANIA OFERTY, UMOWY I PODEJMOWANIA ZOBOWIĄZAŃ W IMIENIU OFERENTA

Nazwa ........................................................................................................................................

Adres ........................................................................................................................................

Numer telefonu / fax ..................................................................................................................





Lp.



Imię i nazwisko



Funkcja

1.







2.







3.







4.






................................................................

(podpis)

załącznik nr 5



Lista osób realizujących program zdrowotny objęty ofertą wraz z oświadczeniem, że osoby te spełniają wymogi kwalifikacyjne określone w szczegółowych warunkach konkursu (potwierdzone dokumentami)

Nazwa realizatora.......................................................................................................................

Adres .........................................................................................................................................

Numer telefonu / fax ..................................................................................................................




Imię i nazwisko

Wykształcenie

Opis doświadczeń i kwalifikacji zawodowych

Uprawnienia
















































































































































................................................................

(podpis)

załącznik nr 6
UMOWA Nr …../2018/ZD
na wykonanie programu „Profilaktyka chorób tarczycy – badania przesiewowe

zawarta w dniu ……………….. 2018 r. pomiędzy:



Powiatem Dzierżoniowskim reprezentowanym przez:

1. Wicestarostę Dzierżoniowskiego - Marka Pioruna

2. Członka Zarządu Powiatu - Krzysztofa Nawrota

przy kontrasygnacie Skarbnika Powiatu - Iwony Swendrak - Zając

zwanym dalej „Zamawiającym”
a

………………………………………………………………………………………………….. reprezentowanym przez:



  1. ……………………………………..

zwanym dalej "Wykonawcą", o następującej treści:
§ 1

Przedmiotem niniejszej umowy jest realizacja programu promocji zdrowia pn:


Profilaktyka chorób tarczycy – badania przesiewowe”
1. Wykonawca zobowiązuje się do wykonania świadczeń zdrowotnych dla mieszkańców powiatu dzierżoniowskiego bez ograniczeń wiekowych w zakresie badań przesiewowych – USG tarczycy w celu wczesnego wykrycia chorób tarczycy.

2. Wykonawca zobowiązuje się zakwalifikować do programu osoby spełniające łącznie wszystkie trzy poniższe warunki:



  1. osoby z aktualnym kompletem badań - TSH, T3 i T4,

  2. osoby aktualnie nie leczące się w poradni endokrynologicznej,

  3. osoby, które nie uczestniczyły w takim programie w ciągu ostatnich trzech lat (ze środków powiatu dzierżoniowskiego).

3. Wykonawca w ramach programu przeprowadzi: badanie ankietowe, USG tarczycy z opisem wraz z konsultacją endokrynologiczną.

4. Uczestnicy z wykrytymi nieprawidłowościami w zależności od wskazań medycznych, otrzymają odpowiednie zalecenia lub zostaną skierowani na dalszą diagnostykę lub leczenie do świadczeniodawców posiadających z Narodowym Funduszem Zdrowia umowy o udzielanie odpowiednich rodzajów świadczeń.

5. Wykonawca zobowiązuje się do przeprowadzenia działań edukacyjno – informacyjnych na temat chorób tarczycy i profilaktyki z tym związanej w taki sposób, aby oprócz uczestników skorzystało z niej jak największa liczba osób – nie tylko uczestników programu.
§ 2



  1. Zakres zadań wchodzących w skład usługi:

  1. zorganizowanie i przeprowadzenie kampanii informującej o programie,

  2. zarejestrowanie osób chętnych do udziału w programie,

  3. wyłonienie uczestników programu poprzez wypełnienie ankiety kwalifikacyjnej,

  4. wykonanie badania USG tarczycy z opisem wraz z konsultacją endokrynologiczną wszystkim uczestnikom,

  5. w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości skierowanie pacjenta na dalszą diagnostykę i/lub leczenie,

  6. sporządzenie dokumentacji medycznej z przeprowadzonych badań - zgodnie z obowiązującymi przepisami w tym zakresie i standardami stosowanymi przez Narodowy Fundusz Zdrowia,

  7. decyzja dotycząca dalszego postępowania z pacjentem w zależności od wyniku badania potwierdzona pisemnie,

  8. prowadzenie rejestru świadczeń wykonywanych w ramach programu w formie papierowej i elektronicznej.

