Interna-prelekcje



Pobieranie 0.75 Mb.
Strona6/7
Data30.10.2017
Rozmiar0.75 Mb.
1   2   3   4   5   6   7

Zawał płuc (infarctus pulmonis) w przebiegu zatoru tętnicy płucnej pojawia się w przypadku niewydolnego krążenia oskrzelowego, np. u chorych z towarzyszącą przewlekłą niewydolnością lewokomorową. Wskutek zajęcia opłucnej powoduje ból nasilający się przy kaszlu i na wdechu oraz objawy płynu w jamie opłucnowej. Występuje tarcie opłucnowe, niekiedy stłumienie odgłosu opukowego nad płynem, krwioplucie. Powikłaniem zawału płuc może być stan zapalny i ropień płuca.

Wyniki badań dodatkowych: w EKG występują: tachykardia zatokowa, cechy przeciążenia prawej komory oraz pełny lub niepełny blok prawej odnogi pęczka Hisa. W odprowadzeniach I, II i III mogą pojawić się głębokie załamki S (zespół SI SII SIII), lub głębokie załamki S w I i Q w III odprowadzeniu (zespół SI QIII). W odprowadzeniu II i III występuje załamek P pulmonale. W odprowadzeniach przedsercowych znad prawej komory i w odprowadzeniu III odcinki ST są uniesione, a załamki T ujemne. Może pojawić się blok prawej komory, lub też we wszystkich odprowadzeniach przedsercowych może występować załamek S. Na zdjęciu rtg klatki piersiowej widoczne może być uniesienie przepony, płyn w jamie opłucnowej po stronie zatoru i zawału płuca, a czasami luki naczyniowe. Może również wystąpić zacienienie podopłucnowe (tzw. garb Hamptona). Badanie rtg jest badaniem mało pomocnym. Wykonuje się również flebografię żył kończyn dolnych i miednicy, aby stwierdzić obecność źródła zatorowania. Jest to badanie długotrwałe. Scyntygrafia perfuzyjna powinna być wykonana razem ze scyntygrafią wentylacyjną, aby można było stwierdzić brak perfuzji przy prawidłowej wentylacji. Można również wykonać arteriografię tętnic płucnych oraz USG dopplerowskie serca. Podwyższony może być poziom bilirubiny i LDH przy prawidłowym poziomie AspAT(triada Wackera). Występuje hipoksemia i hipokapnia. W przypadku obecności płynu w jamie opłucnowej jest on krwisty.

Leczenie: jak najszybciej należy podać heparynę w bolusie 5 - 10 tys. jednostek, a następnie podawać 1000 j./h 7 - 10 dni pod kontrolą APTT, który powinien być 2 - 2,5 x dłuższy. 2 - 3 dni przed planowanym zakończeniem podawania heparyny należy rozpocząć podawanie doustnych antykoagulantów (acenokumarol - Syncumar, Sintrom), w dawce powodującej obniżenie się wskaźnika protrombinowego do 35 - 55 %. Leczenie doustnymi antykoagulantami w przypadku pierwszego epizodu zatorowego prowadzi się 0,5 roku, a w przypadku nawracających zatorów płuc leki te podaje się do końca życia. Przy bardzo prawdopodobnym rozpoznaniu zatoru tętnicy płucnej można podać streptokinazę w dawce wstępnej 250 - 750 tys. j., a następnie podtrzymująco 100 tys., j./h pod kontrolą czasu trombinowego wydłużonego 2 - 4 razy. Podaje się również tlen, środki przeciwbólowe (np. morfinę), rozszerzające oskrzela, dekstran drobnocząsteczkowy, glikozydy naparstnicy lub strofantynę, leki podnoszące ciśnienie tętnicze (np. dobutamina lub noradrenalina). Niekiedy wykonuje się embolektomię. W leczeniu zapobiegawczym w przypadku przewlekłej zakrzepicy żył kończyny dolnej można wszczepiać specjalne filtry do żył. W przypadku zatoru powietrznego pacjenta układa się w pozycji Trendelenburga na lewym boku i podaje tlen. Niekiedy odsysa się powietrze z prawej komory. W zatorach tłuszczowych podaje się heparynę.

  1. Stan astmatyczny (status asthmaticus) jest to napad dychawicy oskrzelowej, która nie ustępuje po rutynowym postępowaniu, tj. 2 wdechy -mimetyku, 100 mg hydrokortyzonu iv, 250 mg aminofiliny iv (inna definicja: napad astmy trwający ponad 24 h). Efekt powinien wystąpić do godziny po podaniu leków. Przyczyną stanu astmatycznego jest najczęściej nadużywanie  - mimetyków - duszność powoduje tachykardię, a podanie  - mimetyków nasila ją, prowadząc do częstoskurczu. Częstoskurcz z kolei powoduje niedokrwienie mięśnia sercowego, czego skutkiem może być niewydolność krążenia, a nawet zatrzymanie akcji serca.

Leczenie: hospitalizacja, 2 - mimetyki : 2,5 mg Salbupartu w nebulizatorze. Jeżeli to nie przerwie stanu astmatycznego, to podaje się leki II rzutu:

  • pochodne teofiliny, np. aminofilinę w ampułkach 250 mg, 1 mg/kg/db (do 3 ampułek na dobę, gdyż jej zakres działania terapeutycznego jest wąski i może wywoływać tachykardię i zaburzenia rytmu);

  • kortykosteroidy - hydrokortyzon;

Jako leki III rzutu przy nieskuteczności poprzednich podaje się adrenalinę s.c. lub im 1 amp.

Ponadto podaje się tlen, jodek potasu, nawadnia się pacjenta.



Stadium stanu astmatycznego

Prężność O2

Prężność CO2

Uwagi

I

N



hiperwentylacja

II



N




III





rozdęcie płuc na obwodzie

W momencie skrzyżowania się wartości prężności tlenu i dwutlenku węgla we krwi obwodowej należy skonsultować z oddziałem intensywnej terapii ewentualną intubację i wprowadzenie mechanicznego oddechu po zwiotczeniu pacjenta.

  1. Krwotok z układu oddechowego.

Krwotok z układu oddechowego definiuje się jako utratę powyżej 200 ml krwi z tego układu. Bezpośrednią przyczyną zgonu może być uduszenie krwią lub wstrząs krwotoczny.

Krwotok z płuc może wystąpić w przebiegu nowotworów układu oddechowego, rozstrzeni oskrzeli, gruźlicy i grzybicy płuc, zapaleń płuc i oskrzeli, ropni płuc, przy obecności ciała obcego w drogach oddechowych; w skazach krwotocznych i tętniaku tętnicy płucnej. Krwotok powstaje przez pociąganie naczynia lub jego przeżarcie.



