Zmiana z dnia 26. 09. 2017r Załącznik nr do siwz



Pobieranie 166,12 Kb.
Data30.01.2018
Rozmiar166,12 Kb.

Nr sprawy: 29/ZP/2017


Zmiana 1 z dnia 26.09.2017r

Załącznik nr 1 do SIWZ

__________________ dn. ___________r.

OD:

_____________________________________

(nazwa Wykonawcy)



_____________________________________

(siedziba Wykonawcy, województwo)



_____________________________________

(tel/fax)



_____________________________________

(EMAIL, STRONA INTERNETOWA)



WIELOSPECJALISTYCZNY SZPITAL - SAMODZIELNY PUBLICZNY ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ W ZGORZELCU

59-900 Zgorzelec

ul. Lubańska 11/12

tel./fax 75/77 22 858
OFERTA NA: wykonywanie pogwarancyjnej obsługi serwisowej rezonansu magnetycznego Achieva 1,5T firmy Philips wraz ze stacją roboczą Extended MR Workspace i stacją lekarską EWS

Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za:

cenę netto: ________________________ zł.

brutto: ______________________ zł (z VAT)

słownie (brutto) zł: ___________________________________________

w tym podatek VAT ______%, w wysokości ______________ zł.

Zgodnie z załącznikiem: Formularz cenowy.



Warunki realizacji/ warunki oceniane jako kryterium oceny ofert (zgodnie z pkt. 15.2 SIWZ):

  1. Oferowany czas naprawy (wg punktacji: 3 dni robocze = 0 pkt., 2 dni robocze = 5 pkt., 1 dzień roboczy = 10 pkt.): _______________ dni robocze

  2. Autoryzacja producenta (wg. punktacji: NIE = 0 pkt, TAK = 10 pkt.):______________

  3. Liczba serwisantów z uprawnieniami, skierowanych do realizacji niniejszego postępowania (wg. punktacji: 2 osoby = 0 pkt., powyżej 2 osób – tj. 3 osoby i więcej = 10 pkt. (max. - niezależnie od zaoferowanej liczby)): _____________ osób (zgodnie z wykazem 8 A)

  4. Termin płatności nie krótszy niż 30 dni kalendarzowych (wg. punktacji: 30 dni = 0 pkt., 60 dni = 10 pkt.): _______________dni

Zgodnie z załącznikiem: Formularz cenowy/opis przedmiotu zamówienia.

  1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty.

  2. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.

  3. Oświadczamy, że zawarte w specyfikacji istotne warunki zamówienia oraz projekt umowy zostały przez nas zaakceptowane i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na wyżej wymienionych warunkach i w terminie wyznaczonym przez zamawiającego.

  4. Oświadczamy, że zaoferowany przedmiot spełnia wymogi SIWZ w zakresie wymaganego przez opisu przedmiotu zamówienia lub jego dopuszczenia do zaoferowania
    (wyjaśnienie nr DZP
    _____ punkt _____ z dnia _____) - JEŻELI DOTYCZY.

Poniżej przedstawiono wykaz pozycji asortymentowych, których dotyczy dopuszczenie do zaoferowania*:

1) ___________________________________________

2) __________________________________________ itd.)

*(Należy wykazać każdy parametr odbiegający od parametru wymaganego przez Zamawiającego w opisie oraz wskazać parametr oferowany – JEŻELI ZAMAWIAJĄCY DOPUŚCIŁ ZMIANY WSKUTEK WNIESIONYCH ZAPYTAŃ WYKONAWCÓW)

5. PODWYKONAWCY

Oświadczamy, że przedmiot zamówienia zamierzamy:

WYKONAĆ SAMODZIELNIE* /

ZLECIĆ PODWYKONAWCOM* (*niepotrzebne skreślić)

