Formularze cenowe – Załącznik nr zadanie nr formularz cenowy – Folie operacyjne



Pobieranie 99 Kb.
Data24.02.2019
Rozmiar99 Kb.

FORMULARZE CENOWE – Załącznik nr 2
Zadanie nr 1 - FORMULARZ CENOWY – Folie operacyjne


Lp.
          1. Nazwa

Nr kat.

Jedn. miary
      1. Ilość


Cena jedn. netto

Stawka VAT

Cena jedn. brutto

Łączna cena netto

Łączna cena brutto

Producent,

kraj

pochodzenia

1.

Sterylna folia operacyjna samoprzylepna, wykonana z poliestru o gr. 0,03mm. Niepalna, antystatyczna, matowa, rozciągliwa z klejem akrylowym, hypoalergiczna Wymiary folii
29 x 25 cm +/-2 cm.

Opakowanie jednostkowe – szerokość papieru – folii minimum 15 mm od miejsca zgrzewu fabrycznego.


    1. szt.


300



















2.

Sterylna folia operacyjna samoprzylepna, wykonana z poliestru o gr. 0,03 mm. Niepalna, antystatyczna, matowa, rozciągliwa z klejem akrylowym, hypoalergiczna Wymiary folii 60 x 56 cm +/-2 cm.

Opakowanie jednostkowe – szerokość papieru – folii minimum 15 mm od miejsca zgrzewu fabrycznego.


    1. szt.


300


















    1. Cena ostateczna:








X

Wartość brutto (słownie): …..........................................................................



…..................................................................

/ podpis osoby upoważnionej/


Zadanie nr 2 - Formularz cenowy – Czepki jednorazowe, maski
        1. Lp.

          1. Nazwa

Nr kat.

Jedn. miary
      1. Ilość


Cena jedn. netto

Stawka VAT

Cena jedn. brutto

Łączna cena netto

Łączna cena brutto

Producent,

Kraj pochodzenia

1.

Jednorazowy czepek chirurgiczny typ furażerka wiązany na troki, wykonany z cienkiej, perforowanej wiskozy z wszytym w przodzie czapki materiałem na pot z czoła podczas operacji w rozmiarze L i XL. Pakowane w kartonach.



    1. szt.


7 000



















2

Jednorazowy czepek okrągły z wszytą gumką
w całym obwodzie wykonany z włókniny, wymagana włóknina elektrostatyczna, hipoalergiczna oraz oddychająca w rozmiarze minimum 53cm w obwodzie oraz minimum 57cm w obwodzie. Pakowane w kartonach.



    1. szt.


54 000



















3

Maska chirurgiczna, minimum 3-warstwowa pełnobarierowa, zawiązywana na troki wykonana z włóknin pozbawionych mikrowłosków powodujących podrażnienia skóry, posiadająca sztywnik ułatwiający dopasowanie się do kształtu twarzy. Pakowane w kartonach.



    1. szt.


107 000



















4

Maska chirurgiczna, minimum 3-warstwowa pełnobarierowa, z gumkami zakładanymi za uszy wykonana z włóknin pozbawionych mikrowłosków powodujących podrażnienia skóry, posiadająca sztywnik ułatwiający dopasowanie się do kształtu twarzy. Pakowane w kartonach



    1. szt.


14 000


















    1. Cena ostateczna:








X

Wartość brutto (słownie): …..........................................................................

…..................................................................



/ podpis osoby upoważnionej/
Zadanie nr 3 - Formularz cenowy – Zestaw do zabiegów neurochirurgicznych

        1. Lp.

          1. Nazwa

Nr kat.

Jedn. miary
      1. Ilość


Cena jedn. netto

Stawka VAT

Cena jedn. brutto

Łączna cena netto

Łączna cena brutto

Producent,

Kraj pochodzenia

1.

Zestaw do zabiegów neurochirurgicznych
w składzie :

– serweta do zabiegów neurochirurgicznych


o wymiarach 230cm x 300cm posiadająca otwór wypełniony folią chirurgiczną
o wymiarach 30cm x 20cm, dwa zintegrowanie organizatory przewodów typu RZEP, worek do przechowywania płynów wyposażony w sito i podłączenie do drenu (gramatura w strefie krytycznej min. 124g/m2) – 1 szt.

– serweta chirurgiczna samoprzylepna


50cm x 50cm – 4 szt.

– taśma samoprzylepna 9 x 49cm +/- 1cm –1szt.

– ręczniki chłonne 18 x 20cm – 2 szt.