Krwotok płucny

Krwotok żołądkowy

kaszel

wymioty

krew jasnoczerwona, często pienista, z domieszką plwociny i skrzepów

krew ciemna, brunatna lub o wyglądzie fusowatym, z domieszką resztek pokarmu


Leczenie: Pacjenta należy ułożyć w pozycji drenującej lub bocznej ustalonej. Wykonuje się bronchoskopię z odessaniem krwi, podaje się masę erytrocytarną. Farmakoterapia: podaje się 250 - 500 mg cyklonaminy iv, 4 - 8 g kwasu  - aminokapronowego, do 50 mg witaminy K, 200 - 400 mg hydrokortyzonu. Co pewien czas należy odessać treść zalegającą w drogach oddechowych, podać środki uspokajające.

  1. Zespół ostrej niewydolności oddechowej dorosłych (ARDS, niekardiologiczny obrzęk płuc, płuco wstrząsowe) jest to stan ostrej niewydolności krążenia u człowieka z uprzednio zdrowymi płucami, spowodowany uszkodzeniem płuc przez różne przyczyny.

ARDS jest zespołem o niejednorodnej etiologii, w którym na skutek niedoboru surfaktantu wywołanego uszkodzeniem pneumocytów II typu, oraz uszkodzenia bariery pęcherzykowo-włośniczkowej dochodzi do zapadania się pęcherzyków płucnych i niedodmy, oraz do nagromadzenia w pęcherzykach płucnych i tkance śródmiąższowej wysokobiałkowego płynu. Podatność płuc się zmniejsza. Dochodzi do powstawania przecieku płucnego wskutek miejscowej złej wentylacji, oraz do daremnej wentylacji w wyniku występowania miejscowych mikrozatorów w krążeniu płucnym.

Przyczyną zespołu może być każda ciężko przebiegająca choroba. Najczęściej są to przyczyny:



  1. egzogenne: gazy bojowe, chlor, NO2, amoniak, dymy, tlenek węgla, tlen w wysokim stężeniu, środki ochrony roślin, zakażenia bakteryjne (najczęściej posocznica Gram [-] i zapalenia płuc), wirusowe, pasożytnicze; urazy, zwłaszcza klatki piersiowej, brzucha i głowy, oparzenia; przedawkowanie narkotyków lub leków uspokajających.

  2. endogenne: zachłystowe zapalenie płuc wskutek aspiracji treści żołądkowej lub innych płynów (np. u topielców), wstrząs poprzetoczeniowy, zespół wykrzepiania wewnętrznego, ostre zapalenie trzustki, zatory tętnic płucnych, odma opłucnowa z płynem w jamie opłucnowej.

Objawy: początkowo ciężka hipoksja nie reagująca na leczenie tlenem, hiperwentylacja i zasadowica oddechowa. Narasta duszność, na zdjęciach rtg pojawiają się obustronne, plamiste i smużaste zacienienia. W końcu rozwija się kwasica oddechowa. Stan pacjenta szybko się pogarsza, podobnie szybko postępują zmiany na zdjęciach rtg pod postacią plamistych zacienień. Klinicznie stwierdza się cechy obrzęku płuc, przyśpieszenie i spłycenie oddechu, tachykardię3.

Fazy ARDS:

I - wysiękowa - trwa do 3 dni i charakteryzuje się powstawaniem wysięku w pęcherzykach płucnych;

II - wczesna faza naciekowa, w której dochodzi do obrzęku pęcherzykowego płuc i uwalniania przez fagocyty substancji (głównie wolnych rodników), uszkadzających nieodwracalnie miąższ płucny. Faza ta doprowadza do zgonu pacjenta lub przechodzi w fazę trzecią;

III - zwłóknienie płuc.



Różnicowanie: z lewokomorową niewydolnością krążenia (prawidłowe ciśnienie zaklinowania w pęcherzykach płucnych i ECHO serca), zapaleniem płuc (zwykle zmiany obustronne i inny przebieg kliniczny), mocznicą (prawidłowy poziom mocznika i kreatyniny), zatorem płuc (brak objawów niewydolności prawokomorowej).

Leczenie:

  • przyczynowe;

  • objawowe: intubacja, odsysanie zawartości dróg oddechowych, oddech wspomagany techniką PEEP {positive end-expiratory pressure - dodatnie ciśnienie końcowowydechowe, zapewniające utrzymanie(+) ciśnienia w drogach oddechowych podczas oddychania, zapobiegającego zapadaniu się oskrzelików, CPAP}, kortykosteroidy, tlenoterapia. W fazie prób znajduje się podawanie prostaglandyn do dróg oddechowych.

  1. Odma opłucnowa.

Odma opłucnowa (pneumothorax) to choroba polegająca na obecności powietrza w jamie opłucnowej, co powoduje spadek panującego tam ujemnego ciśnienia, a niekiedy powstanie nadciśnienia. Skutkiem tego dochodzi do zapadnięcia się płuca, braku jego wentylacji, oraz aspirację powietrza zalegającego w drogach oddechowych nie wentylowanego płuca do płuca zdrowego:



  1. odma pourazowa:

  • otwarta (zwykle zewnętrzna), występuje przy połączeniu jamy opłucnowej z otoczeniem przez ścianę klatki piersiowej. Towarzyszy jej oddech rzekomy oraz wahadłowy ruch śródpiersia w rytm oddechu, pogarszający wentylację zdrowego płuca (migotanie śródpiersia);

  • zamknięta (zazwyczaj wewnętrzna), przebiega najłagodniej;

  • odma prężna (wentylowa, zastawkowa, z nadciśnieniem), powodująca m.in. zaburzenia rytmu.




  1. odma samoistna:

  • idiopatyczna odma ludzi młodych;

  • objawowa, pojawiająca się w przebiegu chorób układu oddechowego, np. rozedmy z obecnością licznych pęcherzy rozedmowych, gruźlicy, torbieli płuc;

Odmę samoistną również dzieli się na zamkniętą, otwartą (w przypadku szerokiej przetoki oskrzelowo-opłucnowej), oraz zastawkową. Odma samoistna często nawraca lub występuje naprzemiennie w obu jamach opłucnowych.

Odma opłucnowa może być całkowita lub częściowa, zależnie od ilości powietrza, które przedostało się do jamy opłucnowej. W przypadku obecności zrostów opłucnej może wystąpić odma otorbiona (ograniczona). Niekiedy odmie może towarzyszyć obecność płynu w jamie opłucnowej.