CZĘŚCI ZAMÓWIENIA, KTÓREJ WYKONANIE ZAMIERZA POWIERZYĆ PODWYKONAWCY – JEŻELI DOTYCZY*

Na podstawie Rozdz. X ust. 3 SIWZ



Należy wskazać części zamówienia oraz wartość lub procentową część zamówienia, jaka zostanie powierzona podwykonawcy lub podwykonawcom

Części zamówienia jakie zostanie powierzona podwykonawcy lub podwykonawcom zgodnie z podziałem dokonanym przez wykonawcę

Wartość lub procentowa część zamówienia, jaka zostanie powierzona podwykonawcy lub podwykonawcom

Firmy podwykonawców



















*niepotrzebne skreślić

6. Oświadczamy, że wykonawca:

JEST*

NIE JEST*

mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem.

OBOWIĄZEK WYNIKAJĄCY Z ART. 91 UST. 3A USTAWY:

- w myśl przepisów ustawy z 2 lipca 2004r – o swobodzie gospodarczej (Dz. U 2015. Poz. 584 j.t , Rozdz. 7, art. 104, 105, 106 ustawy):

Za mikroprzedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych:
1) zatrudniał średniorocznie mniej niż 10 pracowników oraz
2) osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 2 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 2 milionów euro.

 Za małego przedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych:


1) zatrudniał średniorocznie mniej niż 50 pracowników oraz
2) osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 10 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 10 milionów euro.

 Za średniego przedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych:


1) zatrudniał średniorocznie mniej niż 250 pracowników oraz
2) osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 50 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 43 milionów euro.

7. OBOWIĄZEK PODATKOWY zgodnie z art. 91 ust. 3a ustawy Prawo zamówień publicznych:

Niniejszym oświadczamy, zgodnie z art. 91 ust. 3a ustawy Prawo zamówień publicznych, że na przedmiot zamówienia, na który składamy niniejszą ofertę powstaje / nie powstaje* u Zamawiającego obowiązek podatkowy zgodnie z przepisami o podatku VAT.

W przypadku, gdy u Zamawiającego powstaje obowiązek podatkowy zgodnie z przepisami o podatku VAT - należy wskazać nazwę (rodzaj) usługi/dostawy, która prowadzi do powstania obowiązku podatkowego u Zamawiającego, oraz jej wartość bez kwoty podatku.

(Wykaz j/w - należy załączyć do oferty na odrębnym dokumencie - wskazując dodatkowo, którego zadania (Pakietu) i której pozycji asortymentowej w danym zadaniu/pakiecie - dotyczy).



*niepotrzebne skreślić

8. OSOBY UPOWAŻNIONE DO KONTAKTÓW

Na osobę upoważnioną do kontaktów wyznaczamy:

(imię, nazwisko, stanowisko, telefon, e-mail)

__________________________________________

9. OSOBY UPOWAŻNIONE DO PODPISANIA UMOWY:

W przypadku wyboru naszej oferty osobami upoważnionymi do podpisywania umowy są

(imię, nazwisko, stanowisko): _________________________________________

10. WADIUM -



Wadium w wysokości _______________ PLN

zostało wniesione w dniu _______________ w następującej formie: ____________________________________.

Jesteśmy świadomi, że gdyby z naszej winy nie doszło do zawarcia umowy, wniesione przez nas wadium podlega przepadkowi.

Konto bankowe, na które zamawiający może dokonać zwrotu wadium wniesionego w formie pieniężnej ________________________________________________________

11. ZABEZPIECZENIE NALEŻYTEGO WYKONANIA UMOWY – NIE DOTYCZY

12. Oświadczamy, że upoważniamy Zamawiającego i jego upoważnionych przedstawicieli do uzyskania informacji od osób prawnych i instytucji publicznych, do sprawdzenia prawdziwości oświadczeń, dokumentów i przedłożonych informacji.

