Znieczulenie w pediatrii



Pobieranie 30,21 Kb.
Data30.10.2017
Rozmiar30,21 Kb.

Znieczulenie w pediatrii

„Jeżeli gdziekolwiek na świecie płacze choćby tylko jedno dziecko to tak jakby płakał cały świat”
Matka Teresa z Kalkuty

Odrębności dziecka

  • 1.Różnice anatomiczne/wielkość narządów,wady wrodzone//

  • 2.Różnice fizjologiczne/wydolność metaboliczna, inna gospodarka H2O, różne reakcje na leki//

  • 3.Różnice psychologiczne

Dzieci

  • Noworodki – 28 pierwszych dni

  • Niemowlęta – 1 rok życia

  • Małe dzieci 2- 5 rok życia

  • Dzieci szkolne 6 – 14 lat

Powikłania anestezjologiczne

  • Braki w wyposażeniu

  • Zachłyśnięcie

  • Zaburzenia krążenia/przedawkowania anestetyków

  • Niewydolność oddechowa, bezdech

  • Brak doświadczenia anestezjologicznego

  • Niedostateczny nadzór

Noworodek

Budowa –różnice anatomiczne

  • Im mniejsze dziecko

  • Duża głowa

  • Wiotka szyja

  • Ustawienie przygięciowe główki

  • Duży język

  • Wąskie nozdrza/katar!obrzęk śluzówek!/Ustawienie wdechowe klatki piersiowej

  • Poziomo położone żebra

  • Wysoko ustawiona przepona/duża wątroba/

Anatomia cd

8. Wąska lejkowata nagłośnia

9.Krtań niżej położona ,krótsza

10.Najwęższe miejsce podgłośniowo-chrząstka pierścieniowata

11.Symetryczne odchodzące oskrzela 55 stopni

12.Mała średnica dróg oddechowych

Podstawowa przemiana materii

  • 1,5 – 2 kcal/godz /dorośli 1 kcal/godz/

  • Zużycie O2 6 – 8 ml/kg/min

/dorośli 3-4 ml/kg/mni/

Regulacja oddychania

  •  częstości oddechu przy pO2

/w pierwszym tyg.życia/

  • U wcześniaków – bezdechy

  • Słabszy u dzieci odruch kaszlowy

Znaczenie anestezjologiczne
odrębności układu oddechowego

1.Potencjalna niewydolność oddechowa

-Kompensacja przy małych objętościach oddechowych przyśpieszeniem oddechu wysiłku oddechowego – zaangażowanie dodatkowych mięśni oddechowych/ruchy skrzydełek nosa,wciąganie międzyżebrzy zapotrzebowania na tlen - /

Szybko niedrożność /

małe nozdrza –noworodki –oddech przez nos

Mała średnica dróg oddechowych

  • Duża wentylacja przestrzeni martwej

2 ml/kg

Układ krążenia

  • Upośledzone mechanizmy wyrównawcze na straty płynów

  • Kompensacja ,utrzymanie CO – głownie HR /mała możliwość  SV/zmiany kurczliwości m.sercowego/

  • Pojemność wyrzutowa LK ok..105 ml.kg/min /dorośli ok.62 ml/kg/min/

Układ krążenia

/noworodek 100 ml/kg/

  •  Ht

  •  Hb /względna niedokrwistość ok.3m-ca/

  • Fizjologiczny przerost mięśnia prawej komory

Bradykardia

  • Zawsze u dzieci objaw niedotlenienia

  • Wymaga natychmiastowego leczenia

Tachykardia

  • Dobra tolerancja u dzieci do 200/min

Niedojrzałość CUN

  • Niezmielinizowane włókna nerwowe

  • Piramidowe drogi w kilka miesięcy po urodzeniu zmielinizowane

  • Uogólniony charakter reakcji na ból

  • Zmienna wrażliwość na leki zwiotczające

Termoregulacja

  • Niedojrzałe mechanizmy

  • Duża powierzchnia ciała

  • Brak ochronnej tkanki podskórnej tłuszczowej

  • Brak termogenezy dreszczowej

  • Zużywane tzw.brązowej tkanki tłuszczowej/kark,pachy,łopatki,wokół nerek,kręgosłupa/  zużycia O2