  9. prowadzenie działań edukacyjno – informacyjnych.



§ 3

1. Realizator programu zobowiązany jest do założenia i prowadzenia Dziennika rejestracji uczestników programu zawierającego imię, nazwisko, PESEL, adres i numer telefonu. Zamawiający może na każdym etapie realizacji umowy, jak i w późniejszym terminie żądać przedstawienia w/w dokumentu,

2. Przystępując do programu, każdy uczestnik wypełnia ankietę kwalifikacyjną do udziału w programie wg wzoru stanowiącego załącznik nr 8. Zamawiający może na każdym etapie realizacji umowy, jak i w późniejszym terminie żądać przedstawienia w/w dokumentu,

3. Po zakończeniu udziału w Programie uczestnik wypełnia ankietę ewaluacyjną przygotowaną wg wzoru stanowiącego załącznik nr 9. Zamawiający może na każdym etapie realizacji umowy, jak i w późniejszym terminie żądać przedstawienia w/w dokumentu,

4. Uczestnictwo w programie jest całkowicie bezpłatne – całość kosztów określonych niniejszą umową zawartą w drodze postępowania konkursowego z Wykonawcą, ponosi powiat dzierżoniowski. Wykonawcy umowy nie wolno pobierać od uczestników Programu jakichkolwiek opłat z tytułu oferowanych badań objętych programem, nawet jeśli oferuje je w podniesionym standardzie lub o zwiększonym zakresie. Złamanie przez Wykonawcę tej zasady stanowi podstawę do rozwiązania umowy na realizację niniejszego Programu ze skutkiem natychmiastowym.

§ 4



  1. Zadania będące przedmiotem umowy wykonywane będą w siedzibie Wykonawcy lub w przypadku zlecenia wykonania niektórych badań innemu podmiotowi w siedzibie tego podmiotu,

  2. Wykonawca oświadcza, że dysponuje specjalistycznym sprzętem do przeprowadzania badania ultrasonograficznego,

  3. Wykonawca oświadcza, że dysponuje specjalistyczną kadrą:

  1. lekarz/e ze specjalizacją z endokrynologii mający kwalifikacje potwierdzone odpowiednimi certyfikatami ukończenia zaawansowanych szkoleń w zakresie diagnostyki ultrasonograficznej, mający doświadczenie w interpretacji wyników badań, lub

  2. lekarz/e ze specjalizacją z endokrynologii i co najmniej 1 lekarz/radiolog mający kwalifikacje potwierdzone odpowiednimi certyfikatami ukończenia zaawansowanych szkoleń w zakresie diagnostyki ultrasonograficznej, mający doświadczenie w interpretacji wyników badań,

  3. personel do obsługi organizacyjnej programu – osoby odpowiedzialne za edukacje zdrowotną, kampanię promocyjną, rejestrację pacjentów, prowadzenie bazy danych – potwierdzone stosownymi dokumentami.

  1. W przypadku, gdy badania będą realizowane przez inny podmiot, wykonawca przedstawi stosowny dokument potwierdzający zawarcie umowy z pracownią endoskopową wyposażoną w odpowiedni sprzęt określony w Szczegółowych Warunkach Konkursu.



§ 5


  1. Umowa zostaje zawarta na okres od ………………. 2018 roku do ……. listopada 2018 roku.

  2. Umowa może zostać rozwiązana ze skutkiem natychmiastowym:

a) gdy Wykonawca narusza istotne postanowienia niniejszej umowy,

b) w przypadku nieprawidłowego wywiązywania się z wykonywanych zadań, a w

szczególności: zawężenia ich zakresu lub złej ich jakości.


  1. Podstawę rozwiązania niniejszej umowy, z przyczyn wyżej określonych, stanowić będzie
    negatywny wynik przeprowadzonej przez Zamawiającego kontroli prawidłowości
    wykonania umowy.


§ 6

    1. Wykonawca zobowiązany jest do umieszczenia logo powiatu dzierżoniowskiego oraz informacji o finansowaniu programu ze środków publicznych pochodzących z budżetu powiatu dzierżoniowskiego na materiałach dotyczących programu, tj. plakatach, ulotkach, broszurach, itp.