13. Niniejsza oferta zawiera na stronach nr od _________ do _________ informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa* w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (tekst jednolity Dz. U. z 2003 r., Nr 153, poz. 1503 z późn. zm.) i nie mogą być udostępniane. Na okoliczność tego wykazuję skuteczność takiego zastrzeżenia w oparciu o przepisy art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (tekst jednolity Dz. U. z 2003 r., Nr 153, poz. 1503 z późn. zm.) w oparciu o następujące uzasadnienie:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

* JEŻELI DOTYCZY



13. TABELA INFORMACYJNA

Proszę wypełnić poniższą tabelę - DANE Z TABELI ZOSTANĄ PRZEKAZANE DO DZIAŁU WIODĄCEGO W CELU REALIZACJI ZAWARTEJ UMOWY (proszę o wskazanie numerów wewnętrznych, a nie jedynie numeru centrali)

NAZWA WYKONAWCY




NR TELEFONU i FAXU DZIAŁU SERWISU (GODZINY PRACY, TERMINY DYŻURÓW)




ADRES E-MAIL DZIAŁU SERWISU




IMIĘ I NAZWISKO OSOBY ODPOWIEDZIALNEJ ZA OBSŁUGĘ ZAMÓWIENIA




ADRES NA JAKI NALEŻY SKŁADAĆ REKLAMACJE




NR TELEFONU DZIAŁU REKLAMACJI




NR FAXU DZIAŁU REKLAMACJI




ADRES E-MAIL DZIAŁU REKLAMACJI




Załączniki:

  1. ______________________

  2. ______________________

  3. ______________________

  4. ______________________

  5. ______________________

  6. ______________________

  7. ______________________

____________________________________

Podpis i pieczęć upoważnionego Przedstawiciela



Załącznik nr 2 do SIWZ

FORMULARZ CENOWY


Ilość zamówienia dotyczy całego okresu trwania umowy (tj. 24 m-ce)

Lp

Opis przedmiotu zamówienia

Jedn. miary

Przewidywana ilość

Cena jedn. netto

Stawka podatku VAT

(w %)

Cena jedn. brutto



Wartość netto (5x4)



Wartość brutto

(8x6+8)


1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

Obsługa serwisowa rezonansu magnetycznego Achieva 1,5T

m-c

24
















RAZEM








____________________________________

Podpis i pieczęć upoważnionego Przedstawiciela




Załącznik nr 3
OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA
WYKONANIE OBSŁUGI SERWISOWEJ REZONANSU MAGNETYCZNEGO ACHIEVA 1.5 T FIRMY PHILIPS WRAZ ZE STACJĄ ROBOCZĄ EXTENDED MR WORKSPACE I STACJĄ LEKARSKĄ EWS PRZEZ OKRES 24 MIESIĘCY (od dnia 1 października 2017 roku).
Przedmiot zamówienia obejmuje swym zakresem czynności serwisowe polegające na sprawdzaniu stanu technicznego, wykonywaniu zaplanowanych konserwacji w regularnych odstępach czasu w oparciu o zalecenia producenta, diagnozowanie usterek , asysta techniczna podczas dostaw helu, naprawy i kalibracje sprzętu (z wyłączeniem części zamiennych) w ramach pogwarancyjnego serwisowania rezonansu magnetycznego Achieva 1.5 T firmy Philips wraz ze stacją roboczą Extended MR Workspace i stacją lekarską EWS (zwanego dalej Sprzętem) dla Wielospecjalistycznego Szpitala SPZOZ w Zgorzelcu przy ul. Lubańskiej 11-12.
Ogólne warunku wykonywania obsługi serwisowej:

  1. Planowane usługi konserwacyjne włącznie z ogólną kontrolą systemu, a także przeglądem funkcjonowania systemu, kalibracji systemu, smarowania systemu oraz wymiany filtrów lub czyszczenia, realizacja niewielkich modernizacji technicznych lub aktualizacji a także innych drobnych napraw. Planowane Usługi Konserwacyjne obejmują wartość drobnych części zamiennych (bezpieczniki, lampki sygnalizacyjne), technicznych środków czyszczących, konserwujących i smarujących oraz wartość pracy.

