Powszechny zakład ubezpieczeń na życie s



Pobieranie 133.96 Kb.
Data25.10.2017
Rozmiar133.96 Kb.



Nr polisy




Numer deklaracji







DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA do grupowego ubezpieczenia (proszę zakreślić odpowiednie pole)

pracowniczego typ P Plus na życie typ P na życie Pełnia Życia

i ubezpieczeń dodatkowych

Zmiana deklaracji z powodu (proszę zakreślić odpowiednie pole)

zmiany zakresu ubezpieczenia

zmiany danych ubezpieczonego

zmiany uposażonych - unieważniam wszystkie poprzednie dyspozycje dotyczące uposażonych i jednocześnie wyznaczam jako uposażonych osoby wymienione w części IV.

Określenia, które zostały zdefiniowane w warunkach ubezpieczenia, używane są w tym dokumencie w takim samym znaczeniu.

I. DANE DOTYCZĄCE UBEZPIECZONEGO - (proszę o czytelne wypełnienie deklaracji drukowanymi literami)

osoba pozostająca w stosunku prawnym z ubezpieczającym (np. pracownik)

małżonek bądź dziecko nie pozostający w stosunku prawnym z ubezpieczającym

Pani Pan

Data urodzenia

_d__d__m__m__r__r__r__r_|

Miejsce urodzenia




Nazwisko




Imię




Obywatelstwo

polskie inne ………………………….

PESEL




Kraj stałego zamieszkania 1)




Adres do korespondencji:

Ulica




Nr domu




Nr lokalu




Miejscowość




Kraj

Polska inny ………………………(nazwa)

Kod pocztowy




Poczta




Telefon kontaktowy




E-mail




1) proszę wypełnić w przypadku, gdy kraj stałego zamieszkania jest inny niż Polska.

II. ŁĄCZNA WYSOKOŚĆ SKŁADEK …………………….. zł.

Wysokość miesięcznego wynagrodzenia brutto - …………………. zł 2)

Upoważniam ubezpieczającego do potrącania składek za ubezpieczenie z mojego wynagrodzenia za pracę lub innych wypłat i przekazywania ich do PZU Życie SA (oświadczenie dotyczy wyłącznie osoby pozostającej w stosunku prawnym z ubezpieczającym).

2) proszę wypełnić w przypadku przystępowania do ubezpieczenia Pełnia Życia tylko wówczas, gdy suma ubezpieczenia określana jest jako wielokrotność miesięcznego wynagrodzenia brutto. Zmiana wysokości wynagrodzenia nie powoduje zmiany wysokości sumy ubezpieczenia.

III. ASSISTANCE

NALEŻY WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU PRZYSTĘPOWANIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA DORAŹNA OCHRONA MEDYCZNA

Wybieram zakres podstawowy (ubezpieczony) zakres rozszerzony (ubezpieczony i współubezpieczeni). W celu realizacji świadczeń proszę dzwonić pod nr tel. 801 102 102.

NALEŻY WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU PRZYSTĘPOWANIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA MEDYCZNY EKSPERT DOMOWY BĄDŹ DO

GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ZAGRANICZNEJ KONSULTACJI MEDYCZNEJ

Wybieram zakres podstawowy (ubezpieczony) zakres rozszerzony (ubezpieczony i współubezpieczeni).

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez PZU Życie SA oraz przekazanie ich do państwa trzeciego celem realizacji umowy.

W celu realizacji świadczeń proszę dzwonić pod nr tel. 22 575 97 97 – dotyczy tylko świadczeń Prywatnej Opieki Domowej, Pomocy w Planowaniu Leczenia i Całodobowego Telefonicznego Serwisu Medycznego w ramach ubezpieczenia Medyczny Ekspert Domowy.


