1. Metody badania podmiotowego



Pobieranie 474.33 Kb.
Strona3/6
Data24.10.2017
Rozmiar474.33 Kb.
1   2   3   4   5   6

Gorączka reumatyczna


Jest to wielonarządowe schorzenie zapalne ,związane z alergią paciorkowcowa, którego objawy mogą dotyczyć: serca, OUN, stawów, skóry i tkanki podskórnej.

3 typowe postacie: zap. serca reumatyczne, ostre zap wielostawowe, pląsawica. Gorączka reumatyczna jest następstwem zap. migdałków podniebiennych lub gardła spowodowane zakażeniem paciorkowcem A. Choroba jest następstwem reakcji autoimmunologicznej indukowanej zakażeniem .Zapalenie wsierdzia jest powikłaniem ostrej gorączki reumatycznej-choroba o charakterze alergii paciorkowcowej.

Objawy: gorączka reumatyczna pojawia się jako wtórna choroba po 10-20dniach od przebycia zakażenia górnych dróg oddechowych. Występuje gorączka, bóle głowy, ostre wędrujące zapalenie wielostawowe, objawy skórne tj. reumatyczne guzki podskórne, rumień obrączkowy, rumień guzowaty.

Zajęcie serca, gorączka reumatyczna uszkadza całe serca: wsierdzie, mięsień i osierdzia, a więc powoduje pancarditis. Może powodować wady serca.



Objawy sercowe:

  • delikatny szmer skurczowy lub (i ) rozkurczowy

  • zapalenie osierdzia powoduje tarcie osierdziowe i ból w okolicy przedsercowej.

  • W obrazie EKG mogą pojawić się skurcze dodatkowe, wydłużenie odstępu PQ

  • W obrazie UKG można wykazać obecność zmian zastawkowych, płyn w worku osierdziowym oraz rozstrzeń serca

Występuje pląsawica i rzadko jest zap. opłucnej .

Diagnostyka różnicowa: przyspieszony OB., zwiększenie stężenia CRP, może towarzyszyć niedokrwistość.

Dodatni wynik posiewu lub stwierdzenie antygenu paciorkowcowego w materiale od wymazu gardła.

Test antystreptolizynowy ( ASO ) na wykrycie przeciwciał. Miano około 300j wskazuje na ostra infekcje.

Przebieg gorączki :

- 1-3 tyg okres utajenia


  • 6-12tyg gorączka reumatyczna z faza wysiękową i rozrostową

  • 1-3 lata blizna-> wada zastawkowa.

Objawy ostre to zapalenia serca, zapalenie wielostawowe, pląsawica, guzki podskórne, rumień brzeżny lub obrączkowy

Objawy małe to gorączka, bóle stawów, OB. i białko CRP podwyższone, wydłużenie odcinka PQ

Rozpoznanie g. reumatycznej można uznać za prawdopodobne gdy spełnione są następujące warunki : zachorowanie poprzedziła inf. Paciorkowcowa 9 wykazana za pomocą posiewu) , występują 2 objawy duże lub 1 duży i 2 małe.



Infekcyjne ( bakteryjne) zapalenie wsierdzia.

Jest to choroba o charakterze posocznicy, wywołana przez ognisko zakażenia umiejscowione we wsierdziu lub w obrębie zastawek z następującymi objawami wiodącymi: bakteriemia, gorączka, powiększenie śledziony, zatory i obecność szmeru w sercu, nieleczona -> zgon

Występuje bakteryjne zapalenie zastawek z towarzyszącą martwicą i złogami skrzeplinowymi. Zwykle dochodzi do niedomykalności zastawek ( głównie dwudzielnej i aorty )

Etiologia: paciorkowce -hemolizujące, gronkowce, paciorkowce kałowe, bakterie g-.

Prawie zawsze infekcyjne zapalenie wsierdzia zajmuje już uszkodzony aparat zastawkowy ( wrodzone lub nabyte).Coraz większa rolę w rozwoju infekcyjnego zapalenia wsierdzia odgrywają takie schorzenia jak wypadanie płatka zastawki dwudzielnej czy miażdżycowe uszkodzenie zastawek aorty.