Objawy: początkowo, zwłaszcza u młodych osób, odma często jest bezobjawowa. Objawowa odma może powodować kaszel, kłucie w klatce piersiowej, duszność. Odma o ciężkim przebiegu powoduje również sinicę, nagły ból w klatce piersiowej, tachykardię i wstrząs. Ruchomość klatki piersiowej po stronie odmy jest zmniejszona, niekiedy klatka piersiowa ustawia się wdechowo z uwypukleniem międzyżebrzy. Odgłos opukowy nad polami płucnymi jest bębenkowy, niekiedy stwierdzić można przemieszczenie śródpiersia. Szmery oddechowe po stronie odmy są zniesione, a drżenie piersiowe osłabione. Na zdjęciu rtg widoczny jest płaszcz odmowy wokół spadniętego płuca i przemieszczenie śródpiersia. Powikłania odmy: ropniak jamy opłucnowej, krwiak lub wysięk w jamie opłucnej, przetoka oskrzelowa, wstrząs. W przypadku, w którym odma się nie wchłania, można wykonać próbę z błękitem metylenowym (Podaje się barwnik do jamy opłucnowej i każe choremu odkrztuszać plwocinę. Ocenia się jej zabarwienie.), lub próbę eterową. Pozwalają one na stwierdzenie przetoki opłucnowo-oskrzelowej.

Leczenie: Chory powinien leżeć na boku po stronie odmy. Doraźnie otwartą odmę należy zamknąć szczelnym opatrunkiem, a wentylową - otworzyć wkłuwając grubą igłę i zakładając na nią wentyl z palca rękawiczki gumowej 4. Przy całkowitym spadnięciu płuca stosuje się drenaż jamy opłucnowej. Przy częściowym spadnięciu płuca ze skąpymi objawami można ograniczyć leczenie do utrzymania reżimu łóżkowego w oczekiwaniu na samoistne wchłonięcie się odmy. Po całkowitym rozprężeniu się płuca układa się pacjenta na zdrowym boku.

Nakłucie jamy opłucnowej w odmie przeprowadza się w II międzyżebrzu igłą z drenem wprowadzonym pod wodę (drenaż podwodny) lub podłączonym do ssania.


Temat 6. Zapalenia płuc

Zapalenie płuc jest to stan zapalny rozwijający się w układzie oddechowym dystalnie od oskrzelików. Choroba najczęściej występuje wśród dzieci do 4 rż, oraz u osób starszych, po 70 rż. Przyczyną zapaleń płuc są bakterie, wirusy, pierwotniaki (P. carinii), grzyby (aspergilloza, kandydoza), promieniowanie jonizujące, ciała obce w drogach oddechowych, zawał płuca, oraz substancje chemiczne (gazy drażniące, sok żołądkowy).

Postacie patomorfologiczne zapaleń płuc:

  1. pęcherzykowe (płatowe lub segmentowe);

  2. odoskrzelowe;

  3. śródmiąższowe.

Postacie kliniczne zapaleń płuc:

  • pozaszpitalne, najczęściej wywoływane przez dwoinkę zapalenia płuc oraz wirusy i mające stosunkowo łagodny przebieg;

  • szpitalne, rokujące gorzej, wywołane najczęściej przez P. aeruginosa i inne pałeczki Gram (-), zakażenia mieszane tlenowcami i beztlenowcami, zachłystowe zapalenie płuc (często u nieprzytomnych, również u pijanych).

Czynniki działające ochronnie na drogi oddechowe: zamknięcie głośni, kaszel, ruch migawek, przeciwciała klasy IgA w wydzielinie gruczołów dróg oddechowych, działanie makrofagów pęcherzykowych.

Czynniki usposabiające do wystąpienia zapalenia płuc: zaburzenia świadomości (najczęściej wskutek uszkodzenia OUN w wyniku wypadku, udaru, toksemii, działania alkoholu), uszkodzenie ściany klatki piersiowej, choroby upośledzające ruchomość klatki piersiowej (np. miasthenia gravis), czynniki środowiskowe (np. palenie tytoniu, powodujące zahamowanie ruchu rzęsek i czynności fagocytów), rozstrzenia oskrzeli, zapalenie zatok, przewlekłe zapalenie oskrzeli, rak płuc, ciało obce w drogach oddechowych, spadek odporności w przebiegu chorób wyniszczających i immunosupresji, operacje na klatce piersiowej, AIDS.



Objawy: początek często nagły, kaszel, początkowo zwykle suchy, a następnie z odkrztuszaniem plwociny, gorączka i dreszcze, odkrztuszanie ropnej plwociny, ból w klatce piersiowej, niekiedy promieniujący do podbrzusza; duszność, poruszanie skrzydełkami nosa, wzmożenie drżenia piersiowego, stłumienie odgłosu opukowego, trzeszczenia, dźwięczne rzężenia, zaostrzenie szmeru pęcherzykowego lub szmer oddechowy, rzadziej, przy jednoczesnym zapaleniu oskrzeli słyszalne są świsty i furczenia.

Badania dodatkowe:

  • badanie plwociny ogólne (rozmaz i barwienie metodą Grama w celu stwierdzenia, jakie bakterie dominują w materiale) oraz posiew;

  • zdjęcie rtg klatki piersiowej PA i boczne, na których widać rozległe zacienienia. W zapaleniu płatowym często widoczny jest bronchogram powietrzny, czego nie ma w zapaleniu odoskrzelowym;

  • przyśpieszenie OB i leukocytoza.

Wskazania do hospitalizacji: obustronne zapalenie płuc, powikłania, pacjenci w podeszłym wieku lub obciążeni innymi schorzeniami.

Leczenie: stosuje się leczenie skojarzone co najmniej dwoma antybiotykami o szerokim spektrum, oklepywanie chorych, układanie w pozycji drenującej, masaż wibracyjny, ćwiczenia oddechowe, inhalacje z fizjologicznego roztworu NaCl, podawanie płynów, odsysanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego, leki wykrztuśne, tlenoterapia przy niewydolności oddechowej, przy skurczu oskrzeli środki rozkurczowe, przy bólach klatki piersiowej leki przeciwbólowe.

Powikłania zapalenia płuc: posocznica, ropień płuca, ropniak opłucnej, zapalenie wsierdzia, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ARDS (powoduje wtedy m.in. znaczny, obustronny naciek w płucach). Po wyzdrowieniu pacjent powinien przez miesiąc przebywać w domu na zwolnieniu, a następnie miesiąc w sanatorium .

Paciorkowcowe zapalenie płuc jest najczęstsze. Ma ostry przebieg, z wysoką gorączką, dreszczami, tachykardią i tachypnoe, kaszlem i bólami klatki piersiowej, zwykle jako zapalenie płuc i opłucnej. Często jest poprzedzone nieżytem dróg oddechowych. Kaszel początkowo suchy przechodzi w wilgotny z odkrztuszaniem żółtej, ropnej plwociny. W przypadku zakażenia S. pyogenes może dojść do krwioplucia, a jako powikłania - do rozstrzeni oskrzeli. Często dochodzi do objawów niewydolności oddechowej, sinicy, hipokapni (hiperwentylacja) i hipoksemii . Jest to zwykle zapalenie płatowe z leukocytozą i odmłodzeniem obrazu białokrwinkowego. Leczenie: 2 - 4 mln j./db penicyliny lub 0,5 g erytromycyny co 6 h.