Wymagania temperatury zewnętrznej sali operacyjnej

Gospodarka wodna

  • Większy % H2O

  • Zła tolerancja odwodnienia

Drogi podawania leków

  • Doustna – wolniejsze wchłanianie niedojrzałe mechanizmy transportu

  • Domięśniowa – wolniejsze wchłanianie/mniejsza masa mięśniowa,słabsze ukrwienia/

  • Dożylna – dostęp często technicznie trudny

  • Wziewnie –szybsze wchłanianie,szybszy efekt

Dystrybucja leków

  •  wiązanie z białkami

  •  ilość albumin/3,5g% /> 1 rż jak dorośli

  • Różnica w przepuszczalności błon

  • Większa kumulacja leków w CUN

Metabolizm leków

  •  wydalanie z nerkami

Barbiturany

  •  wrażliwość

  •  metabolizm

  •  wydalanie

Małe dzieci -  zapotrzebowanie /thiopental 4- 6 mg/kg/

Opioidy

  •  depresyjne działanie na ośrodek oddechowy

  •  zaburzenia termoregulacji

BDA/Dormicum,Relanium/

Ketamina

  •  objawów psychotycznych

  •  dawki wymagane

  •  czas działania

Leki zwiotczające

  • Skolina:

  • Mniejsza wrażliwość < 1 rż

  • Dawka 2 mg/kg cc

  • Rzadko drżenia mięśniowe

  • U dzieci starszych dawka 1-1,5 mg/kg cc

  • Uwaga na choroby mięśniowe/Hypertermia/

  • WSKAZANIA:PEŁNY ŻOŁĄDEK,PRZEWIDYWANA TRUDNA INTUBACJA,<10 MIN

Leki niedepolaryzujące

  • Norcuron 0,05- 0,1 mg.kg

  • Tracrium 0,3 –0,6 mg/kg cc

Fentanyl

  • Stosowany jako lek analgetyczny w znieczuleniach ogólnych

  • 3 – 5 g/kg

Przygotowanie do znieczulenia

  • Wizyta anestezjologiczna /w obecności rodzica-ów

  • Wywiad/rozwój dziecka,ew,wady,przebyte zabiegi operacyjne,leczenie,uczulenia,skłonność do infekcji,duszność,tolerancja wysiłku,aktywność ruchowa dziecka,szczepienia/

  • Badanie przedmiotowe

- wzrost,waga

  • uzębienie/mleczne –ruchome/

  • układ krążenia/szmery/oddechowy

  • Stan żył w miejscu wkłucia

Odrębności psychiczne dziecka

  • Uzyskanie zaufania dziecka i rodziców

  • Zmniejszenie lęku dziecka

  • Mówić prawdę w sposób zrozumiały i adekwatny do możliwości pojmowania przez dziecko

Nie oszukiwać

Odpowiadać na pytania

Dyskwalifikacja dziecka od znieczulenia

  • Infekcja/katar,zap.gardła,świeżo po infekcji/

  • Brak podpisu rodziców

  • Wzrost temp.ciała z przyczyn pozaoperacyjnych

  • Bezpośrednio po szczepieniu

  • Kontakt z chorobą zakaźną

Badania przedoperacyjne

  • Hb

  • Ht

  • Erytr

  • Mocz

  • Grupa krwi

  • Elektrolity

  • Inne,ze względu na specyfikę zabiegu ,stan dziecka

Hb

  • Hb < 10 g%

najpierw określić przyczynę

Poprawić wartości

Przerwa żywieniowa

  • Im mniejsze dziecko/noworodki,niemowlęta/ przerwa 3 –4 godz

ostatni posiłek płynny,przeźroczysty

Większe dzieci – 6 godz od ostatniego posiłku

Premedykacja

  • Cel : Uspokojenie dziecka

  • Wprowadzenie do znieczulenia

bez” walki”