Objawy: Gorączka i tachykardia, czasem dreszcze, osłabienie, utrata łaknienia , ubytek masy ciała, potliwość, bóle stawowe.

Objawy skórne: wybroczyny, guzki Oslera ( wielkości soczewicy, bolesne, czerwonawe guzki, palce pałeczkowate).

Objawy sercowe: szmery sercowe ( zwykle występuje już reumatyczna wada zastawkowa serca z odpowiednim szmerem), narastające objawy niewydolności krążenia, perforacja lub naderwanie płatka zastawki.

Poza tym : mikrozatory bakteryjne, krwiomocz i białkomocz, splenomegalia.



Diagnostyka różnicowa: wywiad, obraz kliniczny, przyspieszony OB., niedokrwistość ( 80%), powtarzane posiewy krwi ( 3 posiewy przed rozpoczęciem leczenia )

Przebieg może być pod postacią ostrej posocznicy, lub posocznica podostra ( choroba rozpoczyna się bezobjawowo, powolnie, a objawy słabo wyrażone, gorączka „nieznanego pochodzenia”).

Bakteryjne zapalenie wsierdzia jest ważna przyczyną przy różnicowaniu „niejasnych stanów gorączkowych” . Zestawienie szmer nad sercem oraz gorączka musi zawsze skierować uwagę na tę chorobę.

24. Zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia

Zapalenie mięśnia sercowego


Przyczyny:

choroba reumatyczna (90% przypadków!), błonica, płonica, dur brzuszny, grzyby, wirusy, riketsje, pierwotniaki, robaki (trichinella spiralis), uczulenie na chinidynę, naparstnicę, potas, zatrucia arsenem, fosforem, sublimatem



1.Ostre: objawy: gorączka, leukocytoza, szybkie tętno, mocne bicie serca, duszność

Fizykalnie: częstoskurcz, szmery serca, rytm cwałowy, powiększenie serca (w błonicy-bradykardia, zatrzymanie serca)

I ton cichy , rozdwojony, najczęściej szmer skurczowy nad koniuszkiem pansystoliczny, o wysokiej tonacji



2 .Przewlekłe: objawy: niewydolność krążenia,

Fizykalnie: zaburzenia rytmu, poszerzenie granic serca, szmery

Zapalenie osierdzia


1.idiopatyczne – o nieznanej etiologii; surowiczo-włóknikowe; może mieć związek z zakażeniem wirusowym: wirus Coxsackie A lub B, grypy A lub B, najczęściej kilka tygodni po zakażeniu górnych dróg oddechowych: ból za mostkiem, gorączka, trwająca do kilku tygodni (!), kaszel, duszność

Fizykalnie: tarcie osierdziowe, płyn, tamponada serca

2. gruźlicze – wysięk osierdziowy, długotrwała gorączka, gruźlica w wywiadzie

3. mocznicowe – najczęściej włóknikowe, rzadziej wysiękowe, w kilka tygodni przed śmiercią



  1. urazowe

  2. zaciskające przewlekłe – powolnie narastają dolegliwości, brak bólu, brak uderzenia koniuszkowego, serce małe i nieruchome przy zmianie pozycji, niskie ciśnienie skurczowe

  3. zapalenie osierdzia zarostowe – wywołane zrostami między blaszkami osierdzia, skąpoobjawowe lub bezobjawowe

8. reumatyczne – duszność, uczucie ciężkości, rozpierania w okolicy serca, bóle tępe, kłujące lub rozpierające; w zapaleniu suchym – tarcie osierdziowe, trwa ono 4-5dni i ustępowanie świadczy o poprawie;

9. wysiękowe – przyczyną jest znaczne nagromadzenie się płynu; duszność, chory przyjmuje pozycję pionową lub półsiedzącą; twarz blada, obrzękła, sinica warg, nabrzmiałe żyły szyjne; okolica serca może być uwypuklona (garb serca), szczególnie u dzieci; osłuchowo tony głuche, rytm cwałowy, tarcie osierdziowe słyszalne słabiej niż podczas wysięku włóknikowego