Gronkowcowe zapalenie płuc występuje zwykle jako powikłanie grypy lub zakażenie szpitalne u osób ze zmniejszoną odpornością. Przebiega podobnie, szybko doprowadzając do ciężkiego stanu ogólnego pacjenta. Jest zazwyczaj zapaleniem odoskrzelowym obustronnym z dużą tendencją do powstawania ropni płuc, ropniaków opłucnej i odmy opłucnowej. Może powodować powstanie ropni przerzutowych w innych narządach. Leczenie: penicyliny oporne na  - laktamazę, aminoglikozydy.

Zapalenie płuc wywołane przez beztlenowce występuje często u osób nieprzytomnych wskutek aspiracji płynu do dróg oddechowych (zachłystowe zapalenie płuc), u pijaków oraz u osób z zapaleniem jamy ustnej, dziąseł lub znaczną próchnicą zębów. Może przebiegać podstępnie, nie dając ostrych objawów. Zwykle towarzyszy mu kaszel z odpluwaniem plwociny o gnilnym zapachu. Leczenie: penicyliny, tetracykliny, metronidazol.

Zachłystowe zapalenie płuc (zespół Mendelsona), wywołane działaniem treści żołądkowej oraz nadkażeniem bakteryjnym, jest bardzo niebezpieczne. Aspiracja treści do dróg oddechowych powoduje często niewydolność oddechową i wstrząs. Po tym okresie dochodzi do objawów bakteryjnego zapalenia płuc. Leczenie: odessanie zawartości oskrzeli, ewentualnie bronchoskopowe usunięcie dużych cząstek pokarmu, postępowanie przeciwwstrząsowe, tlenoterapia, antybiotykoterapia.

Legionellowe zapalenie płuc przebiega z objawami rzekomogrypowymi, suchym kaszlem, bólami klatki piersiowej, leukocytozą i naciekami na zdjęciu rtg. Leczenie: 0,5 g erytromycyny co 6 h.

Mykoplazmatyczne zapalenie płuc przebiega jako atypowe (śródmiąższowe) zapalenie płuc. Początkowo występują objawy nieżytu górnych dróg oddechowych i objawy ogólne: zmęczenie, bóle głowy i gorączka. Na zdjęciu rtg widoczne są różnopostaciowe zmiany zapalne, najczęściej zacienienia plamiste i siateczkowate. Rozpoznanie: serologiczne. Leczenie: 0,5 g erytromycyny co 6 h, lub tetracykliny, np. 100 mg doksycykliny co 12 - 24 h.

Zapalenie płuc może wystąpić również w przebiegu ornitozy i zakażenia riketsjami, oraz wskutek zakażenia pałeczkami Gram (-), zwłaszcza u osób z obniżoną odpornością i u cukrzyków. Zakażenie wywołane przez Klebsiella pneumoniae charakteryzuje się ciężkim przebiegiem i odpluwaniem galaretowatej plwociny, często z domieszką krwi.



Wirusowe zapalenie płuc jest zapaleniem śródmiąższowym przebiegającym w dwóch fazach:

  1. ostra wiremia, powodująca objawy rzekomogrypowe (bóle mięśni, gorączkę, dreszcze, katar, bóle gardła i zamostkowe, zapalenie spojówek), lub objawy typowe dla danego wirusa (np. odry);

  2. zajęcie układu oddechowego powodujące głównie suchy kaszel, krwioplucie, duszność, bóle w klatce piersiowej oraz tachykardię. Ze względu na śródmiąższowy charakter, choroba nie powoduje znaczących objawów przedmiotowych, natomiast na zdjęciu rtg można stwierdzić nacieki zapalne. We krwi zazwyczaj występuje leukopenia. Leczenie jest objawowe.

Przyczyny: wirusy grypy A i B, paragrypy, wirus syncytialny oddechowy RSV, CMV, HSV, VZV, wirus odry, wirusy Coxackie, adenowirusy.

Zmiany radiologiczne w wirusowym zapaleniu płuc: zmiany są obustronne, plamiste. Zacienienia są jednolite lub rozlane. Występują delikatne nacieki okołownękowe, a niekiedy zmiany przypominające prosówkę.

Powikłania: zespół ARDS (zwłaszcza po wirusach grypy i paragrypy), krwotoczne zapalenie płuc, bakteryjne zapalenie płuc.

Zespół płata środkowego to tendencja do nawracających jego zapaleń wywołanych uciskiem przez powiększone węzły śródpiersia lub zatkaniem światła oskrzela płatowego. Wiąże się to z niekorzystną anatomiczną strukturą oskrzela płata środkowego.

Do atypowych zapaleń płuc zalicza się zapalenie mykoplazmatyczne, chlamydiowe (m.in. ornitozę), legionellowe i gorączkę Q, oraz zapalenia wirusowe. Rozpoczynają się zwykle z wolnym narastaniem objawów, kaszel jest suchy, lub z niewielką ilością plwociny, gorączka niezbyt wysoka, zmiany osłuchowe są bardzo skąpe, w przeciwieństwie do rozległych zmian radiologicznych, zwykle w postaci plamisto - siateczkowych zagęszczeń.



FTYZJATRIA

Temat 1. Radiologia klatki piersiowej. Gruźlica płuc cz. I.

1) Radiologia klatki piersiowej.

Zdjęcie PA klatki piersiowej wykonuje się na szczycie wdechu, gdyż zmiany patologiczne lepiej widoczne są przy rozszerzonych międzyżebrzach. Na zdjęciu widoczne są cztery górne kręgi piersiowe, pozostałe kręgi są zasłonięte przez śródpiersie. Zdjęcia zbyt twarde mogą powodować „ukrycie” niektórych zmian, natomiast zbyt miękkie mogą ukazywać zmiany, których w rzeczywistości nie ma. Prawidłowość ustawienia pacjenta ocenia się wg wyglądu obojczyków. Symetrię klatki piersiowej ocenia się mierząc szerokość pól płucnych.

Patologia żeber: złamania patologiczne i pourazowe, zniszczenie żeber przez guz Pancosta. W przypadku odmy należy sprawdzić, czy nie ma złamań żeber.

Patologia wnęk płucnych: ocenia się naczynia i węzły chłonne wnęk. W prawej wnęce dobrze jest widoczna tętnica pośrednia. Powiększenie węzłów wnęk występuje w gruźlicy, sarkoidozie, ziarnicy, zapaleniach nieswoistych. Prawidłowo wnęki zaczynają się na wysokości II - II przyczepu żebra po lewej stronie i o jedno międzyżebrze niżej po prawej stronie.

Niezmienione oskrzela są niewidoczne na zdjęciach przeglądowych rtg. Oskrzela główne i płatowe można zobrazować w CT.

Kopuła przepony po stronie prawej jest na wysokości przyczepu VI żebra, a po lewej na wysokości przyczepu VII żebra.