  2. Usługi diagnostyczno-naprawcze mają na celu diagnostykę uszkodzenia, naprawę błędnie funkcjonującego lub uszkodzonego elementu Sprzętu oraz wymianę uszkodzonych części zamiennych. Usługi Naprawcze nie obejmują wartości części zamiennych, które zgodnie z wymaganiami, będą wymieniane na nowe części lub naprawione* (po zaakceptowaniu przez Zamawiającego przedstawionego przez Wykonawcę kosztorysu części zamiennych).

  3. Asysta techniczna podczas dostawy helu i przy współudziale firmy dostarczającej gaz HEL.

  4. Wszystkie koszty podróży/dojazdu do siedziby WS-SPZOZ w Zgorzelcu celem wykonywania czynności wymienionych powyżej zawarte w zakresie usługi.

  5. Przez cały okres obowiązywania niniejszej umowy Wykonawca zobowiązuje się posiadać ważne ubezpieczenie w zakresie odpowiedzialności cywilnej obejmujące w szczególności ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków będących skutkiem nienależytego wykonania przez Wykonawcę obowiązków wynikających z niniejszej umowy. Kopię polisy ubezpieczeniowej Wykonawca przedkłada Zamawiającemu na jego żądanie.

Szczegółowe warunki wykonania obsługi serwisowej:



  1. Wykonawca zapewni utrzymanie Sprzętu w stanie pełnej sprawności technicznej;

  2. Wykonawca gwarantuje, że w czasie trwania umowy, sumaryczny okres niesprawności aparatu nie będzie dłuższy niż 36 dni rocznie (gwarancja dostępności 91% z 365dni). Do okresu niesprawności nie wlicza się okresu od przedstawienia oferty cenowej na części zamienne do czasu jej akceptacji przez Zamawiającego.

  3. Umożliwienie utrzymania stałego kontaktu Zamawiającego z Wykonawcą, w celu konsultacji telefonicznych, w dni robocze od poniedziałku do piątku od godz. 8.oo do godz. 17:00 pod numerami telefonów ..................... , ....................... . Opiekunem klienta ze strony Wykonawcy jest Imię/Nazwisko/Tel. ......................................

  4. Wykonanie wszystkich czynności związanych z serwisowaniem i naprawą uszkodzonego Sprzętu będzie się odbywać wyłącznie przez przedstawicieli serwisu Wykonawcy tj. Imię/Nazwisko/Tel. .................. , ....................... ;

  5. Wykonywanie napraw pogwarancyjnych - po wcześniejszym zawiadomieniu pisemnym (faxowo lub elektronicznie) Wykonawcy o zaistniałej nieprawidłowości (stwierdzonej usterce) na fax ................... lub e-mail ...................

  6. Upoważnionymi osobami do zgłoszeń awarii (na dane kontaktowe podane w pkt. 3, 4 i 5) są pracownicy Pracowni Rezonansu Magnetycznego: lekarz Jerzy Podobiński, lekarz Renata Piekacz, technik Ewa Pawlicka, technik Olga Janiszewska.

  7. Kontakt z Pracownią Rezonansu Magnetycznego tel. 571-334-834, e-mail: tk.wsspzoz@o2.pl

  8. Odnotowywanie faktu wykonania czynności serwisowych poprzez wpisanie w kartę eksploatacji sprzętu (paszport, zeszyt urządzenia, karta techniczna) znajdującą się w Pracowni Rezonansu Magnetycznego;

  9. Jako termin usunięcia awarii rozumie się datę podpisania bezusterkowego protokołu/raportu naprawy przez pracownika Pracowni Rezonansu Magnetycznego wskazanego w pkt.6 .

