Powszechny zakład ubezpieczeń na życie s



Pobieranie 89.17 Kb.
Data25.10.2017
Rozmiar89.17 Kb.


DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA do grupowego ubezpieczenia pracowniczego typ P Plus

Zmiana deklaracji z powodu (proszę zakreślić odpowiednie pole)

zmiany zakresu ubezpieczenia

zmiany danych ubezpieczonego

zmiany uposażonych - unieważniam wszystkie poprzednie dyspozycje dotyczące uposażonych i jednocześnie wyznaczam jako uposażonych osoby wymienione w części IV.

Określenia, które zostały zdefiniowane w warunkach ubezpieczenia, używane są w tym dokumencie w takim samym znaczeniu.

I. DANE DOTYCZĄCE UBEZPIECZONEGO


osoba pozostająca w stosunku prawnym z ubezpieczającym (np. pracownik)

małżonek bądź dziecko nie pozostający w stosunku prawnym z ubezpieczającym

Pani Pan

Data urodzenia




Miejsce urodzenia




Nazwisko




Imię




Obywatelstwo

polskie inne …

PESEL




Kraj stałego zamieszkania




Adres do korespondencji:

Ulica




Nr domu




Nr lokalu




Miejscowość




Kraj

Polska inny (nazwa) …

Kod pocztowy




Poczta




Tel. kontaktowy




E-mail





II. ŁĄCZNA WYSOKOŚĆ SKŁADEK: 47,90 zł 52,90 zł 59,00 zł (właściwe zaznaczyć kolorem)
III. ASSISTANCE

Nie dotyczy grupowego ubezpieczenia PZU W RAZIE WYPADKU – należy wypełnić w przypadku przystępowania do grupowego ubezpieczenia

Wybieram zakres podstawowy (ubezpieczony) zakres rozszerzony (ubezpieczony i współubezpieczeni).

NALEŻY WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU PRZYSTĘPOWANIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA MEDYCZNY EKSERT DOMOWY BĄDŹ DO

GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ZAGRANICZNEJ KONSULTACJI MEDYCZNEJ

Wybieram zakres podstawowy (ubezpieczony) zakres rozszerzony (ubezpieczony i współubezpieczeni).


NALEŻY WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU PRZYSTĘPOWANIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ASYSTENT W CZASIE UTRATY ZDROWIA

Wybieram dodatkowe grupowe ubezpieczenie Asystent w czasie utraty zdrowia (dotyczy wyłącznie osób przystępujących do grupowego ubezpieczenia pracowniczego typ P Plus)



IV. PARTNER ŻYCIOWY (wskazuję jako partnera życiowego następującą osobę) (nie wpisywać męża lub żony tylko partnera życiowego)


Pani Pan




Nazwisko




Imię




Data urodzenia




Miejsce urodzenia




PESEL





Obywatelstwo: Polskie - tak Inne -
__________________________

Podpis partnera życiowego


V. UPOSAŻENI - w przypadku nie wskazania uposażonych, świadczenie przysługuje osobom zgodnie z ogólnymi warunkami ubezpieczenia


L.p

Nazwisko i imię/ Nazwa

Data i miejsce urodzenia / REGON

Adres do korespondencji wraz z kodem pocztowym

% świadczenia

1.










______ %

2.










____ %

3.










____ %

4.










____ %










Razem

100 %


VI. OŚWIADCZENIE UBEZPIECZONEGO PODSTAWOWEGO proszę wypełniać na deklaracji ubezpieczonego bliskiego, gdy przystępuje on do ubezpieczenia



Wyrażam zgodę na potrącanie przez ubezpieczającego z mojego wynagrodzenia składek na ubezpieczenie mojego ubezpieczonego:

małżonka dziecka

Nazwisko ubezpieczonego podstawowego




Imię ubezpieczonego podstawowego




PESEL ubezpieczonego podstawowego







Data zawarcia związku małżeńskiego pomiędzy pomiędzy ubezpieczonym podstawowym a jego współmałżonkiem







Data ukończenia przez dziecko płatnika 18 roku życia (wypełnić, gdy do ubezpieczenia przystępuje dziecko ubezpieczonego podstawowego)










Data

Podpis ubezpieczonego podstawowego (tylko na deklaracji ubezpieczonego bliskiego)

VII. ZGODA NA OBJĘCIE UBEZPIECZENIEM I OŚWIADCZENIE UBEZPIECZONEGO wypełnia przystępujący do ubezpieczenia
Oświadczam, że:

  1. Chcę zostać objęta/y ochroną ubezpieczeniową z sumą ubezpieczenia i na warunkach określonych w umowie, które zostały mi dostarczone przed przystąpieniem do ubezpieczenia.

  2. Zgadzam się* na założenie przez PZU Życie SA dedykowanego konta elektronicznego (trwały nośnik), na które mogę otrzymywać dokumenty ubezpieczenia, powiadomienia, wnioski i oświadczenia, oraz poprzez które mogę zawierać lub przystępować do innych umów ubezpieczenia. Zapoznałem/am się z Regulaminem świadczenia usług drogą elektroniczną i akceptuję jego treść. Zgadzam się na otrzymywanie powiadomień o zmianach zawartości konta za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej (w tym wiadomości sms lub e-mail). W przypadku braku zgody proszę zaznaczyć.

  3.  Zgadzam się na przesyłanie informacji (w tym dokumentów ubezpieczenia, powiadomień, wniosków i oświadczeń), które mają związek z moimi ubezpieczeniami w PZU Życie SA za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej (w tym wiadomości sms lub e-mail). Zobowiązuję się niezwłocznie uaktualniać moje dane, dzięki którym będę otrzymywać informacje za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej.