Szczyty płuc znajdują się powyżej obojczyków. Najczęściej spotyka się w nich cienie plamiste lub zgrubienia opłucnej.

Pola płucne:


  • górne: od szczytu płuca do przyczepu II żebra do mostka;

  • środkowe: od II do IV żebra;

  • dolne: poniżej IV żebra.

Zacienienia są ostro odgraniczone, mogą zajmować całe płuco, płat lub segment.

Cienie mogą być:

  1. plamiste:

  • gruboplamiste, o średnicy powyżej 6 cm;

  • średnioplamiste - o średnicy 3 - 6 cm;

  • drobnoplamiste, o średnicy 1 - 3 cm;

  1. pasmowate, mające przebieg linijny i świadczące zwykle o zaawansowanym procesie włóknienia.

Przejaśnienia świadczą o ubytku miąższu płucnego najczęściej na skutek stanów zapalnych (np. gronkowcowego zapalenia płuc). Mogą przybierać kształt plamisty, rakiety tenisowej, mogą być to torbiele lub jamy ropnia i in.

  • małe mają 1 - 2 cm;

  • średnie mają 2 - 4 cm;

  • duże mają powyżej 4 cm.

Jamy dzieli się na :

  1. mechaniczne. Jama mechaniczna jest okrągła, gładka, o obszarze większym niż rzeczywisty ubytek miąższu płucnego. Dzieje się tak wskutek balonowatego rozdęcia jamy (o ile miąższ płucny w jej otoczeniu jest prawidłowy, a nie np. zwłókniały czy zwapniały) wskutek działania mechanizmu wentylowego w drenującym oskrzelu. Jest charakterystyczna dla postaci świeżo wykrytych, z niezmienionym miąższem płucnym. Na zdjęciu rtg przypomina rakietę tenisową. Jama mechaniczna w trakcie leczenia zmniejsza się, pozostawiając ognisko zwłóknienia.

  2. anatomiczne. Jama anatomiczna jest charakterystyczna dla przewlekłej gruźlicy. Ma kształt zatokowaty, nieregularny, obszar równy obszarowi rozpadu miąższu płucnego, nie zmienia swych rozmiarów.

Zwiększenie przejrzystości miąższu płucnego stwierdza się w rozedmie i przy wrodzonym niedorozwoju utkania płucnego (zespół McLeoda?). Brak rysunku płucnego świadczy o obecności odmy opłucnowej.

Prawidłowe obrazy sugerujące patologię płucną:



  • żebro szyjne;

  • silnie rozwinięty mięśnie mostkowo - obojczykowo - sutkowe lub piersiowe, zwłaszcza gdy są rozrośnięte asymetrycznie;

  • zwapniałe sutki; (cień okrągły);

  • płat żyły nieparzystej, mogący sugerować poszerzenie cienia śródpiersia.

  1. Gruźlica (tuberculosis).

Przyczyna: prątek kwasooporny Kocha (Mycobacterium tuberculosis, M. bovis, M. africanum). Barwi się słabo Gram (+). Słaba barwliwość w metodzie Grama związana jest z dużą ilością lipidów w ścianie komórkowej. Rośnie na podłożu Löwensteina - Jensena, a barwi się metodą Ziehl - Neelsena.

Źródłem zakażenia jest chory człowiek lub surowe mleko i mięso chorych krów. Droga zakażenia:

  1. powietrzna (kropelkowa i pyłowa, stanowi ok. 80 % zakażeń). Po dwóch tygodniach skutecznego leczenia przeciwprątkowego pacjent przestaje być zakaźny dla otoczenia;

  2. pokarmowa (15 % zakażeń) zainfekowanym pokarmem lub wskutek przełykania plwociny z prątkami;

  3. wszczepienna, przez skórę - najczęściej występuje u weterynarzy i anatomopatologów;

  4. wertykalna (rzadka). Ognisko pierwotne przy zakażeniu pierwotnym umiejscawia się wtedy w wątrobie płodu (zakażenie przez łożysko), lub przy zakażeniu okołoporodowym, w płucach.

  5. pośrednia poprzez przedmioty, z którymi miał kontakt prątkujący gruźlik.

Prątek gruźlicy jest wrażliwy na czynniki zewnętrzne. Ulega zniszczeniu pod wpływem promieni UV, gotowania, 1 % roztworu chloraminy.

Prątki są wchłaniane przez makrofagi, lecz nie mogą być fagocytowane. Makrofagi roznoszą prątki do różnych narządów i tkanek, a tam, rozpadając się, uwalniają je. Przy intensywnej inwazji często niemal równocześnie z ogniskami pierwotnymi ogniska wtórne wskutek rozsiewu drogą krwionośną. Odporność przeciw prątkom powstaje głównie na drodze komórkowej.

W płucach prątki zajmują głównie pola górne i środkowe, gdyż wysoka prężność tlenu sprzyja ich rozwojowi.

Zakażenie wtórne u dzieci przebiega głównie pod postaciami rozsiewu drogą krwionośną lub chłonną, natomiast u dorosłych pod postaciami rozsiewu odoskrzelowego. Najczęściej na gruźlicę zapadają mężczyźni, a także kobiety w ciąży. Ryzyko zachorowania zależy od intensywności ekspozycji na prątki, oraz od chorób współistniejących, np. nowotworów, niewydolności nerek, cukrzycy, chorób wątroby, AIDS, alkoholizmu, pylic i innych chorób niszczących miąższ płucny. Łatwiej również zapadają na gruźlicę drogą pokarmową osoby po resekcji żołądka.



Najczęstsze objawy gruźlicy:

  • kaszel z odkrztuszaniem plwociny;

  • krwioplucie;

  • bóle w klatce piersiowej;

  • duszność;

  • stany podgorączkowe i gorączka występujące stale lub okresowo;

  • obfite nocne poty;

  • wyniszczenie ;

  • objawy ze strony różnych narządów (maski gruźlicze);

  • zwiększenie OB;

  • niedokrwistość;

  • niecharakterystyczne zmiany osłuchowe;

  • zmiany na zdjęciach rtg klatki piersiowej;

  • dodatni odczyn tuberkulinowy (średnica odczynu  10 mm).

Odczyn tuberkulinowy może być ujemny w przebiegu gruźlicy w ciężkich postaciach gruźlicy, w sarkoidozie, AIDS, chorobach nowotworowych, po immunosupresji terapeutycznej, u ludzi starych, oraz we wczesnej fazie gruźlicy pierwotnej.

Postacie gruźlicy:

  1. Gruźlica pierwotna (tbc primaria) rozwija się po pierwszym zakażeniu prątkiem gruźlicy, przed rozwinięciem się swoistej odpowiedzi immunologicznej. Wykazuje tendencję do samowyleczenia i może po kilku tygodniach wygoić się bez pozostawienia zmian lub pozostawiając zwapnienia w miąższu płucnym.

