Carolina medical center anestezjologiczna ankieta przedoperacyjna



Pobieranie 97.26 Kb.
Strona2/2
Data29.10.2017
Rozmiar97.26 Kb.
1   2




CAROLINA MEDICAL CENTER


ANESTEZJOLOGICZNA ANKIETA PRZEDOPERACYJNA

Lekarz anestezjolog zapewnia bezpieczeństwo i komfort Pacjenta podczas zabiegów operacyjnych. Zastosowanie przez anestezjologa znieczulenia regionalnego (znieczulenia dolędźwiowego, blokady nerwów) lub wykonanie znieczulenia ogólnego (narkoza, uśpienie) umożliwia całkowicie bezbolesne przeprowadzenie wszystkich rodzajów operacji oraz zabiegów diagnostycznych. Anestezjolog czuwa w trakcie zabiegu nad pracą układu krążenia i oddechowego Pacjenta i w razie konieczności leczy występujące zaburzenia.


Pragniemy poinformować, że wbrew obawom pacjentów znieczulenie lędźwiowe (wstrzyknięcie leku znieczulającego w okolicę kręgosłupa) należy do najbezpieczniejszych metod znieczulania i niezwykle rzadko powoduje powikłania, takie jak uszkodzenia nerwów. Jest to metoda znieczulenia stosowana szeroko w naszym ośrodku.
W celu umożliwienia wyboru najbezpieczniejszej i najwłaściwszej metody znieczulenia uprzejmie prosimy o dokładne wypełnienie poniższej ankiety.
Lekarz anestezjolog wyjaśni wszelkie wątpliwości oraz dokona wyboru metody znieczulenia w trakcie wizyty przedoperacyjnej.
Dane Pacjenta
Imię ………………………………. Nazwisko ……………………………………PESEL …………………….

Data urodzenia ……………………………….tel.: ...............................................................................................




  1. Czy chorował/a Pan/i na serce lub choroby układu krążenia? (choroba wieńcowa, zawał serca, nadciśnienie, wada serca, żylaki kończyn dolnych, zapalenie żył, zaburzenia rytmu serca).

TAK........................................................................................................................................................NIE


  1. Czy chorował/a Pan/i na płuca? (zapalenie płuc, gruźlica, astma, duszność).

TAK....................................................................................................................NIE


  1. Czy jest Pan/i na coś uczulona? (katar sienny, wysypka, uczulenie na leki, plaster, jod, pokarmy, substancje chemiczne, pyłki roślin itp.).

TAK.....................................................................................................................NIE


  1. Czy chorował/a Pan/i lub choruje na choroby układu nerwowego? (bóle głowy, objawy korzonkowe, omdlenia, drgawki, udar, padaczka, utrata świadomości).

TAK.....................................................................................................................NIE


  1. Czy chorował/a Pan/i na „wątrobę” (żółtaczka, marskość, uszkodzenia toksyczne).

TAK.....................................................................................................................NIE


  1. Czy chorował/a Pan/i na nerki? (kamica, zapalenie nerek, częste infekcje dróg moczowych).

TAK.....................................................................................................................NIE


  1. Czy chorował/a Pan/i na zaburzenia metaboliczne lub hormonalne? (niedoczynność/nadczynność tarczycy, cukrzyca i in.)

TAK.....................................................................................................................NIE


  1. Czy choruje Pan/i na inną – nie wymienioną chorobę? (jeżeli tak, to jaką?)

TAK.....................................................................................................................NIE



SPORT MEDICA S.A.

NZOZ CAROLINA MEDICAL CENTER

ul. Pory 78, 02-757 Warszawa

Nr ks. rejestrowej 000000024799

tel.(22) 355 82 00, fax (22) 355 82 10

cmc@carolina.pl, www.carolina.pl




  1. Czy przyjmuje lub przyjmował/a Pan/i jakieś leki? (również środki antykoncepcyjne, jeżeli tak- proszę podać nazwę leku i dawkę).