– osłona na stolik Mayo 79 x 145cm – 1 szt.

– serweta na stolik (owinięcie zestawu)

150 x 190cm –1szt.

zestaw musi spełniać wymogi norm PN EN 13795. Opakowanie zewnętrzne powinno być zaopatrzone w min. 2 etykiety przylepne zawierające dane identyfikujące wyrób.

Zbiorcze opakowanie karton-karton





    1. szt.


180


















Wartość brutto (słownie): …..........................................................................


Parametr oceniany w ramach kryterium oceny – jakość 20%:


Warunek techniczny oceniany

Warunek techniczny oferowany (wypełnia Wykonawca)

Gramatura – minimum 124 g/m²

…..............................................................................................(należy podać wartość)

…..................................................................

/ podpis osoby upoważnionej/

Zadanie nr 4 - Formularz cenowy – Serweta sterylna, przylepna do znieczulenia

        1. Lp.

          1. Nazwa

Nr kat.

Jedn. miary
      1. Ilość


Cena jedn. netto

Stawka VAT

Cena jedn. brutto

Łączna cena netto

Łączna cena brutto

Producent,

Kraj pochodzenia

1.

Serweta sterylna, przylepna do znieczulenia
w rozmiarze 90 x 120 cm z otworem

w kształcie rombu w rozmiarze 9 x 12 cm wykonana z przeźroczystej foli PE, perforacja od brzegu do otworu ułatwiająca zdjęcie serwety.





    1. Szt.


350


















Wartość brutto (słownie): …..........................................................................

…..................................................................

/ podpis osoby upoważnionej/

Zadanie nr 5 - Formularz cenowy – Obłożenia do operacji sercowo-naczyniowych

        1. Lp.

          1. Nazwa

Nr kat.

Jedn. miary
      1. Ilość


Cena jedn. netto

Stawka VAT

Cena jedn. brutto

Łączna cena netto

Łączna cena brutto

Producent,

Kraj pochodzenia

1.

Wymagany minimalny skład zestawu:

- sterylny, wymagana jest samoprzylepna etykietka, zawierająca termin przydatności


do użycia i inne ważne informacje

- serweta na stół podstawowy - owinięcie zestawu obłożeń - o rozmiarze min. 140 cm x min. 190cm, chłonna, nieprzemakalna - gramatura minimum 60g/m².

- serweta chirurgiczna do operacji kardiochirurgicznych w kształcie T, minimum trzywarstwowa, o wymiarach 200-300cm x 315-330 cm, posiada otwór w okolicy klatki piersiowej wypełniony samoprzylepną folią chirurgiczną o wymiarach 30-32cm x 40-42cm otoczony warstwą wysokochłonną, gramatura min. 70g/m², wzmocnienia do zamocowania drenów z wbudowanymi nieprzemakalnymi kieszeniami na sprzęt minimum 2-3 po obu stronach.

- serweta do podłożenia pod kończyny dolne ze sterylnym zabezpieczeniem krocza na pasek samoprzylepny, chłonna, minimum dwuwarstwowa, nieprzemakalna o rozmiarze 200-210cm x 260-270cm – gr. min. 60g/ m².

- serweta na stolik Mayo (forma worka na zużyte obłożenia) jednostronnie wzmocniona
o rozmiarze 79-81cm x 145-150cm.

- ochraniacze duże na duże stopy kończyn dolnych z paskiem typu rzep lub paskiem samoprzylepnym zabezpieczające kończynę dolną od kostki wraz z całą stopą min. 2 szt.

- paski samoprzylepne lub paski samoprzylepne typu rzepy minimum 2 szt.

- kieszeń samoprzylepna jednokomorowa


o wymiarach 30-43cm x 20-38cm min. 1 szt.

- bezpośrednie opakowanie zestawu gwarantujące sterylność, trwałe.





    1. zestaw


900


















    1. Cena ostateczna:








X

Wartość brutto (słownie): …..........................................................................

…..................................................................



/ podpis osoby upoważnionej/

Zadanie nr 6 - Formularz cenowy – Obłożenie do cięcia cesarskiego

        1. Lp.

          1. Nazwa

Nr kat.

Jedn. miary
      1. Ilość


Cena jedn. netto

Stawka VAT

Cena jedn. brutto

Łączna cena netto

Łączna cena brutto

Producent,

Kraj pochodzenia

1.

