Dane dziecka I opiekunóW



Pobieranie 47 Kb.
Data24.02.2019
Rozmiar47 Kb.



KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA

PÓŁKOLONII Z GAŚKIEM”

Terminy wybranych turnusów: .................................................................................................................................................................

1. DANE DZIECKA I OPIEKUNÓW

Imię i nazwisko dziecka...........................................................................................................................

PESEL dziecka.........................................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia ............................................................................................................................

Adres.........................................................................................................................................................

Imię i nazwisko ojca/opiekuna ..................................................................................................................

Tel. domowy/komórkowy/do pracy ...........................................................................................................

Imię i nazwisko matki/opiekunki ...............................................................................................................

Tel. domowy/komórkowy/do pracy............................................................................................................

2. INFORMACJE RODZICÓW /OPIEKUNÓW O DZIECKU

a/ czy dziecko nosi okulary, soczewki kontaktowe, aparat ortodontyczny, aparat słuchowy, inne (proszę wymienić):....................................................................................................................................

b/ czy dziecko jest chore TAK NIE

proszę podać nazwę jednostki chorobowej ...............................................................................................

c/ czy zażywa leki TAK NIE

jakie .........................................................................................................................................................

d/ czy dziecko jest uczulone TAK NIE

proszę podać na co, jaki przyjmuje rodzaj pokarmu i leki ........................................................................

..................................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

e/ jazdę samochodem dziecko znosi: DOBRZE ŹLE

f/ Dziecko jest nieśmiałe TAK NIE

g/ ma trudności w nawiązywaniu kontaktów TAK NIE

h/ jest nadpobudliwe TAK NIE

inne informacje o usposobieniu i zachowaniu dziecka ..................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

W razie zagrożenia życia dziecka wyrażam/nie wyrażam zgodę na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje. Stwierdzam, że podałem(łam) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki.

Oświadczam jednocześnie, iż znane mi są warunki uczestnictwa dziecka w półkoloniach, program półkolonii oraz regulamin PÓŁKOLONII Z GAŚKIEM.



Podpis opiekuna prawnego ……………………………………………...............



Osoby uprawnione do odbioru dziecka: Imię i nazwisko

seria i numer dowodu osobistego

pokrewieństwo


























Pobieranie 47 Kb.

Share with your friends:




©operacji.org 2020
wyślij wiadomość

    Strona główna
warunków zamówienia
istotnych warunków
przedmiotu zamówienia
wyboru operacji
Specyfikacja istotnych
produktu leczniczego
oceny operacji
rozwoju lokalnego
strategii rozwoju
kierowanego przez
specyfikacja istotnych
Nazwa przedmiotu
Karta oceny
ramach działania
przez społeczno
obszary wiejskie
dofinansowanie projektu
lokalnego kierowanego
Europa inwestująca
Regulamin organizacyjny
przetargu nieograniczonego
kryteria wyboru
Kryteria wyboru
Lokalne kryteria
Zapytanie ofertowe
Informacja prasowa
nazwa produktu
Program nauczania
Instrukcja obsługi
zamówienia publicznego
Komunikat prasowy
programu operacyjnego
udzielenie zamówienia
realizacji operacji
opieki zdrowotnej
przyznanie pomocy
ramach strategii
Karta kwalifikacyjna
oceny zgodno
Specyfikacja techniczna
Instrukcja wypełniania
Wymagania edukacyjne
Regulamin konkursu
lokalnych kryteriów
strategia rozwoju
sprawozdania finansowego
ramach programu
ramach poddziałania
kryteriów wyboru
operacji przez
trybie przetargu