  4.  Zgadzam się na udostępnienie w celach marketingowych moich danych osobowych spółkom: PZU SA, PTE PZU SA, TFI PZU SA, PZU Pomoc SA, PZU Zdrowie SA, PZU CO SA, Link 4 TU SA. Mam prawo dostępu do treści i poprawiania moich danych osobowych oraz do zgłaszania sprzeciwu na przetwarzanie danych w celach marketingowych lub przekazywania danych osobowych innemu administratorowi danych.

  5.  Zgadzam się na przesyłanie informacji handlowych : PZU SA, PZU Życie SA, PTE PZU SA, TFI PZU SA, PZU Pomoc SA, PZU Zdrowie SA, PZU CO SA, Link 4 TU SA.za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej (w rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną.

  6.  Zgadzam się no to, że : PZU SA, PZU Życie SA, PTE PZU SA, TFI PZU SA, PZU Pomoc SA, PZU Zdrowie SA, PZU CO SA, Link 4 TU SA będą używać telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących dla celów marketingu bezpośredniego (w rozumieniu ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. Prawo telekomunikacyjne).

  7.  Zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych przez PZU Życie SA w celach marketingowych, kiedy nie będę posiadać ubezpieczenia w tej firmie.

  8. W razie wystąpienia zdarzenia upoważniam kierownictwo wszystkich placówek służby zdrowia i lekarzy do udzielania PZU Życie SA informacji o moim stanie zdrowia i stanie moich małoletnich dzieci3 , w tym obejmujących: przyczyny hospitalizacji i leczenia ambulatoryjnego, wyniki badań diagnostycznych (z wyłączeniem badań genetycznych), przeprowadzonych konsultacji, wyniki leczenia i rokowań, a także do przekazania kopii mojej dokumentacji medycznej i dokumentacji medycznej moich małoletnich dzieci. Upoważnienie to jest potrzebne, aby ustalić odpowiedzialność zakładu ubezpieczeń z tytułu zdarzeń objętych ubezpieczeniem i wysokości świadczenia lub przyczynę śmierci. W razie wystąpienia zdarzenia upoważniam Narodowy Fundusz Zdrowia do przekazania do PZU Życie SA nazw i adresów świadczeniodawców, którzy udzielili mi świadczeń opieki zdrowotnej. Upoważnienie to jest potrzebne, aby ustalić odpowiedzialność PZU Życie SA oraz wysokość świadczenia. Oba upoważnienia obejmują przekazanie informacji lub dokumentacji medycznej również po mojej śmierci. Zgadzam się na przetwarzanie otrzymanych danych osobowych, w tym danych wrażliwych przez PZU Życie SA w wyżej wymienionych celach.

  9. W dniu podpisania deklaracji przystąpienia nie przebywam na zwolnieniu lekarskim, w szpitalu, hospicjum, placówce dla przewlekle chorych, na świadczeniu rehabilitacyjnym oraz nie uznano w stosunku do mnie niezdolności do pracy lub niezdolności do służby orzeczeniem właściwego organu (nie stosuje się w grupowym ubezpieczeniu PZU W RAZIE WYPADKU).

  1. Oświadczenie składam dobrowolnie, a podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą.


KLAUZULA INFORMACYJNA
Administratorem Pani/Pana danych osobowych będzie PZU Życie SA. Ma Pani/Pan prawo dostępu do treści danych osobowych i ich poprawiania. Dane przetwarzane będą w celach obsługowych, analitycznych dochodzenia roszczeń oraz marketingu bezpośredniego własnych produktów i usług. Podane przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do przystąpienia do ubezpieczenia i wykonywania umowy.





Skrócona nazwa spółki

Pełna nazwa spółki

Adres

1

PZU SA

Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna

al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa

2

PZU Życie SA

Powszechny Zakład Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna

al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa

3

PTE PZU SA

Powszechne Towarzystwo Emerytalne PZU Spółka Akcyjna

al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa

4

TFI PZU SA

Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych PZU Spółka Akcyjna

al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa

5

PZU Pomoc SA

PZU Pomoc Spółka Akcyjna

al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa

6

PZU Zdrowie SA

PZU Zdrowie Spółka Akcyjna

ul. Konstruktorska 13, 02-673 Warszawa

7

PZU CO SA

PZU Centrum Operacji Spółka Akcyjna

ul. Konstruktorska 13, 02-673 Warszawa

8

Link4 TU SA

Link4 Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna

ul. Postępu 15, 02-676 Warszawa

Oświadczenie dla ubezpieczonego, którego to dotyczy:

Oświadczam, że otrzymałem warunki ubezpieczenia obowiązujące w umowach ubezpieczenia zawartych przez ubezpieczającego z PZU Życie SA, w ramach których jestem aktualnie ubezpieczona/y.








Data

Podpis ubezpieczonego podstawowego / bliskiego


VIII. WYPEŁNIA UBEZPIECZAJĄCY

Rodzaj stosunku prawnego łączącego osobę przystępującą do ubezpieczenia z ubezpieczającym:
umowa o pracę umowa o dzieło umowa zlecenie inny ( jaki) ……………………………………………………………………….
Osoba przystępująca do ubezpieczenia pozostaje w stosunku prawnym z ubezpieczającym od ……………………………/data zatrudnienia/










Data

Pieczęć ubezpieczającego

Pieczątka i podpis osoby obsługującej ubezpieczenie



Powszechny Zakład Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna, al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS 0000030211, NIP 527-020-60-56, wysokość kapitału zakładowego: 295 000 000, 00 zł, kapitał wpłacony w całości.




Pobieranie 89.17 Kb.

Share with your friends:




©operacji.org 2020
wyślij wiadomość

    Strona główna