25.Tony i szmery serca
Pierwszy ton serca ma dwie składowe. Pierwsza z nich to dźwięk związany z zamykaniem się zastawki dwudzielnej i wibracją krwi znajdującej się w komorach serca oraz wibracją komór serca. Druga składowa występuje 0,03 s później i powstaje w wyniku zamknięcia zastawki trójdzielnej. Na I ton wskazuje jego zgodność z uderzeniem koniuszkowym lub wypełnieniem tętnicy szyjnej, ponadto przerwa pomiędzy pierwszym a drugim tonem jest krótsza od przerwy miedzy tonem drugim i pierwszym.

Głośny I ton występuje:



    • w zwężeniu zastawki dwudzielnej lub trójdzielnej,

    • w ubytku międzyprzedsionkowym,

    • nadczynności tarczycy,

    • w niedokrwistości,

    • w czasie wysiłku fizycznego

    • w przebiegu gorączki.

Przyczyną głośnego I tonu u chorych ze zwężeniem zastawki dwudzielnej lub trójdzielnej jest zwiększony gradient pomiędzy przedsionkiem a komorą, co powoduje, że zamykanie się tych zastawek rozpoczyna się zazwyczaj od pełnego ich otwarcia. W innych wymienionych schorzeniach i w czasie wysiłku fizycznego przyczyną głośnego I tonu jest krążenie hiperkinetyczne i wzrost kurczliwości mięśnia serca.

Cichy I ton serca występuje:



    • w niedomykalności zastawki dwudzielnej lub trójdzielnej,

    • w niedomykalności zastawek półksiężycowatych,

    • w ubytku międzykomorowowym,

    • w blokach przedsionkowo-komorowych,

    • w uszkodzeniu mięśnia sercowego.

Przyczyna osłabienia głośności I tonu w niedomykalności zastawki dwudzielnej jest uszkodzenie tej zastawki. W niedomykalności zastawek półksiężycowatych aorty fala zwrotna krwi powoduje uniesienie zastawki dwudzielnej i obniża gradient pomiędzy przedsionkiem a lawą komora serca co czyni I ton serca prawie niesłyszalnym. W ubytku mięśnia międzykomorowym przyczyną obniżenia głośności I tonu jest niski gradient ciśnień pomiędzy komorą a przedsionkiem. W blokach przedsionkowo komorowych przyczyną ściszenia I tonu serca jest wcześniejsze zamknięcie się zastawki dwudzielnej lub trójdzielnej od wystąpienia skurczu komór, natomiast w uszkodzeniu mięśnia sercowego osłabienie I tonu jest spowodowane spadkiem kurczliwości mięśnia sercowego.

Rozdwojenie I tonu występuje w blokach prawej odnogi peczka Hisa i zawsze należy je różnicować z IV tonem serca i skurczowym tonem wyrzucania.


Drugi ton serca, składa się z części aortalnej wywołanej zamknięciem zastawek półksiężycowatych aorty i części płucnej, która powstaje w czasie zamknięcia zastawek tętnicy płucnej i drgań krwi w tej tętnicy.

Drugi ton jest najgłośniejszy w II przestrzeni międzyżebrowej po stronie lewej.

Głośny drugi ton występuje:


    • w nadciśnieniu tętniczym,

    • w dużej miażdżycy aorty,

    • w koarktacji aorty,

    • w podzastawkowym rozszerzeniu aorty.

Wzrost głośności aortalnej składowej II tonu jest proporcjonalny do wysokości ciśnienia rozkurczowego nad zastawkami i częściowo jego wystąpienie wiąże się ze zbliżeniem poszerzonej aorty do klatki piersiowej. Podobnym mechanizmem tłumaczy się wzrost głośności aortalnej składowej II tonu w koarktacji aorty i podzastawkowym rozszerzeniu aorty.