Obłożenie do cięcia cesarskiego sterylne :

- 1 x serweta do nakrycia stołu instrumentariuszki 140-150cm x 190-200cm

- 1 x serweta na stolik MAYO (forma worka na zużyty zestaw) jednostronnie wzmocniona
o rozmiarach 80-85 cm x 140-150cm.

-1 serweta do cięcia cesarskiego dwuwarstwowa w kształcie litery T


o wymiarach 220-260cm x 300-340 cm, posiadająca otwór o wymiarach 20-27 cm długości 15-20 cm szerokość (+ 5cm) otoczony wysokochłonną warstwą o gramaturze

min. 50g/m², otwór ten okala worek z usztywnionym brzegiem przechwytującym płyny 360°. Otwór bez folii samoprzylepnej.

- 1 x serweta włókninowa chłonna dla noworodka 70-110 cm x 80-120 cm

- min. 2 szt. serwety włókninowe

o wym.20-40cm x 20-40 cm

- wszystkie elementy pakowane razem


w mankiet papierowo-foliowy, łatwy do szybkiego otwarcia, Zestaw musi spełniać wymogi normy PN EN 13795. Opakowanie zewnętrzne powinno być zaopatrzone
w minimum 2 etykiety przylepne zawierające dane identyfikujące wyrób



    1. szt.


360


















Wartość brutto (słownie): …..........................................................................



Parametr oceniany w ramach kryterium oceny – jakość 20%:

Warunek techniczny oceniany

Warunek techniczny oferowany (wypełnia Wykonawca)

Gramatura – minimum 50 g/m²

…..............................................................................................(należy podać wartość)



…..................................................................



/ podpis osoby upoważnionej/

Zadanie nr 7 - Formularz cenowy – Sterylny zestaw dla noworodka

        1. Lp.

          1. Nazwa

Nr kat.

Jedn. miary
      1. Ilość


Cena jedn. netto

Stawka VAT

Cena jedn. brutto

Łączna cena netto

Łączna cena brutto

Producent,

Kraj pochodzenia

1.

Skład:

- kocyk( flanelka z motywem dziecięcym)


160 x 75 cm +/- 10 cm – 1 szt.

- podkład chłonny dla noworodka


75x 60 cm +/- 10 cm – 1 szt.

- serweta z włókniny kompresowej


80x60 cm +/- 10 cm – 2 szt.

- czapeczka dla noworodka typ „smerfetka” – 1 szt.

- Sterylny pakowany pojedynczo centymetr – 1 szt.

- Opinia CZD





    1. szt.


1 500


















Wartość brutto (słownie): …..........................................................................

…..................................................................

/ podpis osoby upoważnionej/

Zadanie nr 8 - Formularz cenowy – Serweta sterylna z otworem

        1. Lp.

          1. Nazwa

Nr kat.

Jedn. miary
      1. Ilość


Cena jedn. netto

Stawka VAT

Cena jedn. brutto

Łączna cena netto

Łączna cena brutto

Producent,

Kraj pochodzenia

1.

Serweta jednorazowa sterylna 2 - warstwowa, pełnobarierowa, o gramaturze min. 54g/m² o wymiarach 120 cm x 170 cm z otworem przylepnym o średnicy 12 cm ( +/- 2 cm) - musi spełniać wymogi normy PN EN 13795. Opakowanie zewnętrzne powinno być zaopatrzone w minimum 2 etykiety przylepne
zawierające dane identyfikujące wyrób.



    1. szt.


70


















Wartość brutto (słownie): …..........................................................................




Parametr oceniany w ramach kryterium oceny – jakość 20%:


Warunek techniczny oceniany

Warunek techniczny oferowany (wypełnia Wykonawca)

Gramatura – minimum 54 g/m²

…..............................................................................................(należy podać wartość)


…..................................................................



/ podpis osoby upoważnionej/


Zadanie nr 9 - Formularz cenowy – Serweta sterylna z otworem

        1. Lp.

          1. Nazwa

Nr kat.

Jedn. miary
      1. Ilość


Cena jedn. netto

Stawka VAT

Cena jedn. brutto

Łączna cena netto

Łączna cena brutto

Producent,

Kraj pochodzenia

1.

Serweta o wymiarach 120x150 cm z otworem samoprzylepnym 7x10 cm +/-2 cm. Wykonana z laminatu 2-warstwowego gramatura
min. 56 g/m2 . Materiał obłożenia posiadający normy PN EN 13795. Opakowanie zew.
powinno być zaopatrzone w min. 2 etykiety przylepne zawierające dane identyfikujące wyrób.



    1. szt.


50


















Wartość brutto (słownie): …..........................................................................