§ 7


  1. Koszt realizacji przedmiotu umowy nie może w okresie rozliczeniowym, o którym mowa
    w § 5 ust.1 przekroczyć kwoty brutto 35 000,00 zł (słownie: trzydzieści pięć tysięcy złotych),

  2. Na koszt realizacji składa się ilość faktycznie wykonanych usług, pomnożona przez cenę jednostkową w kwocie …..…... (słownie: ……………….. złotych) ustaloną za wykonanie zakresu zadań wchodzących w skład usług przewidzianych podczas realizacji programu, wymienionych w § 2.

  3. Koszt poniesiony na działania edukacyjno – informacyjne w okresie rozliczeniowym, o którym mowa w § 5 ust.1 nie może przekroczyć kwoty brutto …..……zł (słownie: ……………….., złotych).

  4. Obsługę merytoryczną w zakresie realizacji umowy ze strony Powiatu Dzierżoniowskiego prowadzić będzie Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie i Ochrony Zdrowia w Dzierżoniowie.

  5. Płatność za wykonanie przedmiotu umowy zostanie przekazana przelewem na rachunek bankowy Wykonawcy ……………………………………………………………………..,

z rachunku bankowego w/w jednostki.

  1. Należność za wykonaną usługę będzie przekazywana na konto Wykonawcy w dwóch ratach:

1 rata25.000,00 zł (słownie: dwadzieścia pięć tysięcy złotych) w terminie 14 dni od dnia podpisania umowy,

2 rata10.000,00 zł (słownie: dziesięć tysięcy złotych) w terminie 14 dni po przedstawieniu całościowego sprawozdania z realizacji programu wraz z prawidłowo wystawioną fakturą za wykonanie programu wystawioną na:

Nabywca:

Powiat Dzierżoniowski

ul. Rynek 27

58-200 Dzierżoniów



Odbiorca/Płatnik:

Powiatowe Centrum Pomocy

Rodzinie i Ochronie Zdrowia

w Dzierżoniowie

ul. Piastowska 1

58-200 Dzierżoniów



§ 8

1. Wykonawca zobowiązany jest do rozliczenia środków przekazanych przez Powiat na realizację programu.

2. Wykonawca przedstawi Powiatowi – Powiatowemu Centrum Pomocy Rodzinie i Ochrony Zdrowia w Dzierżoniowie pisemne sprawozdanie cząstkowe z realizacji programu, zawierające zwięzłą informację na temat dotychczas zrealizowanych zadań określonych w niniejszej umowie, za okres od rozpoczęcia realizacji programu do …..07.2018 r. – w terminie do …...08.2018 r.

3. Wykonawca przedstawi Powiatowi - Powiatowemu Centrum Pomocy Rodzinie i Ochrony Zdrowia w Dzierżoniowie pisemne końcowe sprawozdanie z całościowej realizacji programu i wykorzystania środków finansowych w okresie 14 dni po zakończeniu programu, nie później jednak niż do .… grudnia 2018 r. również w formie elektronicznej e-mail: pcprbielawa@wp.pl



§ 9

1. Sprawozdanie końcowe całościowe powinno w szczególności zawierać :



  1. szczegółowy opis wszystkich zrealizowanych działań w ramach programu. Opis działań powinien być zgodny z założeniami przedstawionymi w złożonej Ofercie konkursowej i w takiej samek kolejności chronologicznej,

  2. rodzaj, sposób i liczbę przeprowadzonych kampanii informujących mieszkańców powiatu dzierżoniowskiego o programie – potwierdzone stosownymi dokumentami obiektywnymi, iż zostały one przeprowadzone,

  3. liczbę osób zgłaszających chęć udziału w programie,

  4. liczbę osób zakwalifikowanych do programu,

  5. liczbę osób, które nie zostały zakwalifikowane do programu ( z uzasadnieniem odmowy),

  6. listy uczestników programu zawierające imię, nazwisko, adres, pesel i numer telefonu wraz z podpisem uczestnika,

  7. liczbę i rodzaj wykonanych świadczeń/badań - np. faktura/oświadczenia lekarzy, techników, pielęgniarek),

  8. liczbę wykrytych nieprawidłowości i ich opis – np. oświadczenia lekarzy, techników, pielęgniarek,

  9. liczbę przypadków skierowanych do dalszej diagnostyki,

  10. wyszczególnienie kosztów osobowych i rzeczowych – potwierdzone stosownymi dokumentami,

  11. szczegółowy opis podjętych działań edukacjno – profilaktycznych z informacją o liczbie osób biorących w nich udział wraz z wyszczególnieniem kosztów,

  12. wnioski i samoocenę programu na podstawie danych zebranych w trakcie trwania programu oraz na podstawie przeprowadzonych ankiet kwalifikacyjnych i ewaluacyjnych.