NALEŻY WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU PRZYSTĘPOWANIA DO GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA ASYSTENT W CZASIE UTRATY ZDROWIA

Wybieram dodatkowe grupowe ubezpieczenie Asystent w czasie utraty zdrowia (dotyczy wyłącznie osób przystępujących do grupowego ubezpieczenia pracowniczego typ P Plus)

W celu realizacji świadczeń proszę dzwonić pod nr tel. 801 102 102.



IV. UPOSAŻENI - w przypadku nie wskazania uposażonych, świadczenie przysługuje osobom zgodnie z ogólnymi warunkami ubezpieczenia

L.p

Nazwisko i imię/ Nazwa

Data i miejsce urodzenia / REGON

Adres do korespondencji wraz z kodem pocztowym

% świadczenia

1.










______ %

2.










____ %

3.










____ %

4.










____ %










Razem

100 %


V. ZGODA NA OBJĘCIE UBEZPIECZENIEM I OŚWIADCZENIE UBEZPIECZONEGO wypełnia przystępujący do ubezpieczenia

3) dotyczy dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek utraty zdrowia przez dziecko 4) proszę zaznaczyć właściwe (niezaznaczenie żadnej opcji oznacza brak zgody)

Oświadczam, że:

  1. Zapoznałam/em się z warunkami ubezpieczenia, w szczególności w zakresie świadczeń z tytułu ubezpieczenia oraz wysokości sumy ubezpieczenia i składki. Oświadczam, że chcę skorzystać z ochrony ubezpieczeniowej na warunkach określonych w umowie, w tym na wysokość sumy ubezpieczenia. PZU Życie SA potwierdzi te warunki Indywidualnym Potwierdzeniem.

  2. Zostałam/em poinformowana/y, że administratorem moich danych osobowych jest PZU Życie SA z siedzibą w Warszawie, al. Jana Pawła II 24 oraz o prawie dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Celem zbierania danych jest przystąpienie do ubezpieczenia i wykonywanie umowy ubezpieczenia.

  3. Dla potrzeb oceny ryzyka i ustalenia odpowiedzialności z tytułu zdarzeń objętych ubezpieczeniem upoważniam kierownictwo placówek służby zdrowia oraz lekarzy do udzielania PZU Życie SA informacji, w tym do przekazania do PZU Życie SA kopii dokumentacji medycznej, dotyczących mojego stanu zdrowia / stanu zdrowia mojego dziecka 3).

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez PZU Życie SA w wyżej wymienionych celach.

  1. Wyrażam zgodę4) / Nie wyrażam zgody4) na przetwarzanie moich danych osobowych przez PZU Życie SA w celu marketingowym po zakończeniu odpowiedzialności wynikającej z ubezpieczenia.

  2. Wyrażam zgodę4) / Nie wyrażam zgody4) na udostępnianie moich danych osobowych innemu ubezpieczycielowi w celach określonych w art. 22 ust. 5 ustawy z dnia 22 maja 2003r. o działalności ubezpieczeniowej (tekst jednolity: Dz. U. z 2010 r. Nr 11, poz. 66).

  3. Wyrażam zgodę4) / Nie wyrażam zgody4) na udostępnianie danych osobowych w celu marketingowym PZU SA z siedzibą w Warszawie, al. Jana Pawła II 24, PTE PZU SA z siedzibą w Warszawie, al. Jana Pawła II 24, PZU Pomoc SA z siedzibą w Warszawie, al. Jana Pawła II 24, TFI PZU SA z siedzibą w Warszawie, al. Jana Pawła II 24, PZU Centrum Operacji SA w Warszawie, ul. Postępu 18 A.

  4. Wyrażam zgodę* na udostępnienie moich danych osobowych PZU SA z siedzibą w Warszawie, al. Jana Pawła II 24, PTE PZU SA z siedzibą w Warszawie, al. Jana Pawła II 24, PZU Pomoc SA z siedzibą w Warszawie, al. Jana Pawła II 24, TFI PZU SA z siedzibą w Warszawie, al. Jana Pawła II 24, PZU Centrum Operacji SA z siedzibą w Warszawie, ul. Postępu 18 A w celu oferowania przez te spółki rabatów, promocji i zniżek w zakresie prowadzonej  działalności.