Parametr oceniany w ramach kryterium oceny – jakość 20%:


Warunek techniczny oceniany

Warunek techniczny oferowany (wypełnia Wykonawca)

Gramatura – minimum 56 g/m²

…..............................................................................................(należy podać wartość)


…..................................................................



/ podpis osoby upoważnionej/
Zadanie nr 10 - Formularz cenowy – Zestaw do operacji głowy i szyi

        1. Lp.

          1. Nazwa

Nr kat.

Jedn. miary
      1. Ilość


Cena jedn. netto

Stawka VAT

Cena jedn. brutto

Łączna cena netto

Łączna cena brutto

Producent,

Kraj pochodzenia

1.

Sterylny zestaw do zabiegów otolaryngologicznych 2-warstwowy gramatura min. 54 g/m2 w strefie krytycznej pady chłonne. W skład zestawu wchodzą :

- Serweta na stolik narzędziowy wzmacniana 150x190cm +/-10 cm – 1 szt.

- Samoprzylepna serweta operacyjna z padem chłonnym typ U 200x320cm +/- 20 cm – 1 szt.

- Samoprzylepna serweta operacyjna 100 x 150 cm +/- 20 cm – 1 szt.

- 2 taśmy samoprzylepne 10x50 cm +/-1 cm

Zestaw musi spełniać wymogi normy PN EN 13795. Opakowanie zewnętrzne powinno być zaopatrzone w min. 2 etykiety przylepne zawierające dane identyfikujące wyrób.

Zbiorcze opakowanie karton-karton




    1. szt.


40


















Wartość brutto (słownie): …..........................................................................


Parametr oceniany w ramach kryterium oceny – jakość 20%:


Warunek techniczny oceniany

Warunek techniczny oferowany (wypełnia Wykonawca)

Gramatura – minimum 54 g/m²

…..............................................................................................(należy podać wartość)


…..................................................................



/ podpis osoby upoważnionej/
Zadanie nr 11 - Formularz cenowy – Fartuchy cytostatyczne dla pomocnika

        1. Lp.

          1. Nazwa

Nr kat.

Jedn. miary
      1. Ilość


Cena jedn. netto

Stawka VAT

Cena jedn. brutto

Łączna cena netto

Łączna cena brutto

Producent,

Kraj pochodzenia

1.

Fartuch dla pomocnika

Fartuch izolacyjny wykonany z polipropylenu. Rękawy zakończone ściągaczami lub gumkami. Wiązany na troki w pasie i na rzepy na karku. Powinien spełniać normy dla odzieży ochronnej typu 6, zgodnie z normą PN-EN 13034+A1:2010. Rozmiar: L - 400 szt,


XL - 400 szt



    1. szt.


800


















Wartość brutto (słownie): …..........................................................................

…..................................................................

/ podpis osoby upoważnionej/


Zadanie nr 12 - FORMULARZ CENOWY – Serwety


Lp.
          1. Nazwa

Nr kat.

Jedn. miary
      1. Ilość


Cena jedn. netto

Stawka VAT

Cena jedn. brutto

Łączna cena netto

Łączna cena brutto

Producent,

kraj

pochodzenia




Sterylna, 2- warstwowa, jednorazowa, pełnobarierowa serweta zgodnie z

PN EN 13795 , folia propylenowa, włóknina polipropylenowa i włóknina wiskozowa


o gramaturze minimum 74 g/m². W rozmiarze 75cm – 85 cm x 90 cm- 100 cm wykończona taśmą przylepną na całej długości jednego z boków . Pakowane po 1 sztuce w wytrzymały mankiet papierowo – foliowy, łatwy do szybkiego otwarcia. Wymagana jest samoprzylepna metryczka w ilości 2 sztuk na etykiecie zewnętrznej.
    1. szt.


800


















Wartość brutto (słownie): …..........................................................................


Parametr oceniany w ramach kryterium oceny – jakość 20%:

Warunek techniczny oceniany

Warunek techniczny oferowany (wypełnia Wykonawca)

Gramatura – minimum 74 g/m²

…..............................................................................................(należy podać wartość)


…..................................................................



/ podpis osoby upoważnionej/

Zadanie nr 13 - FORMULARZ CENOWY – Serwety


Lp.
          1. Nazwa

Nr kat.

Jedn. miary
      1. Ilość


Cena jedn. netto

Stawka VAT

Cena jedn. brutto

Łączna cena netto

Łączna cena brutto

Producent,

kraj

pochodzenia

1

Serweta jednorazowego użycia sterylna,
2-warstwowa o gramaturze minimum 58 g/m² o wymiarach 75 cm x 90 cm +/- 5cm, pakowana pojedynczo.
    1. szt.