  2. Gruźlica popierwotna jest to wtórna infekcja rozwijająca się u osób, które kontaktowały się z prątkiem Kocha (również prątkiem BCG). Może przebiegać jako:

  • reinfekcja endogenna, związana z rozsiewem prątków z ogniska już znajdującego się w ustroju, w związku z obniżeniem odporności ustroju. Najczęściej jest to rozsiew z ogniska serowacenia, w których prątki nie są niszczone przez układ odpornościowy;

  • reinfekcja egzogenna pojawia się zwykle również wskutek spadku odporności. Dochodzi wtedy do wtórnego zakażenia prątkiem z zewnątrz.

W tkankach początkowo pojawiają się nacieki zapalne, a następnie powstają typowe ziarniniaki zawierające olbrzymie komórki Langhansa, komórki nabłonkowate i limfocyty. W centrum tak powstałego gruzełka rozwija się martwica serowata. Przy wzroście odporności może dojść do zwłóknienia lub skostnienia mas serowatych, może tez dojść do przebicia się mas martwiczych i opróżnienia do oskrzela, z wytworzeni jamy.

Rozpoznanie gruźlicy płuc umożliwia badanie bakterioskopowe (dodatni wynik przy obecności min. 105 prątków w ml plwociny) lub posiew plwociny (dodatni wynik przy obecności min. 103 prątków w ml plwociny).

Gruźlica pierwotna:

  1. Gruźlica pierwotna bez uchwytnych zmian narządowych (tbc primaria sine localisatione apparente) spotykana jest głównie u dzieci, wskutek kontaktu z osobą chorą na gruźlicę lub po szczepieniu BCG. Powoduje pojawienie się dodatniego odczynu tuberkulinowego, skok temperatury, wzmożoną potliwość, wzrost OB, leukocytozę, spadek łaknienia i osłabienie. Nie stwierdza się zmian radiologicznych. Nie uznaje się tej postaci za chorobę, ale za zakażenie prątkiem. Objawy kliniczne występują rzadko, są podobne do następnej postaci, zwykle słabo wyrażone.

  2. Gruźlica węzłowo - płucna (zespół pierwotny, tbc lymphonodulo - pulmonalis) występuje najczęściej u dzieci. Na zdjęciu rtg stwierdza się powiększenie węzła wnęki i okrągły cień w płucu (ognisko pierwotne), połączone pasmowatym cieniem naczynia chłonnego - zespół dwubiegunowy, czyli zespół Ghona. Niekiedy stwierdza się tylko cień powiększonego węzła (zespół jednobiegunowy). Jako pierwszy pojawia się cień ogniska pierwotnego, a później powiększenie węzła (Prawo Pareau? rozwoju zespołu pierwotnego). Cień w płucu związany jest z procesami włóknienia i wapnienia. Umiejscowiony jest najczęściej w górnej części dolnego lub dolnej części górnego płata płucnego. Wygojony pozostawia bliznę. Niekiedy stwierdza się zapalenie spojówek, rumień guzowaty na powierzchniach wyprostnych kończyn, może pojawić się kaszel, bóle mięśni i stawów, a rzadko zapalenie dużych stawów, nie reagujące na salicylany i z prawidłowym poziomem mukoproteidów. Choroba wymaga różnicowania z sarkoidozą i chłoniakami. Powikłania:

  • niedodma lub rozdęcie miąższu płucnego.

  • przebicie się zajętego węzła do oskrzela. Objawy: stany podgorączkowe, nadmierna potliwość, spadek masy ciała, powiększenie węzłów chłonnych, duszność, kaszel z odpluwaniem mas serowatych, niekiedy stridor. Powikłanie to prowadzić może do rozsiewu odoskrzelowego gruźlicy.

Gruźlica popierwotna. Jej obraz zależy od drogi rozsiewu i odczynowości ustroju.

  1. Ostra gruźlica prosówkowa (tbc miliaris acuta) rozwija się wskutek rozsiewu drogą krwionośną. Jest postacią ostrą gruźlicy. Jeżeli prątki dostają się do tętnicy płucnej, to rozwija się prosówka płuc, a jeżeli przedostaną się do żyły płucnej, to powstaje prosówka uogólniona. Prosówka występować może jako:

  1. posocznica gruźlicza (sepsis tuberculosis acutissima?) przebiega jako ostrza prosówka z zajęciem OUN i objawami udarowymi.

  2. prosówka płuc.

  3. prosówka uogólniona, bez zajęcia OUN.

  4. prosówka zaduszająca, związana z ostrym odczynem wysiękowym w pęcherzykach płucnych i blokiem pęcherzykowo - włośniczkowym.

Objawy prosówki: ostry początek, wysoka gorączka, sinica, duszność. Klatka piersiowa ustawia się wdechowo, słyszalne są liczne zjawiska osłuchowe nad polami płucnymi, zwłaszcza rzężenia drobnobańkowe. W drugim tygodniu choroby pojawiają się zmiany na zdjęciu rtg: obraz zamieci śnieżnej z licznymi, drobnoplamistymi cieniami. Wysiew jest jednoczasowy. W badaniu dna oka można stwierdzić obecność gruzełków gruźliczych. Mogą pojawić się objawy uszkodzenia różnych narządów, np. OUN, nerek, szpiku (niekiedy nawet pancytopenia), wątroby.

Nieleczona prosówka prowadzi do zgonu, a opóźnienie leczenia powoduje rozwój włóknienia w tkankach. W prosówce podaje się leki przeciwprątkowe i kortykosteroidy.



  1. Gruźlica płuc rozsiana podostra i przewlekła (tbc pulmonum disseminata subacuta et chronica) wywołana jest przedostawaniem się prątków z serowaciejących węzłów chłonnych do naczyń chłonnych lub krwionośnych. Rozsiew drogą chłonną przez przewód piersiowy i krążenie małe powoduje powstawanie zmian w płucach, głównie w szczytach, jako tzw. ogniska Simona. Gruźlica płuc rozsiana ograniczona jest do 1 - 2 międzyżebrzy, z tendencją do zajmowania górnych pól płucnych. Ogniska są nierównomiernie rozsiane. Zmiany są polimorficzne, nieleczone powoli postępują. Postać ta przebiega z okresami zaostrzeń i remisji. Niekiedy towarzyszą jej zmiany narządowe. Występuje w kilku odmianach radiologicznych:

  1. gruźlica włóknista zbita szczytu;

  2. gruźlica prosówkowa nikła szczytu;

  3. gruźlica włóknista szczytu;

  4. gruźlica włóknista rozsiana (zmiany są rozproszone na większym obszarze);

  5. zimna prosówka Stwierdza się w tej odmianie radiologiczne objawy prosówki bez objawów klinicznych, oraz niewielkie zmiany w narządach wewnętrznych.