2. W przypadku nie przedstawienia pisemnego sprawozdania końcowego, Wykonawca zobowiązany jest do zwrotu przekazanych przez Powiat środków w terminie 2 tygodni po upływie terminu przewidzianego na złożenie sprawozdania.



§ 10

Zamawiający, oprócz wypadków wymienionych w przepisach k.c. regulujących umowę


zlecenia, może odstąpić od umowy także w razie istotnej zmiany okoliczności powodującej,
że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć
w chwili zawarcia umowy.


§ 11



  1. W razie przerwania wykonania usługi z powodu okoliczności, za które odpowiada Zamawiający lub z przyczyn, za które Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności,
    wysokość wynagrodzenia zostanie ustalona na podstawie protokolarnie stwierdzonego
    stanu zaawansowania wykonanych świadczeń,

  2. W przypadku przerwania wykonania świadczeń w okolicznościach określonych
    w ust. 1 Zamawiający jest obowiązany zapłacić wykonawcy uzgodnione
    wynagrodzenie a Wykonawca jest obowiązany wydać Zamawiającemu dokumenty
    potwierdzające wykonanie świadczeń w chwili ich przerwania,

  3. W wyniku powstania szkody, spowodowanej przez Wykonawcę z tytułu realizacji
    przedmiotowej umowy, zamawiający zastrzega sobie możliwość naliczenia kary
    umownej w wysokości 20 % kosztu realizacji przedmiotowej umowy określonego
    w § 7 ust. 1.

  4. Zamawiający zastrzega sobie prawo dochodzenia odszkodowania uzupełniającego na zasadach ogólnych, jeżeli kara umowna nie pokryje wartości wyrządzonej szkody.



§ 12

Zmiana postanowień umowy może nastąpić wyłącznie za zgodą obu stron,


wyrażoną w formie pisemnego aneksu pod rygorem nieważności.

§ 13
W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową będą miały zastosowanie przepisy powszechnie obowiązujące. Spory wynikające z realizacji niniejszej umowy będą rozpatrywane przez sąd właściwy dla siedziby Zamawiającego.

§ 14

Umowę sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach po 1 dla każdej ze stron.

ZAMAWIAJĄCY: WYKONAWCA:
1. ....................................... 1. .......................................
2. ....................................... 2. .......................................

załącznik nr 7
OPIS PROGRAMU
Nazwa ........................................................................................................................................

Adres ........................................................................................................................................


Dokładnie opisany cel programu:

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...
Opis zadań, które będą realizowane w ramach programu:

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...
W jaki sposób będą przeprowadzone kampanie zachęcające mieszkańców powiatu dzierżoniowskiego do wzięcia udziału w programie.

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...
Opis naboru uczestników - jak będzie wyglądała kwalifikacja uczestników do programu.

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...
Wskazanie dni tygodnia i godzin, w których będą wykonywane badania

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………..

Określenie warunków lokalowych, wskazanie adresów lokalu (lokali) na terenie miasta,

gdzie wykonywane będą badania (potwierdzone dokumentami)
…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

Dane na temat wyposażenia w specjalistyczną aparaturę i sprzęt medyczny,

ze szczególnym uwzględnieniem aparatury i sprzętu do realizacji programu zdrowotnego

objętego ofertą wraz z oświadczeniem, że aparatura i sprzęt do realizacji programu zdrowotnego objętego ofertą spełniają wymogi określone w szczegółowych warunkach konkursu (potwierdzone dokumentami )

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...
Przewidywana liczba osób objętych programem:

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...
Określenie efektywności programu (określenie sposobu sprawdzenia stopnia osiągnięcia celu):

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...
Koszty programu – osobowe i rzeczowe:

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...
Szczegółowy opis planowanych działań edukacyjno – informacyjnych, jako jeden z istotnych elementów programu:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….
Informacja o innych instytucjach niż powiat dzierżoniowski finansujących program:

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...
Informacja o własnym wkładzie finansowym lub rzeczowym związanym z przygotowaniem programu:

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

................................................................