W dużej miażdżycy aorty przyczyną wzmożonej głośności aortalnej składowej drugiego tonu jest jej sztywność.

Osłabienie głośności składowej aortalnej II tonu występuje u chorych ze zwężeniem zastawek półksiężycowatych aorty.

Rozdwojenie II tonu występuje fizjologicznie na szczycie wdechu u osób młodych, patologicznie rozdwojenie stwierdza się u chorych z przedwczesnym lub opóźnionym występowaniem składowej płucnej lub aortalnej.

Patologiczne rozdwojenie II tonu stwierdza się u chorych:


    • z blokiem prawej odnogi pęczka Hisa,

    • z przedwczesnymi pobudzeniami komorowymi z lewej komory serca,

    • za zwężeniem zastawek półksiężycowatych tętnicy płucnej,

    • z ubytkiem w przegrodzie międzyprzedsionkowej,

    • z dużym zatorem tętniczym,

    • z ubytkiem w przegrodzie międzykomorowej,

    • z niedomykalnością zastawki dwudzielnej.

W bloku prawej odnogi pęczka Hisa i w przedwczesnych pobudzeniach komorowych z lewej komory przyczyną rozdwojenia jest późniejsze zamknięcie zastawek tętnicy płucnej . u chorych ze zwężeniem zastawek tętnicy płucnej, z ubytkiem międzyprzedsionkowym, zakrzepami lub zatorami w tętnicy płucnej przyczyną rozdwojenia II tonu jest wydłużenie okresu mechanicznego skurczu komory prawej. U chorych z ubytkiem międzykomorowym lub niedomykalnością zastawki dwudzielnej przyczyną rozdwojenia jest skrócenie skurczu mechanicznego komory lewej.

Paradoksalne rozdwojenie występuje kiedy składowa aortalna pojawia się po składowej płucnej i może ono być łatwo rozpoznawane dzięki temu, że w czasie głębokiego wdechu rozdwojenie to zmniejsza się lub znika.

Paradoksalne rozdwojenie II tonu występuje:


    • w zwężeniu zastawek półksiężycowatych aorty,

    • w bloku lewej odnogi pęczka Hisa,

    • w kardiomiopatii przerostowej,

    • przetrwałym przewodzie tętniczym.


Trzeci ton serca może być uznawany za fizjologiczny jeśli występuje u osób młodych z krążeniem hiperkinetycznym, kobiet w ciąży i u chorych na nadczynność tarczycy, a przyczyną jego powstania jest zwiększenie napięcia ścian komór.

Pojawienie się III tonu u dorosłych jest objawem patologicznym świadczącym o wzroście ciśnienia rozkurczowego w komorze i zmniejszonej jej pobudliwości wskutek uszkodzenia mięśnia serca. Przyczyną pojawienia się III tonu u osób z uszkodzonym mięśniem serca jest rozciąganie jego ściany przez napływającą do komory krew , co wprowadza ją w drgania z napięciem nici i płatków zastawek. Jeśli uszkodzenie mięśnia serca jest duże i towarzyszy mu przyśpieszenie częstości serca oraz wyczuwalne jest tętnienie na klatce piersiowej i powiększoną komorą mówimy wówczas o rytmie cwałowym, który świadczy o niewydolności prawej lub lewej komory. Pojawienie się III tonu bez przyśpieszenia częstości serca i tętnienia klatki piersiowej określa się jako rytm trojaczy.



Czwarty ton serca wywołany jest drganiami towarzyszacymi pierwszemu okresowi skurczu przedsionków, bardzo rzadko występuje u osób zdrowych, natomiast można go wysłuchać u chorych na nadciśnienie tętnicze, w zwężeniu zastawki półksiężycowatych aorty i u chorych z dużym przerostem przegrody międzykomorowej. Ton ten wyprzedza I ton, ma niską częstotliwość i nasila się w czasie wysiłku.