Na zdjęciach radiologicznych widoczne są drobnoplamiste cienie o różnym stopniu wysycenia. Objawy kliniczne są dyskretne. Pacjent uskarża się na kaszel, duszność, nawracające stany podgorączkowe. Nad polami płucnymi można wysłuchać rzężenia drobnobańkowe, a w odmianie włóknistej zbitej szczytu - szmer oskrzelowy nad tą okolicą.

3. Gruźlica płuc guzkowa i włóknisto - guzkowa ograniczona (tbc pulmonum nodosa et fibroso - nodosa localisata) powstaje wskutek rozsiewu odoskrzelowego z przebitego serowaciejącego węzła , rozsiewu krwiopochodnego i chłonkopochodnego, lub wskutek infekcji egzogennej. W górnych polach płucnych, głównie w szczytach, można na zdjęciu klatki piersiowej stwierdzić obecność kilku - kilkunastu guzków na obszarze nie większym niż 2,5 międzyżebrza, często wapniejących. Średnica poszczególnych guzków nie przekracza 7 mm. Zmiany są nieduże, prątków w plwocinie zazwyczaj nie stwierdza się. Postać ta może ulec samowygojeniu lub nasileniu, z wytworzeniem dużych nacieków i jam. Objawy: są słabo nasilone. Najczęściej występuje kaszel z odpluwaniem skąpej ilości plwociny.

Postać tę można leczyć operacyjnie.

Niekiedy gruźlica włóknisto - guzkowa ograniczona może przejść w postać włóknisto - jamistą, z obecnością dodatkowo nieregularnych, gwiazdkowatych cieni na zdjęciu rtg.

Postacie z rozsiewem prosówkowym należy różnicować z rozsiewem nowotworowym.


Temat 2. Gruźlica płuc cz. II.

  1. Gruźlica naciekowa płuc (tuberculosis pulmonum infiltrativa) rozwija się wskutek rozsiewu odoskrzelowego. Stanowi 60 % przypadków gruźlicy, a 80 % przypadków świeżo wykrytych. Szerzy się drogą odoskrzelową.

Naciek jest to zmiana ograniczona, natomiast nacieczenie jest zmianą bardziej rozlaną.

Początkowo stwierdza się obecność nacieków mgiełkowych (infiltrationes nebulosae) położonych w górnym polu płucnym, głównie w szczycie płuca. Charakterystyczny dla tej postaci jest naciek podobojczykowy wczesny Asmana, obrazujący się na zdjęciu rtg jako słabo wysycony cień okrągły, położony w I międzyżebrzu. Zacienienia mają powyżej 7 mm średnicy. Ewolucja nacieku Asmana:



I faza - nacieku (stadium infiltrationis);

II faza - serowacenia i rozpadu nacieku (stadium destructionis);

II faza - rozsiewu (stadium disseminationis).

Fazy gojenia się nacieku:

I - faza wchłaniania (stadium resorptionis);

II - faza włóknienia (stadium fibrosis);

III - faza wapnienia (stadium calcificationis).

Objawy nacieku Asmana: objawy toksemii gruźliczej - stany podgorączkowe, zwłaszcza po południu i wieczorem, nadmierna potliwość, dobre samopoczucie. Kaszel jest suchy. W przypadku pojawienia się jamy pacjent kaszle odkrztuszając plwocinę zawierającą prątki, aż do jej opróżnienia. W przypadku dużego nacieku położonego blisko ściany klatki piersiowej słyszalny może być szmer pęcherzykowy zaostrzony bądź szmer oskrzelowy, odgłos opukowy ulega w tym miejscu stłumieniu, a drżenie piersiowe wzmożeniu. Niekiedy przebiega bezobjawowo. Nieleczony naciek Asmana często powoduje powstanie guzów gruźliczych.

Nacieczenia mogą być :

  • płatowe (infiltratio lobaris)- najczęściej zajmują płaty górne;

  • segmentowe (i. segmentalis)- najczęściej w segmentach I, II lub VI.

Objawy: gorączka, wzmożona potliwość, kaszel z odkrztuszaniem plwociny, krwioplucie. Drżenie piersiowe jest wzmożone.

  1. Guzy gruźlicze:

  1. Serzak (caseoma) jest to guz zbudowany z otorbionych tkanką łączną mas serowatych. Jest on wczesną postacią gruźliczaka.

  2. Gruźliczak (tuberculoma). Nawroty zakażenia powodują rozwój serowaciejących guzków gruźliczych na zewnątrz od torebki serzaka, po czym kolejna remisja powoduje otorbienie zmian i wytworzenie się kolejnej warstwy. W ten sposób powstaje wielowarstwowy gruźliczak.

Objawy radiologiczne: dobrze wysycony i odgraniczony cień okrągły, nie przekraczający na ogół 4 cm średnicy. W przypadku rozpadania się gruźliczaka może być widoczny rogalik lub bańka powietrza wewnątrz guza.

Guz gruźliczy powoduje prątkowanie w okresie rozpadu, natomiast w okresach remisji nie stwierdza się prątków w plwocinie.

W przypadku stwierdzenia cienia okrągłego należy :


  • zbadać plwocinę na obecność prątków i komórek atypowych (w kierunku nowotworu);

  • wykonać odczyn tuberkulinowy;

  • wykonać biopsję cienkoigłową guza;

  • wykonać bronchoskopię i cewnikowanie oskrzela w tej okolicy.

Guz gruźliczy usuwa się operacyjnie.

  1. Zapalenie płuc serowate płatowe i odoskrzelowe (Pneumonia et bronchopneumonia caseosa) jest ostrą postacią gruźlicy. Rozwija się wskutek odoskrzelowego rozsiewu z rozpadających się węzłów chłonnych tchawiczo - oskrzelowych. Zmiany są zwykle obustronne, objawiają się na zdjęciach rtg jako cienie gruboplamiste, rozpadające się z wytworzeniem jam anatomicznych. Ewolucja zmian jest szybka. Pacjenci obficie prątkują.

Objawy kliniczne: pojawia się ostra toksemia gruźlicza: gorączka do 40°C, zlewne poty, kaszel suchy, a później z odkrztuszaniem plwociny, krwioplucie, krwotoki z płuc, duszność wysiłkowa, stłumienie odgłosu opukowego i szmeru pęcherzykowego, słyszalny szmer oskrzelowy, wzmożenie drżenia piersiowego. Jako powikłanie może rozwinąć się odma lub ropniak opłucnej, oraz marskość płuc.

Postać tę należy różnicować z nieswoistymi zapaleniami płuc, zwłaszcza gronkowcowym (dają obraz „gniazd jaskółczych”, wywołany obecnością ropni płuc) lub wywołanym przez Klebsiella pneumoniae. W zakażeniach nieswoistych OB i leukocytoza są wyższe.

W leczeniu oprócz leków przeciwprątkowych stosuje się kortykosteroidy (np. prednizon, minimum 30 mg).