  10. Naprawa sprzętu - usunięcie usterki zostanie dokonane w terminie do 1 lub 2 lub 3 dni roboczych (podać:__________) od chwili otrzymania przez Wykonawcę zgłoszenia o awarii. (parametr punktowany) (zgodnie z pkt. 15.2.2 SIWZ)

  11. W przypadku konieczności wymiany części zamiennej Wykonawca w terminie do 5 dni roboczych od dnia zgłoszenia awarii przedstawi Zamawiającemu ofertę cenową na wymagane do wymiany podzespoły w formie pisemnej na adres e-mail: medserwis@spzoz.zgorzelec.pl. Po zaakceptowaniu oferty cenowej przez Zamawiającego usługa naprawy zostanie wykonana przez Wykonawcę w terminie do 7 dni roboczych od chwili otrzymania akceptacji oferty cenowej na części zamienne.

Dostawa części zamiennej obejmuje również demontaż i odbiór uszkodzonej części zamiennej, która zostanie poddana utylizacji lub rekondycjonowaniu zgodnie z obowiązującymi przepisami. Prawo własności zużytej części przechodzi na Wykonawcę po podpisaniu przez strony karty pracy z wymiany części.

  1. Wykonawca będzie świadczył usługi przeglądu i napraw przy użyciu własnej aparatury kontrolnej, pomiarowej, narzędzi i materiałów w siedzibie Zamawiającego. Aparatura kontrolna, pomiarowa musi posiadać aktualne świadectwa legalizacji lub sprawdzenia.

  2. Przeglądy, konserwacje, naprawy i usługi serwisowe będą dokonywane zgodnie z przyjętymi przez strony ustaleniami w siedzibie Zamawiającego;

  3. Dla zapewnienia zdalnej diagnozy Sprzętu Medycznego Zamawiający zapewni możliwość podłączenia przez Wykonawcę Sprzętu Medycznego do światowej sieci zdalnego serwisu Wykonawcy poprzez udostępnione Wykonawcy i przystosowane do tego celu własne złącze internetowe. Wykonawca gwarantuje, że wykorzystanie tego połączenia w celach serwisowych nie naruszy wymagań Ustawy o ochronie danych osobowych.

  4. Przeglądy, diagnozy i usługi wymiany części (usługi naprawcze niezależnie od ilości roboczogodzin, diagnozy i dojazdy) oraz dostęp zdalny poprzez siec Internet- przy ewentualnej awarii wliczone w zakres usługi;

  5. Przeglądy będą wykonywane zgodnie z ustalonym przez Wykonawcę w porozumieniu z  Zamawiającym harmonogramem (przygotowanym w terminie nie dłuższym niż 30 dni od podpisania umowy), z częstotliwością co najmniej dwa razy do roku w cyklu dwuletnim zgodnie ze wskazaniami producenta sprzętu, po każdym przeglądzie zostanie wystawiony certyfikat sprawności sprzętu; Orientacyjne terminy: 2017-10, 2018-04, 2018-10, 2019-04.

  6. Bieżąca konserwacja Sprzętu będzie wykonywana wg zaleceń producenta oraz innych wynikających z przepisów bhp napraw i przeglądów zapewniających sprawną i bezpieczną eksploatację Sprzętu oraz zgodnie z ustawą z dnia 20.05.2010 r. o wyrobach medycznych (Dz. U. nr 107 poz. 679);

  7. Zużyte lub uszkodzone części zamienne wymienione w czasie naprawy przechodzą na własność Wykonawcy (utylizacja);

  8. Wykonywanie asysty technicznej podczas dostaw helu - po wcześniejszym zawiadomieniu pisemnie (faxowo/e-mail zgodne z pkt. 5) i trójstronnym ustaleniu dogodnego terminu dostawy z Zamawiającym.