(podpis)

Pieczątka nagłówkowa Realizatora załącznik nr 8

Ankieta kwalifikacyjna do udziału w programie

Profilaktyka chorób tarczycy – badania przesiewowe” *

..............................................................................................................lat - .............................

Imię i nazwisko uczestnika Programu


....................................................................................................................................................

Adres zamieszkania/ pobytu (ulica, numer, kod pocztowy, miejscowość, telefon)

1.Czy posiada Pani/Pan aktualne wyniki badań hormonów TSH, T3 i T4 ? TAK NIE
2.Data wykonania badań hormonów TSH, T3 i T4 …………………………………………
3.Skierowanie wystawione zostało przez lekarza POZ ? TAK NIE
4.Czy leczy się Pani/Pan w poradni endokrynologicznej? TAK NIE
5.Czy w ciągu ostatnich 3 lat korzystał Pan/Pani ze świadczeń udzielanych

w takim programie (ze środków powiatu)? TAK NIE


Uczestnik może zrezygnować z uczestnictwa w Programie na każdym jego etapie.

*

Odnośnie przetwarzania danych osobowych:

  1. Wyrażam dobrowolną zgodę na przetwarzanie** moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 1997 r. Nr 133 poz. 883, ze zm.),

  2. do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji do udziału w Programie „Program profilaktyki chorób tarczycy – badania przesiewowe”, monitoringu ,  ewaluacji Programu, a także w zakresie niezbędnym do wywiązania się Organizatora Programu z obowiązków sprawozdawczych. Moja zgoda obejmuje również przetwarzanie danych, o których mowa w punkcie a) w przyszłości, pod warunkiem, że nie zostanie zmieniony cel przetwarzania.

  3. Oświadczam, że zostałem poinformowany/na o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych, ich poprawiania i przetwarzania.

**zgodnie z w/w ustawą przez przetwarzanie danych rozumie się jakiekolwiek operacje wykonywane na danych osobowych, takie jak zbieranie, utrwalanie, przechowywanie, opracowywanie, zmienianie, udostępnianie i usuwanie, a zwłaszcza te, które wykonuje się w systemach informatycznych.


Wyrażam zgodę na udział w Programie …………….…………………………………………

(data i podpis
załącznik nr 9

Pieczątka nagłówkowa Realizatora

Ankieta ewaluacyjna

Profilaktyka chorób tarczycy – badania przesiewowe” *


Bardzo proszę o wnikliwe przeczytanie treści poniższych pytań i udzielenie na nie rzetelnych odpowiedzi przez podkreślenie właściwej odpowiedzi.


  1. Wiek …………… Rok urodzenia …………………………….

2. Płeć: kobieta mężczyzna (właściwe podkreślić)

3. W jaki sposób dowiedział/a się Pan/Pani o programie? (właściwe podkreślić)

- od lekarza rodzinnego - ulotki, plakaty - Internet

- od znajomych - inne………………………………..



  1. Czy uczestniczyła Pani/Pan w warsztatach/pogadankach edukacyjno-informacyjnych związanych z profilaktyką chorób tarczycy ?

TAK NIE (podkreślić właściwe)


Dlaczego?..............................................................................................


  1. Czy część edukacyjno- informacyjna Programu pozwoliła Panu/Pani zgłębić wiedzę

na temat profilaktyki chorób tarczycy i zdrowego stylu życia?

TAK NIE CZĘŚCIOWO (podkreślić właściwe)

Dlaczego?..............................................................................................


  1. Czy deklaruje Pan/Pani chęć uczestniczenia w podobnych

bądź innych programach profilaktycznych? TAK NIE


  1. Czy poleciłby Pan/Pani udział w programie swoim znajomym? TAK NIE

  2. Czy ma Pan/Pani własne zastrzeżenia/uwagi do Programu? TAK NIE

jakie?..................................................................................................................

  1. Skala oceny Programu - (właściwe podkreślić)

-bardzo słaba -słaba -dostateczna -dobra -bardzo dobra

Dziękujemy za wypełnienie ankiety



Data …………….…………………………………………………





Pobieranie 196.5 Kb.

Share with your friends:




©operacji.org 2020
wyślij wiadomość

    Strona główna