  1. Gruźlica płuc włóknisto - jamista przewlekła (tbc pulmonum fibroso - cavernosa chronica) przebiega wiele lat z okresami remisji i zaostrzeń. W płucach na zdjęciach rtg widoczne są cechy rozpadu : jamy anatomiczne pod postacią przejaśnień w grubej otoczce i włóknienie w płucu, rozstrzenie i zwężenia oskrzeli, zrosty opłucnowe.

Objawy kliniczne: wyniszczenie, kacheksja, rozedma - zapadnięcie dołków nad - i podobojczykowych, oraz zwężenie międzyżebrzy po stronie chorej, kaszel z odkrztuszaniem plwociny, objawy toksemii gruźliczej. W zaawansowanej postaci występują objawy serca płucnego5. Obecność jamy gruźliczej powoduje krwioplucie i nawracające krwotoki z płuc. Niekiedy w jamie takiej rozwija się grzybniak (aspergilloma), obrazujący się na zdjęciu rtg jako cień w dolnej części jamy, z powietrzem w jej górnej części. Czasami można stwierdzić przeciągnięcie tchawicy, podciągnięcie wnęki, zwężenie międzyżebrzy po chorej stronie, podciągnięcie kopuły przepony, skrzywienie kręgosłupa w kierunku zmiany i na koniec zwłóknienie ścian klatki piersiowej - fibrothorax. Zmiany patologiczne w tej postaci gruźlicy zajmują całe płuco. Niekiedy powstaje zespół serca płucnego.

Pacjenci z tą postacią gruźlicy często wydalają prątki oporne na leczenie przeciwprątkowe, a nawroty gruźlicy są częste.



  1. Marskość gruźlicza płuc (cirrhosis pulmonum tuberculosa) jest to stan znacznego zmniejszenia objętości płuca z dużym rozrostem tkanki łącznej w jego obrębie, powstający w przebiegu długotrwałej gruźlicy.

  1. płucnopochodna doprowadza do zaniku miąższu płucnego. Rozwija się w płacie wskutek wcześniejszych postaci gruźlicy. Nie wymaga leczenia przeciwprątkowego.

  2. opłucnopochodna może rozwinąć się po przebytym gruźliczym ropniaku opłucnej.

W marskości płuc na zdjęciu rtg całe płuco jest zacienione, tchawica jest przesunięta na stronę chorą. Opłucna ulega pogrubieniu. Powstaje fibrothorax, czyli tzw. marskość piersiowa - zwłóknienie całego płuca i opłucnej. W przebiegu marskości płuca często rozwijają się nawrotowe zapalenia płuc nieswoiste. Mogą występować nawracające krwotoki i krwioplucie.

W przypadku fibrothorax wykonuje się dekortykację płuca.



9. Gruźlicze zapalenie opłucnej (pleuritis tuberculosa). Zajęcie opłucnej może nastąpić wskutek szerzenia się procesu gruźliczego przez ciągłość, drogą krwionośną przez tętnice międzyżebrowe, lub wskutek wstecznego przepływu chłonki przy zmianach w węzłach oskrzelowych.

Postacie:

  1. suche.

  2. wysiękowe zapalenie opłucnej cechuje się na zdjęciu rtg występowaniem zacienienia spowodowanego obecnością płynu, układającego się w linii Ellisa - Damoiseau. Zarys kopuły przepony po stronie zajętej jest niewidoczny, sylwetka serca przesunięta na stronę zdrową.

Objawy kliniczne: osłabienie drżenia piersiowego, zniesienie szmerów oddechowych, stłumienie odgłosu opukowego, gorączka ok. 38°C, bóle w klatce piersiowej, duszność wysiłkowa. Ból klatki piersiowej ustępuje w miarę narastania płynu.

Postępowanie: nakłucie jamy opłucnowej i upuszczenie płynu. W płynie stwierdza się duże stężenie białek, wytrącanie się włóknika, przewagę limfocytów (stanowią > 90 % komórek w wysięku), oraz niskie stężenie glukozy (poniżej 60 mg%). Płyn jest jasny, żółtawy, przejrzysty, wysiękowy. Rzadko płyn bywa krwisty. W 1/3 przypadków daje się wyhodować prątki z płynu.

  1. ropne jest odmianą zapalenia wysiękowego.

Rozpoznanie: w bakterioskopii lub posiewie można wykazać obecność prątków; w pleurobiopsji (punkcji opłucnej) obecność ziarniny gruźliczej w punktacie. Wykonuje się również bronchoskopię.

Powikłanie: odma opłucnowa.

Leczenie: gimnastyka oddechowa, leki przeciwprątkowe i kortykosteroidy.

  1. Gruźlica oskrzeli6 (tbc bronchi) może towarzyszyć każdej klinicznej postaci gruźlicy. Rozpoznawana jest bronchoskopowo.

Postacie:

  1. Zapalenia rozlane.

  2. Zmiany ogniskowe:

  1. Zapalenia ograniczone.

  2. Zmiany guzkowe:

  1. ogniska prosowate;

  2. naciek.

3) Zmiany przerostowe:

  1. bujająca ziarnina i twory polipowate;

  2. gruźliczaki i guzy rzekome.

  1. Zmiany wrzodziejące.

  2. Przetoki.

  3. Zwężenia trwałe.


Temat 3. Leczenie gruźlicy.

Leczenie gruźlicy jest długotrwałe, gdyż w makrofagach, zmianach zapalnych oraz martwiczych prątki mogą utrzymywać się bardzo długo w stanie nieaktywnym, niewrażliwe na leki przeciwprątkowe (są to tzw. „prątki drzemiące”). Wrażliwe na leki są tylko prątki namnażające się, tzw. „prątki czynne”, obecne w gruźlicy czynnej. W związku z tym w terapii gruźlicy podaje się początkowo leki działające na prątki dzielące się, a później leki wyjaławiające, działające na prątki o zwolnionym metabolizmie.



Działanie leków przeciwprątkowych:

  1. bakteriobójcze, np. INH, ryfampicyna, etambutol, streptomycyna;

  2. wyjaławiające, np. pirazynamid, ryfampicyna;

W trakcie leczenia gruźlicy należy zlikwidować prątki czynne i drzemiące, oraz zapobiec powstaniu szczepów opornych na leki przeciwprątkowe. Zasadą jest podawanie minimum dwóch leków w leczeniu skojarzonym, w tym jednego leku działającego bakteriobójczo.

Leczenie intensywne to jednoczesne, skojarzone leczenie trzema lub czterema lekami.

Leczenie podtrzymujące prowadzi się jednocześnie dwoma lekami przeciwprątkowymi. Jest to leczenie długotrwałe.

Niekiedy konieczne jest leczenie nadzorowane, z przyjmowaniem leków w obecności personelu medycznego.




Pobieranie 0.75 Mb.

Share with your friends:
1   2   3   4   5   6   7




©operacji.org 2020
wyślij wiadomość

    Strona główna