  9. Czynności wykonywane podczas przeglądów konserwacyjnych:

  1. Ogólna kontrola systemu (temperatura, wilgotność, filtry, fantomy, kabina, uziemienia)

  2. Kontrola systemu gradientów (połączenia, chłodzenie, pompa)

  3. System chłodzenia ciekłym helem (ciśnienie, system wody i oleju, absorber, konserwacja lub sprawdzenie sprawności działania głowicy chłodzącej)

  4. Magnes (poziom helu, zużycie helu, połączenia)

  5. stół pacjenta ( funkcje, alarm, okablowanie, czyszczenie, smarowanie)

  6. Sprawdzanie i regulacja parametrów systemu (testy, regulacja częstotliwości i mocy)

  7. Konsola operatora (funkcje, kalibracja monitorów)

  8. System komputerowy (funkcje, czyszczenie, wentylacja)

  9. Oprogramowanie (czyszczenie dysków, kopie, zdalny serwis)

  10. Instalacja dostępnych aktualizacji oprogramowania

  11. Pozostałe czynności wymagane i zalecane przez producenta sprzętu

  1. Przedmiot zamówienia nie obejmuje napraw magnesu.

  2. Każdorazowo, po wykonaniu obsługi serwisowej lub usunięciu awarii zostanie sporządzony przez upoważnionych przedstawicieli Zamawiającego i Wykonawcy protokół/raport naprawy zawierający datę wykonania obsługi i zakres wykonanych prac oraz warunki i okres udzielonej gwarancji na dostarczone części oraz rękojmi na wykonane usługi serwisowe.

...................................................

Podpis i pieczęć upoważnionego Przedstawiciela

*wartość punktowana podawana przez wykonawcę.

Załącznik nr 4 do SWIZ
Zamawiający:

Wielospecjalistyczny Szpital – Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Zgorzelcu

ul. Lubańska 11-12, 59-900 Zgorzelec

Wykonawca:

……………………………………………………………………………………………………………… (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)



reprezentowany przez:

………………………………………………………………………………................................



(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

Oświadczenie wykonawcy

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.

Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pt.:

wykonywanie pogwarancyjnej obsługi serwisowej rezonansu magnetycznego Achieva 1,5T firmy Philips wraz ze stacją roboczą Extended MR Workspace i stacją lekarską EWS - prowadzonego przez: Wielospecjalistyczny Szpital – Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Zgorzelcu - oświadczam, co następuje:
I. OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:


  1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp.

2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 ustawy Pzp.
......................................,dnia ………….……. r. …………………………………………*

(miejscowość) (podpis)

3. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp(podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp).

Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: …………………………………………………………………................................................

..............................................................................................................................................................
......................................,dnia ………….……. r. …………………………………………*

(miejscowość) (podpis)
*PODPISAĆ WŁAŚCIWE OŚWIADCZENIE

II. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:
Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………....................…………………………………

(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.
......................................,dnia ………….……. r. …………………………………………*

(miejscowość) (podpis)

III. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NAKTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami:……………………………….............................................……………………………………..….……



(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG),

niezachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.
......................................,dnia ………….……. r. …………………………………………*

(miejscowość) (podpis)

IV. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne


i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

......................................,dnia ………….……. r. …………………………………………*

(miejscowość) (podpis)

*PODPISAĆ WŁAŚCIWE OŚWIADCZENIE

Załącznik nr 5 do SWIZ

Zamawiający:

Wielospecjalistyczny Szpital – Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Zgorzelcu

ul. Lubańska 11-12, 59-900 Zgorzelec

Wykonawca:

………………………………………………………………………….....................................



(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

……………………………………………………………………………………………………………… (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)




Oświadczenie wykonawcy

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.

Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU


Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pt.:


wykonywanie pogwarancyjnej obsługi serwisowej rezonansu magnetycznego Achieva 1,5T firmy Philips wraz ze stacją roboczą Extended MR Workspace i stacją lekarską EWS prowadzonego przez:

Wielospecjalistyczny Szpital – Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Zgorzelcu - oświadczam, co następuje:


I. INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:
Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w    Rozdz. VII ust. 1 pkt. 2) SIWZ

…………….…….................,dnia ………….……. r. …………………………………………*



(miejscowość) (podpis)


II. INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW:

Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….......................................................................



(wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu),

polegam na zasobach następującego/ychpodmiotu/ów: ………………………………………………………………………..........

..……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………......…..,

w następującym zakresie: …………………………………………...................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………..............................................

(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu).