* w przypadku braku zgody proszę zaznaczyć x.

  1. W dniu podpisania niniejszej deklaracji przystąpienia nie przebywam na zwolnieniu lekarskim, w szpitalu, hospicjum, placówce dla przewlekle chorych oraz nie uznano w stosunku do mnie niezdolności do pracy lub niezdolności do służby orzeczeniem właściwego organu.

  2. Proszę o kontakt przedstawiciela PTE PZU SA z siedzibą w Warszawie, al. Jana Pawła II 24, w celu przystąpienia do Otwartego Funduszu Emerytalnego (OFE) PZU „Złota Jesień” bądź zmiany dotychczasowego OFE i przystąpienia do OFE PZU „Złota Jesień”. Wyrażam zgodę na udostępnienie moich danych osobowych PTE PZU SA w celu umożliwienia kontaktu przedstawicielowi PTE PZU SA.

  3. Niniejsze oświadczenie oraz dane osobowe składam dobrowolnie, a podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą.

Data

Podpis ubezpieczonego

Powszechny Zakład Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna, al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS 0000030211, NIP 527-020-60-56, wysokość kapitału zakładowego: 295 000 000, 00 zł, kapitał wpłacony w całości.

VI. Oświadczenie płatnika składkiproszę wypełniać w przypadku gdy do ubezpieczenia przystępuje małżonek lub dziecko.

Wyrażam zgodę na potrącanie przez ubezpieczającego z mojego wynagrodzenia składek na ubezpieczenie mojego ubezpieczonego:

małżonka dziecka



Nazwisko płatnika:




Imię płatnika:




PESEL płatnika




Data zawarcia związku małżeńskiego pomiędzy płatnikiem a ubezpieczonym (wypełnić, gdy do ubezpieczenia przystępuje małżonek płatnika)

_d__d__m__m__r__r__r__r_




Data ukończenia przez dziecko płatnika 18 roku życia (wypełnić, gdy do ubezpieczenia przystępuje dziecko płatnika)

_d__d__m__m__r__r__r__r_




_d__d__m__m__r__r__r__r_




Data

Podpis płatnika


VII. WYPEŁNIA UBEZPIECZAJĄCY


Rodzaj stosunku prawnego łączącego osobę przystępującą do ubezpieczenia z ubezpieczającym:
 umowa o pracę umowa o dzieło umowa zlecenie inny ( jaki) ………………………………………………………………………
Osoba przystępująca do ubezpieczenia pozostaje w stosunku prawnym z ubezpieczającym od _d__d__m__m__r__r__r__r_ 5)

5) dotyczy płatnika, jeżeli deklarację składa małżonek albo dziecko

 w załączeniu dotychczasowe deklaracja(e) nr (z podanym okresem, za który przekazano ostatnią składkę) ……………………………………

_d__d__m__m__r__r__r__r_







Data

Pieczęć ubezpieczającego

Pieczątka i podpis osoby obsługującej ubezpieczenie



UWAGI DODATKOWE

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
VIII. WYPEŁNIA PZU Życie SA


Nr jednostki







_d__d__m__m__r__r__r__r_




Data wpływu do PZU Życie SA

Pieczątka i podpis pracownika PZU Życie SA

------------------------------------------------------------------




IX. REZYGNACJA

Rezygnacja z ubezpieczenia ……………………………………………………………….………..wraz z ubezpieczeniami dodatkowymi od dnia _d__d__m__m__r__r__r__r_

_d__d__m__m__r__r__r__r_




Data

Podpis ubezpieczonego



Powszechny Zakład Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna, al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS 0000030211, NIP 527-020-60-56, wysokość kapitału zakładowego: 295 000 000, 00 zł, kapitał wpłacony w całości.




Pobieranie 133.96 Kb.

Share with your friends:




©operacji.org 2020
wyślij wiadomość

    Strona główna