Szmery serca


Wewnątrzsercowe szmery serca spowodowane są drganiami wywołanymi nagłą zmianą spokojnego przepływu

laminarnego na przepływ burzliwy, któremu towarzyszą zawirowania krwi. Szmery sercowe mogą powstawać w skutek zwiększonego przepływu krwi przez prawidłowe zastawki, w czasie przepływu krwi przez zastawki zmienione patologicznie oraz w czasie zmienionego kierunku przepływu krwi wskutek niedomykalności zastawek, ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej lub międzykomorowej.

Szmery serca dzielimy na szmery skurczowe, rozkurczowe i szmery ciągłe. Osobną grupę stanowią szmery niewinne.

Szmery skurczowe dzieli się na szmery wyrzucania i szmery skurczowe zwrotne. Charakterystyczna cechą skurczowego szmeru wyrzucania jest jego narastanie w pierwszym okresie skurczu, wystąpienie maksymalnej głośności na szczycie wyrzucania krwi z komór ze stopniowym cichnięciem szmeru w miarę spadku ciśnienia krwi w komorach.

Szmery skurczowe wyrzucania nad polem zastawek półksiężycowatych aorty występują w następujących schorzeniach:



    • zwężeniu zastawek półksiężycowatych aorty,

    • nadzastawkowym zwężeniu aorty,

    • zwężeniu tętnicy wspólnej,

    • ciężkiej niedomykalności zastawek półksiężycowatych aorty.

Szmer skurczowy wyrzucania nad polem zastawki płucnej występuje w:

    • zwężeniu zastawki tętnicy płucnej,

    • ubytku międzyprzedsionkowym,

    • nadciśnieniu płucnym,

    • krążeniu hiperkinetycznym.

Szmery skurczowe wyrzucania nad koniuszkiem serca występują w:

- wypadaniu płatka zastawki dwudzielnej,



    • przerwaniu nitki ścięgnistej zastawki dwudzielnej,

    • kardiomiopatii przerostowej,

    • dysfunkcji mięśnia brodawkowego.

Szmery skurczowe zwrotne zwane również półskurczowymi powstają w czasie cofania się krwi z jam serca o wyższym ciśnieniu do jam o niższym ciśnieniu. Występują one w takich schorzeniach jak:

    • niedomykalność zastawki dwudzielnej,

    • niedomykalność zastawki trójdzielnej,

    • ubytek w przegrodzie międzykomorowej z przeciekiem z lawa na prawo.

Szmery serca rozkurczowe dzieli się na szmery wczesnorozkurczowe, śródrozkurczowe i późnorozkurczowe.

Szmery wczesnorozkurczowe występują w niedomykalności zastawek półksiężycowatych aorty i niedomykalności zastawek tętnicy płucnej.

Szmery serca śródskurczowe i późnorozkurczowe występują w:


    • zwężeniu zastawki dwudzielnej i guzach lewego przedsionka,

    • zwężeniu zastawki dwudzielnej,

    • w niedomykalności zastawek półksiężycowatych aorty z towarzyszącym uniesieniem płatków zastawki dwudzielnej (szmer Austin Flinta)

Szmery ciągłe występują gdy przepływ krwi z obszaru o wysokim ciśnieniu do obszaru o ciśnieniu niższym jest utrzymany w czasie skurczu, jak i rozkurczu komór serca.

Szmery ciągłe występują w:



    • przetrwałym przewodzie tętniczym,

    • okienku aortalno-płucnym

    • pękniętym tętniaku zatoki Valsalvy.

Niewinne szmery serca występują u dzieci, u kobiet w ciąży, osób gorączkujących, u chorych na nadczynność tarczycy oraz u osób z krążeniem hiperkinetycznym spowodowanym innymi schorzeniami. Większość niewinnych szmerów serca to szmery skurczowe powstające w czasie zwiększonego przepływu krwi przez zmienione zastawki. Do szmerów niewinnych zalicza się: szmer „klasyczny”, szmer tętnicy płucnej, szmer buczenia żylnego, szmer „brzęczącej struny”.




Pobieranie 474.33 Kb.

Share with your friends:
1   2   3   4   5   6




©operacji.org 2020
wyślij wiadomość

    Strona główna