TAK........................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................ NIE


  1. Czy w ciągu ostatniego tygodnia przyjmował/a Pan/i aspirynę (Polopiryna, Acard, Etopiryna, Bespirin, Polocard, Anapiryna, Alka-Seltzer, Alka-Prim, Asprocol, Upsarin, Calcipryna, Ascodan)?

TAK.....................................................................................................................NIE


  1. Czy był/a Pan/i znieczulony/a lub uśpiony/a do jakiegokolwiek zabiegu? (proszę podać datę i rodzaj operacji oraz typ znieczulenia – narkoza, dolędźwiowe, inne).

TAK.......................................................................................................................

................................................................................................................................ NIE




  1. Czy u Pana/i występowały jakiekolwiek powikłania związane z operacją, narkozą?

TAK....................................................................................................................... NIE


  1. Czy pali Pan/i papierosy?

TAK….................................................................................................................... NIE
14. Czy jest Pani w ciąży

TAK….................................................................................................................... NIE


15. Skala oceny ryzyka związanego z zabiegiem i znieczuleniem / ASA/ .................

.................................................................................................................................

16. Premedykacja przedoperacyjna

TAK……………………………………………………………………………….


17. Uwagi ……………………………………………………………………………..

UWAGA!


  1. Ze względu na Państwa bezpieczeństwo uprzejmie prosimy o pozostanie „na czczo” tzn. bez jedzenia
    6 godz. i picia 4 godz. przed planowaną operacją.

  2. Jeżeli używa Pan/i szkieł kontaktowych, protez zębowych czy innych protez, uprzejmie prosimy
    o poinformowanie o tym anestezjologa.

  3. Jeżeli podejrzewa Pani lub wie, że jest w ciąży, prosimy o poinformowanie lekarza anestezjologa.


ZGODA NA ZNIECZULENIE

Niniejszym wyrażam zgodę na zaproponowane znieczulenie : ogólne dotchawicze ( narkoza ) / ogólne dożylne / dolędźwiowe – podpajęczynówkowe, zewnątrzoponowe / blokady nerwów obwodowych – nerwu kulszowego, nerwu udowego, splotu ramiennego / sedację.

do operacji ..................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

Zgadzam się także na towarzyszące znieczuleniu i operacji postępowanie – kroplówka, przetoczenie preparatów krwi – i inne konieczne leczenie przed, w czasie i po operacji. Zgadzam się na uzasadnione medycznie zmiany lub rozszerzenie postępowania anestezjologicznego, w tym zmianę sposobu znieczulenia.

……………………………………………… ..…………………………………………………….

data i czytelny podpis Pacjenta niepełnoletniego, data i czytelny podpis Pacjenta lub opiekuna prawnego

między 16 – 18 rż.

………………………………..

data, pieczątka i podpis lekarza





Pobieranie 97.26 Kb.

Share with your friends:
1   2




©operacji.org 2020
wyślij wiadomość

    Strona główna
warunków zamówienia
istotnych warunków
przedmiotu zamówienia
wyboru operacji
Specyfikacja istotnych
produktu leczniczego
oceny operacji
rozwoju lokalnego
strategii rozwoju
kierowanego przez
specyfikacja istotnych
Nazwa przedmiotu
Karta oceny
ramach działania
przez społeczno
obszary wiejskie
dofinansowanie projektu
lokalnego kierowanego
Europa inwestująca
Regulamin organizacyjny
przetargu nieograniczonego
kryteria wyboru
Kryteria wyboru
Lokalne kryteria
Zapytanie ofertowe
Informacja prasowa
nazwa produktu
Program nauczania
Instrukcja obsługi
zamówienia publicznego
Komunikat prasowy
programu operacyjnego
udzielenie zamówienia
realizacji operacji
opieki zdrowotnej
przyznanie pomocy
ramach strategii
Karta kwalifikacyjna
oceny zgodno
Specyfikacja techniczna
Instrukcja wypełniania
Wymagania edukacyjne
Regulamin konkursu
lokalnych kryteriów
strategia rozwoju
sprawozdania finansowego
ramach programu
ramach poddziałania
kryteriów wyboru
operacji przez
trybie przetargu