400



















Dedykuje się normę zgodnie z PN EN 13795
Wartość brutto (słownie): …..........................................................................
Parametr oceniany w ramach kryterium oceny – jakość 20%:


Warunek techniczny oceniany

Warunek techniczny oferowany (wypełnia Wykonawca)

Gramatura – minimum 58 g/m²

…..............................................................................................(należy podać wartość)


…..................................................................



/ podpis osoby upoważnionej/


Zadanie nr 14 - Formularz cenowy – Zestaw jałowy obłożeń angio j.u. do PTCA, TAVI
        1. Lp.

          1. Nazwa

Nr kat.

Jedn. miary
      1. Ilość


Cena jedn. netto

Stawka VAT

Cena jedn. brutto

Łączna cena netto

Łączna cena brutto

Producent,

Kraj pochodzenia

1.

Zestawy jałowe do obłożeń angio j.u.
do PTCA, TAVI
– skład zestawu:

– dwa fartuchy w rozmiarach XL i L


dodatkowo wzmacniane, z warstwą absorpcyjną,

pełnobarierowe

– prześcieradło do okrycia pacjenta wykonane
z paraprzepuszczalnego, nieprzemakalnego materiału wytrzymałego na rozrywanie w stanie mokrym i suchym, o wymiarze pasującym
do wielkości stołu 3,5 m z dwoma otworami
w pachwinach otoczonymi taśmą lepną
o średnicy 10-12 cm i przeźroczystą folią wzdłuż długiego brzegu prześcieradła po prawej stronie pacjenta pozwalającą na widoczność panela sterowniczego

– zestaw owinięty serwetą na stół instrumentalny, serweta o wymiarze


nie mniejszym niż 150 x 90 cm

– przeźroczysta osłona foliowa pasująca


na wzmacniacz Kaniuga o wymiarach 85x90cm z elastyczną krawędzią - 1 szt.

– osłona foliowa pasująca na szybę ołowiową 90/100 cm - otwór na długim boku - 1 szt.

– rampa wysokociśnieniowa dwudrożna, dostępna w wersji OFF, wykonana
z przeźroczystego materiału, ergonomiczny kształt, możliwość płynnego ustawienia zaworów (180°) z łącznikiem luer-lock –
1 szt.

– skalpel nr 11 - 1 szt.

– igła 18G kompatybilna z prowadnikiem diagnostycznym 0.035 - 0.038 cala - 1 szt.

– miseczki 2 szt.: 0.7-2,5 litra i 0.45 - 0.5 litra

– gaziki bawełniane ośmiowarstwowe
7.5 x 7.5 cm - 20 szt.

– strzykawka do podawania kontrastu


3-częściowa z gumowym tłokiem, podwójnym uszczelnieniem i końcówką luer-lock, wyposażona w pierścień zabezpieczający przed wypadnięciem tłoka, przezroczysty cylinder
10 ml - 1 szt.

– strzykawka 20 ml z czytelną niezmywalną skalą o wysokiej przezroczystości cylindra


- 1 szt.

– strzykawka 10 ml z czytelną niezmywalną skalą o wysokiej przezroczystości cylindra -


2 szt.

– strzykawka 2 ml z czytelną niezmywalną skalą o wysokiej przeźroczystości cylindra - 1 szt.

– igła 0.6 mm - 1 szt.

– przyrząd do przetoczeń płynów infuzyjnych, dł. 150 cm, wyposażony w ostry kolec, filtr


z odpowietrznikiem oraz końcówką luer-lock -
1 szt.

– linia (przedłużacz) wysokociśnieniowy przystosowany do pomiaru ciśnienia 150 cm, przeźroczysty - 1 szt.

– wszystkie elementy pasujące wielkością
do stołu, lampy i osłon

– prześcieradło o dużej wodoodporności


w okolicy zabiegowej wyposażone w warstwę absorpcyjną

– miseczki ze sztywnego tworzywa -


nie podatnego na odkształcenie pod wpływem ciężaru wypełniającego płynu.
    1. szt.


120



















Wartość brutto (słownie): …..........................................................................

…..................................................................



/ podpis osoby upoważnionej/

Załącznik na 2 do SIWZ – Formularz cenowy z


Pobieranie 99 Kb.

Share with your friends:




©operacji.org 2020
wyślij wiadomość

    Strona główna