Z reguły bez premedykacji wieczornej

  • Bardzo małe niemowlęta < 5 kg – bez

  • Zawsze przygotowana Atropina

Atropina - < 1 rż 0,01 –0, 02 im iv

Leki w premedykacji

Np.Dormicum 0,4- 0,6 mg/kg po,pr

0,05 – 0,1 mg/kg iv

Relanium 0,2 – 0,3 mg/kg po

Rohypnoll 0,1- 0,2 mg/kg

Leki w premedykacji cd

  • Leki neuroleptyczne/uspokojenie,działanie p/wymiotne

Diphergan 0,5 – 1 mg/kg cc

  • Barbiturany:

Luminal 0,5 –1 mg im

Zabezpieczenie dostępu dożylnego

  • Wcześnie użycie maści EMLA

/opatrunek okluzyjny, 30 –60 min przed wkłuciem/

Najlepiej w 2- 3 miejscach

Można rozpocząć od wziewnego uśpienia z zachowaniem oddechu własnego dziecka- wykonać wkłucie iv

Indukcja znieczulenia

  • Dożylna

  • Wziewna

Wymagania sprzętowe

  • Odpowiednie maski twarzowe

  • Laryngoskop z odpowiednim rozmiarem łopatek,rurki

Wskazania do intubacji

1.Ryzyko operacyjne

2.Niepewność czy dziecko jest na czczo

3.Operacje > 30 min

4.Niemowlęta < 6 miesiąca

5.specjalne ułożenie do zabiegu

6.Operacje szyja,nos,gardło

Dzieci- dobór rurki

  • Do 8 – 10 roku życia rurki bez balonów

  • Noworodki, niemowlęta – proste łyżki laryngoskopu

Rozmiar rurki - średnica wew.rurki =

/wiek w latach:4/ +4

Głębokość=12 + /wiek:2/

Od lini zębów,dziąseł

Wcześniaki –6- 10 cm

Noworodki 8- 10 cm

Przy intubacji przez nos + 2-4 cm

Układy oddechowe

  • Minimalizacja przestrzeni martwej

  • Minimalizacja oporów

Układy oddechowe

Maska krtaniowa wypełnienie

  • Nr 1Do 6,5 kg – 4 ml

  • Nr 2 do 20 kg – 10 ml

  • Nr 2,5 od 20 –30 kg 14 ml

  • Nr 3 > 30 kg -25 ml

  • Nr 4 dorośli 35 ml

Monitorowanie

1.Stetoskop przedsercowy

EKG

satO2

RR

Temp

Pozostałe – w zależności od stanu dziecka ,rozległości od zabiegu

Rozmiary mankietów do RR

  • Wcześniak – 3 3/4cm

  • Noworodek 4 cm

  • Małe dzieci 7 cm

  • Szkolne dzieci 11 cm

Zapotrzebowanie na płyny w czasie zabiegu operacyjnego

  • Przeciętnie 5 ml - 8ml/kg/godz zabiegu

  • Zapotrzebowanie na płyny

  • Do 10 kg 100 ml/kg/24 godz

  • > 10 kg 1000 ml + 50 mlx kg>10 kg

  • > 20 kg 1500 ml+ 25mlxkg>20 kg

Zapotrzebowanie na płyny

  • Przy długotrwałych zabiegach ½ dawki dziennego zapotrzebowania powinna być przetoczona w czasie zabiegu

  • /trudności w ocenie strat płynowych przy otwartych powłokach/

Ekstubacja

1.Ogrzane dziecko

2.Wystarczająca wentylacja spontaniczna

3.W całkowitym śnie

4.Lub po wybudzeniu

  • NIE!w stadium pobudzenia !

Przeciwwskazania do znieczulenia ambulatoryjnego u dzieci

  • Wcześniak, noworodek dystroficzny do 1 rż

  • Dzieci z drgawkami mózgowymi

  • Dzieci z pseudokrupem w wywiadzie

  • Dzieci z wadami serca

  • Choroby wątroby, nerek

  • Dzieci z zaburzeniami mięśniowymi

  • Niepewna opieka rodziców.





©operacji.org 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna