Znieczulenie u chorej cięŻarnej I rodzącej anna Domagalska



Pobieranie 43,43 Kb.
Data10.11.2017
Rozmiar43,43 Kb.

ZNIECZULENIE U CHOREJ CIĘŻARNEJ I RODZĄCEJ

Anna Domagalska

I Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii

UM w Łodzi

Zmiany adaptacyjne w ciąży mające wpływ na znieczulenie

  • Układ sercowo - naczyniowy : przyspieszenie czynności serca o 15%, wzrost pojemności minutowej serca o 40%, spadek oporu obwodowego i obniżenie ciśnienia tętniczego krwi o 5 - 20 mmHg, wzrost objętości krwi krążącej o 35%, wzrost przepływu krwi przez macicę 20x

  • !!! Ucisk aorto - kawalny

  • !!! Dekompensacja układu krążenia u chorych z chorobami serca (wady serca)

Zmiany adaptacyjne w ciąży mające wpływ na znieczulenie cd

  • Układ oddechowy : wzrost zużycia tlenu o 20%, wzrost objętości oddechowej i wentylacji minutowej o 40 - 50%, wzrost częstości oddychania o 15%, spadek FRC o 15%, obrzęki górnych dróg oddechowych

  • !!! Trudna intubacja

  • !!! Łatwo dochodzi do niedotlenienia

Zmiany adaptacyjne w ciąży mające wpływ na znieczulenie cd

  • Układ pokarmowy : osłabienie ruchów perystaltycznych żołądka i jelit, upośledzenie wchłaniania pokarmów, zmniejszenie napięcia LOS, zwiększenie kwaśności treści żołądkowej

  • !!! Ciężarna i rodząca traktowana zawsze jak chory z pełnym żołądkiem
    - profilaktyka zachłyśnięcia

Zmiany adaptacyjne w ciąży mające wpływ na znieczulenie cd

  • Układ krzepnięcia : fizjologiczny stan nadkrzepliwości wzrost liczby płytek krwi wzrost stężenia czynników krzepnięcia osłabienie fibrynolizy

  • !!! Skłonność do choroby zakrzepowo - zatorowej, zatorów w tętnicach wieńcowych

Wybór znieczulenia do cięcia cesarskiego

  • Czy znieczulenie ogólne dotchawicze złożone ?

  • Czy znieczulenie przewodowe podpajęczynówkowe ?

  • Czy znieczulenie przewodowe zewnątrzoponowe ?

Wybór znieczulenia do cięcia cesarskiego zależy od :

  • trybu wykonywania cięcia ( planowe, pilne, naglące)

  • wskazań do cięcia cesarskiego (położnicze, niepołożnicze)

  • stanu zdrowia matki (klasyfikacja ASA, choroby współistniejące, powikłania ciąży)

  • preferencji lokalnych, wyszkolenia personelu

Znieczulenie ciężarnej
i rodzącej z nadciśnieniem indukowanym ciążą ( PIH )

Kryteria diagnostyczne nadciśnienia indukowanego ciążą

  • Łagodne nadciśnienie - DBP >90 mmHg lub wzrost o >15 mmHg - SBP > 140 mmHg lub wzrost o>30 mmHg - białkomocz > 300 mg/dobę lub >1g/l - obrzęki miernego stopnia - tygodniowy przyrost masy ciała >2,5 kg

Kryteria diagnostyczne nadciśnienia indukowanego ciążą

  • Ciężkie nadciśnienie (stan przedrzucawkowy) : - DBP > 110 mmHg - SBP > 160 mmHg - białkomocz > 5 g/dobę - skąpomocz < 400 ml/dobę - zaburzenia neurologiczne - zespół HELLP (hemoliza z bilirubiną
    > 1,2 mg%, wzrost enzymów wątrobowych,
    małopłytkowość <100000/mm3 - obrzęk płuc, sinica, bóle nadbrzusza

Kryteria diagnostyczne nadciśnienia indukowanego ciążą

  • RZUCAWKA ( eclampsia) - obecność drgawek lub śpiączki niezwiązanych z żadną chorobą neurologiczną

Leczenie nadciśnienia

  • Dąży się do obniżenia rozkurczowego ciśnienia krwi < 110 mmHg

  • Leki : - hydralazyna 5 - 10 mg co 10-20min
    - nifedypina 5 - 10 mg sl co5-10min
    - labetalol 5 - 10 mg co 5-10 min
    - nitrogliceryna we wlewie 5-10
    microg/min

Leczenie przeciwdrgawkowe

  • Leki : - diazepam 5-10 mg iv
    - siarczan magnezu 4 g w bolusie
    przez 10 min, następnie wlew
    1-3 g/godz
    - ew. barbiturany (tiopental) i leki
    zwiotczjące z intubacją

Znieczulenie ciężarnej i rodzącej z nadciśnieniem indukowanym ciążą (PIH)

  • Z wyboru : znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe zarówno do porodu drogami natury jak i do cięcia cesarskiego

  • zalety ZOP : - lepsza kontrola ciśnienia tętniczego poprzez wpływ na zmniejszenie wydzielania katecholamin (zmniejszenie dolegliwości bólowych)

Znieczulenie ciężarnej i rodzącej z nadciśnieniem indukowanym ciążą (PIH)

  • - minimalizacja ryzyka wystąpienia przełomu nadciśnieniowego

  • - poprawa utlenowania płodu dzięki polepszeniu przepływu maciczno - łożyskowego po wystąpieniu blokady współczulnej

  • - dzięki stopniowo rozwijającej się blokadzie współczulnej - stabilizacja hemodynamiczna bez spadków ciśnienia

Znieczulenie ciężarnej i rodzącej z nadciśnieniem indukowanym ciążą (PIH)

  • - zachowanie świadomości matki - możliwość przeżywania narodzin dziecka

  • - minimalizacja ryzyka zachłyśnięcia i rozwoju zespołu Mendelsona

Znieczulenie ciężarnej i rodzącej z nadciśnieniem indukowanym ciążą (PIH)

- w napadzie drgawek w rzucawce

- we wstrząsie hypowolemicznym (np..w krwotoku przy przedwcześnie oddzielonym łożysku)

- przy przeciwwskazaniach do znieczulenia przewodowego ( koagulopatie, zakażenie skóry w miejscu wkłucia, brak współpracy)

Znieczulenie ciężarnej i rodzącej z nadciśnieniem indukowanym ciążą (PIH)

  • Znieczulenie podpajęczynówkowe : - przy naglących wskazaniach do cięcia
    cesarskiego

Znieczulenie ciężarnej i rodzącej z nadciśnieniem indukowanym ciążą (PIH)

  • Znieczulenie zewnątrzoponowe- wykonanie

  • prehydratacja 1000 ml krystaloidów

  • lewoboczne przemieszczenie macicy

  • metoda zniknięcia oporu

  • analgetyk miejscowy - wstępna dawka z adrenaliną, następne bez

  • wyrównywanie hipotensji szybkim wlewem krystaloidów i frakcjonowanymi dawkami efedryny 5-10 mg

Znieczulenie ciężarnej i rodzącej
z chorobami serca

Ogólne zasady :

  • utrzymanie normotensji, normokardii, prawidłowej objętości krwi krążącej

  • unikanie hipoksji, hiperkapnii

  • staranne monitorowanie : EKG, RR, HR, SatO2, EtCO2

  • w razie konieczności - monitorowanie inwazyjne

  • przy zwiększonym ryzyku - operacja w wysokospecjalistycznym ośrodku z możliwością operacji kardiochirurgicznej

Znieczulenie ciężarnej i rodzącej
z chorobami serca

  • WADY ZASTAWKOWE SERCA

  • Stenoza mitralna (MS) : duszność, krwioplucie, obrzęk płuc; unikać tachykardii, hipotensji, hiperkapnii

  • preferowane znieczulenie zewnątrzoponowe

  • znieczulenie ogólne dotchawicze bez leków antycholinergicznych, ketaminy, pankuronium

Znieczulenie ciężarnej i rodzącej
z chorobami serca

  • WADY ZASTAWKOWE SERCA

  • niedomykalność mitralna (MR)

  • preferowane znieczulenie zewnątrzoponowe

Znieczulenie ciężarnej i rodzącej
z chorobami serca

  • WADY ZASTAWKOWE SERCA

  • stenoza aortalna (AS) : zmniejszona pojemność wyrzutowa serca, duszność, bóle wieńcowe

  • preferowane znieczulenie ogólne dotchawicze (przeciwwskazana blokada współczulna)

  • dopuszczalne jest staranne znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe

Znieczulenie ciężarnej i rodzącej
z chorobami serca

  • WADY ZASTAWKOWE SERCA

  • niedomykalność aortalna ( AR) - rzadko

  • preferowane znieczulenie zewnątrzoponowe

Znieczulenie ciężarnej i rodzącej
z chorobami serca

  • Sztuczne zastawki serca

  • znieczulenie ogólne dotchawicze złożone

  • istotnym problemem jest leczenie antykoagulantami - w okresie okołooperacyjnym obowiązuje odstawienie antykoagulantów doustnych i zastosowanie heparyny (drobnocząsteczkowej)

Znieczulenie ciężarnej i rodzącej
z chorobami serca

  • WRODZONE WADY SERCA

  • ASD, VSD, PDA po korekcji kardiochirurgicznej - traktowane jak inne ciężarne

  • wady sinicze : zespół Eisenmengera, tetralogia Fallota, przełożenie wielkich naczyń - ciąża przeciwwskazana

  • w razie konieczności - znieczulenie ogólne dotchawicze złożone, unikać hipotensji

Znieczulenie ciężarnej i rodzącej
z chorobami serca

  • ZABURZENIA RYTMU SERCA I ZABURZENIA PRZEWODNICTWA

  • preferowane znieczulenie przewodowe zewnątrzoponowe zarówno przy nadkomorowych jak i komorowych zaburzeniach rytmu

  • analgetykiem z wyboru jest lignokauna

  • blok A-V III stopnia : zabezpieczenie elektrodą endokawitarną (wg wskazań kardiologicznych)

  • przy ciężkich zaburzeniach hemodynamicznych : kardiowersja

Znieczulenie ciężarnej i rodzącej
z chorobami serca

  • Choroba niedokrwienna serca (zawał?!)

  • ustabilizowana - znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe

  • alternatywa - znieczulenie ogólne dotchawicze wysokimi dawkami analgetyków

Znieczulenie ciężarnej i rodzącej
z chorobami oskrzeli i płuc (astma )

  • Preferowane znieczulenie przewodowe zewnątrzoponowe

  • towarzyszące leczenie farmakologiczne : tlen!, beta-mimetyki, kortykosteroidy, aminofilina, leki antyhistaminowe, w stanie astmatycznym jw. + adrenalina sc.

  • Przy znieczuleniu ogólnym dotchawiczym - korzystna ketamina , halotan i izofluran

Znieczulenie ciężarnej i rodzącej
z chorobami neurologicznymi

  • Guzy mózgu, stan po operacjach neurochirurgicznych, stan po urazie i wstrząśnieniu mózgu z objawami ogniskowymi, czynna padaczka - stanowią przeciwwskazania do znieczulenia przewodowego i z wyboru wykonywane jest znieczulenie ogólne dotchawicze złożone

Znieczulenie ciężarnej i rodzącej
z chorobą psychiczną

  • Psychozy endogenne w szczególności schizofrenia są przeciwwskazaniem do znieczulenia przewodowego

  • z wyboru wykonuje się znieczulenie ogólne dotchawicze złożone z pooperacyjną sedacją

Znieczulenie ciężarnej i rodzącej

  • z chorobami tarczycy

  • z cukrzycą

  • z chorobami wątroby

  • z chorobami nerek

  • z chorobliwą otyłością - znieczulenie przewodowe zewnątrzoponowe najlepiej ciągłe

Profilaktyka przeciwzakrzepowa

  • Blokady centralne u chorych z zaburzeniami krzepnięcia grożą powstaniem krwiaka rdzeniowego

  • Najczęściej krwiaki występują po: - zn. zewnątrzoponowym ciągłym - zn. zewnątrzoponowym „one shoot”

  • Rzadziej (dwukrotnie) po: - analgezji podpajęczynówkowej

- pdpajęczynówkowej ciągłej

Profilaktyka przeciwzakrzepowa

  • Podczas stosowania profilaktycznie heparyn drobnocząsteczkowych - ostatnia dawka profilaktyczna 12 godzin przed planowaną blokadą centralną - pierwsza dawka pooperacyjna po 4 () godzinach po wykonaniu blokady

Profilaktyka przeciwzakrzepowa

  • Przy technikach ciągłych - usunięcie cewnika po 12 godzinach od ostatniej dawki profilaktycznej - następna dawka po 2 godzinach po usunięciu cewnika

Profilaktyka przeciwzakrzepowa

  • Blokady centralne nie są przeciwwskazane u kobiet przyjmujących kwas acetylosalicylowy, pod warunkiem, że nie istnieją inne zaburzenia krzepnięcia

Profilaktyka przeciwzakrzepowa

  • Teoretyczna sytuacja w położnictwie: stosowanie preparatów hamujących agregację płytek: - tyklopidynę należy odstawić 14 dni przed planowaną lub możliwą blokadą centralną - klopidogrel należy odstawić 7 dni przed blokadą centralną

Profilaktyka przeciwzakrzepowa

  • Doustne antykoagulanty (leczenie):

- konieczność odstawienia i rozpoczęcie podawania heparyn drobnocząsteczkowych – możliwość wykonania blokady centralnej przy INR < 1,5

  • Konieczność kontroli neurologiczej (funkcje czuciowe i ruchowe kończyn) przez 24 godziny po usunięciu cewnika, przy nieprawidłowych wynikach badań koagulologicznych- dłużej

  • Przy objawach przetrwałej blokady – CT, MRI

  • Laminectomia do 6 godz. daje szansę pełnego powodzenia


: spec
spec -> ZałĄcznik nr 23 ramowy program bloku specjalistycznego specjalizacji w dziedzinie pielęgniarstwa ginekologicznego dla połOŻnych
spec -> ZałĄcznik nr 11 ramowy program bloku specjalistycznego specjalizacji w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego dla pielęgniarek
spec -> ZałĄcznik nr 13 ramowy program bloku specjalistycznego specjalizacji w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego I intensywnej opieki dla pielęgniarek
spec -> ZałĄcznik nr 12 ramowy program bloku specjalistycznego specjalizacji w dziedzinie pielęgniarstwa operacyjnego dla pielęgniarek
spec -> Specyfikacja
spec -> Dla kliniki okulistyki
spec -> ZałĄcznik nr 7 ramowy program bloku specjalistycznego specjalizacji w dziedzinie pielęgniarstwa kardiologicznego dla pielęgniarek
spec -> Lubań, 04 września 2006r




©operacji.org 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna