Projekt współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego


OŚWIADCZENIE O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU



Strona4/5
Data24.02.2019
Rozmiar3 Mb.
1   2   3   4   5

OŚWIADCZENIE O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

ORAZ O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA


Ja (My), niżej podpisany (ni) ...............................................................................................................................................................

działając w imieniu i na rzecz :
...............................................................................................................................................................

(pełna nazwa wykonawcy)


...............................................................................................................................................................

(adres siedziby wykonawcy)


w odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym pn:
Dostawa i instalacja sprzętu medycznego dla SPWSZ w Szczecinie w ramach projektu p.n. „Centrum Zabiegowe z zapleczem łóżkowym w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Szczecinie”
Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 19, poz. 177 ze zm.) oświadczam w imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy, iż spełniam warunki udziału w postępowaniu oraz brak jest podstaw do wykluczenia nas z postępowania z powodu niespełnienia warunków, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy PZP.

 


  

....................................……..…… …..…………..………………………………………………..……………………………

(miejscowość, data) (pieczęć i podpis osoby/osób wskazanych w dokumencie, uprawnionej/

uprawnionych do występowania w obrocie prawnym, reprezentowania

wykonawcy i składania oświadczeń woli w jego imieniu)

Załącznik nr 4 do SIWZ

WYKAZ ZREALIZOWANYCH ZAMÓWIEŃ

do przetargu nieograniczonego znak: DZ/220/76/2012

(w zakresie niezbędnym do wykazania spełnienia warunku wiedzy i doświadczenia w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie)

Ja (My), niżej podpisany(-ni) ....................................................................................................................

działając w imieniu i na rzecz :

...............................................................................................................................................................

(pełna nazwa wykonawcy)


...............................................................................................................................................................

(adres siedziby wykonawcy)


w odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym pn:
Dostawa i instalacja sprzętu medycznego dla SPWSZ w Szczecinie w ramach projektu p.n. „Centrum Zabiegowe z zapleczem łóżkowym w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Szczecinie”


L.p.

Przedmiot zamówienia (opis)

Wartość dostawy

Okres realizacji

Zamawiający

(adres + nr telefonu i nazwisko osoby odbierającej zamówienie)



Rozpoczęcie

(m-c, rok)



Zakończenie

(m-c, rok)
































Do wyszczególnionych dostaw należy załączyć dokumenty potwierdzające, że dostawy te zostały wykonane należycie (referencje, rekomendacje, listy polecające, opinie, itp.)
W przypadku korzystania Wykonawcy z zasobów innych podmiotów (niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków), Wykonawca zobowiązany jest udowodnić zamawiającemu, iż będzie dysponował doświadczeniem innych podmiotów, niezbędnym do realizacji zamówienia. W tym celu zobowiązany będzie załączyć do oferty, do załącznika nr 4 do SIWZ, niżej wymienione oświadczenie tych podmiotów:

  1. pisemne zobowiązanie podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów (doświadczenia) na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia;

  2. pisemne zobowiązanie podmiotów trzecich w wykonaniu części udzielonego zamówienia (jako podwykonawca na rzecz generalnego wykonawcy)

....................................……..…… …..…………..………………………………………………..……………………………

(miejscowość, data) (pieczęć i podpis osoby/osób wskazanych w dokumencie, uprawnionej/

uprawnionych do występowania w obrocie prawnym, reprezentowania

wykonawcy i składania oświadczeń woli w jego imieniu)



POUCZENIE:

Art. 297 § 1 KODEKS KARNY: Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego (…) przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania (…) zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
PROJEKT UMOWY Załącznik nr 5 do SIWZ


Projekt współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego



w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego na lata 2007-2013


Tytuł projektu: „Centrum Zabiegowe z zapleczem łóżkowym w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Szczecinie”
Numer projektu: WND-RPZP.07.03.01-32-005/09 Numer umowy: UDA-RPZP.07.03.01-32-005/09-00






Share with your friends:
1   2   3   4   5




©operacji.org 2020
wyślij wiadomość

    Strona główna
warunków zamówienia
istotnych warunków
przedmiotu zamówienia
wyboru operacji
Specyfikacja istotnych
produktu leczniczego
oceny operacji
rozwoju lokalnego
strategii rozwoju
kierowanego przez
specyfikacja istotnych
Nazwa przedmiotu
Karta oceny
ramach działania
przez społeczno
obszary wiejskie
dofinansowanie projektu
lokalnego kierowanego
Europa inwestująca
Regulamin organizacyjny
przetargu nieograniczonego
kryteria wyboru
Kryteria wyboru
Lokalne kryteria
Zapytanie ofertowe
Informacja prasowa
nazwa produktu
Program nauczania
Instrukcja obsługi
zamówienia publicznego
Komunikat prasowy
programu operacyjnego
udzielenie zamówienia
realizacji operacji
opieki zdrowotnej
przyznanie pomocy
ramach strategii
Karta kwalifikacyjna
oceny zgodno
Specyfikacja techniczna
Instrukcja wypełniania
Wymagania edukacyjne
Regulamin konkursu
lokalnych kryteriów
strategia rozwoju
sprawozdania finansowego
ramach programu
ramach poddziałania
kryteriów wyboru
operacji przez
trybie przetargu