…………….…….................,dnia ………….……. r. …………………………………………*



(miejscowość) (podpis)


OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….…….................,dnia ………….……. r. …………………………………………*



(miejscowość) (podpis)


*PODPISAĆ WŁAŚCIWE OŚWIADCZENIE

Załącznik nr 6 do SIWZ

___________________________

miejscowość, dnia

Oświadczenie

o przynależności Wykonawcy do grupy kapitałowej (na podst. art. 24 ust. 11 pzp)

Oświadczamy, że ______________________________________________________________

(pełna nazwa Wykonawcy, siedziba)

1. Nie należymy do grupy kapitałowej

2. Należymy do grupy kapitałowej*
*niepotrzebne skreślić.

Jeżeli Wykonawca wchodzi w skład grupy kapitałowej, wypełnia poniższą listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej lub załącza listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej na odrębnym dokumencie.


Lista podmiotów należących do grupy kapitałowej:

1. ...........................................................................

2. ...........................................................................

3. ...........................................................................

4. ...........................................................................
________________________________________

Podpis i pieczęć upoważnionego Przedstawiciela

UWAGA:

W przypadku przynależności do tej samej grupy kapitałowej wykonawca może złożyć wraz z niniejszym świadczeniem dokumenty bądź informacje potwierdzające, ze powiązania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w przedmiotowym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego.

Załącznik nr 7 do SIWZ

___________________________

miejscowość, dnia


Wzór zobowiązania podmiotów trzecich

do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich, przy wykonywaniu zamówienia w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego
Działając w imieniu:

..................................................................................................................................................................*

zobowiązuję się do oddania do dyspozycji dla Wykonawcy: ..................................................................................................................................................................*

biorącego udział w przedmiotowym postępowaniu swoich zasobów zgodnie z treścią art. 22a ust. 2 ustawy Pzp, w następującym zakresie:

..................................................................................................................................................................*

Jednocześnie wskazuję, iż:

1.Sposób wykorzystania w/w zasobów będzie następujący:

..................................................................................................................................................................*

2.Zakres i okres naszego udziału przy wykonywaniu przedmiotowego zamówienia, będzie następujący:

..................................................................................................................................................................*



*wypełnić wykropkowane miejsca.
Uwaga: Niniejsze zobowiązanie podmiotów trzecich do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia musi być złożone do oferty w oryginale.

­___________________



Podpis i pieczęć


Załącznik nr 8 do SIWZ

___________________________

miejscowość, dnia

DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE WYKONAWCY


WYKAZ WYKONANYCH/WYKONYWANYCH GŁÓWNYCH DOSTAW/USŁUG

W OKRESIE OSTATNICH TRZECH LAT PRZED UPŁYWEM TERMINU SKŁADANIA OFERT,

A JEŻELI OKRES PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI JEST KRÓTSZY – W TYM OKRESIE,

WRAZ Z PODANIEM ICH WARTOŚCI, PRZEDMIOTU, DAT WYKONANIA I PODMIOTÓW, NA RZECZ KTÓRYCH DOSTAWY ZOSTALY WYKONANE

Wartość zamówienia

Przedmiot zamówienia

Data wykonania/

wykonywania dostawy/ usługi

Zamawiający dla którego została zrealizowana lub jest realizowana dostawa/usługa


1

2

3

4

___________

___________

___________

___________


UWAGA:

do wykazu j.w należy załączyć dowody potwierdzające, że wskazane powyżej dostawy/usługi zostały wykonane należycie.

________­___________________



Podpis i pieczęć Wykonawcy
Załącznik nr 8A do SIWZ
WYKAZ OSÓB (MINIMUM 2 OSOBY), SKIEROWANYCH PRZEZ WYKONAWCĘ DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO, W SZCZEGÓLNOŚCI ODPOWIEDZIALNYCH ZA ŚWIADCZENIE USŁUG, KONTROLĘ JAKOŚCI LUB KIEROWANIE ROBOTAMI BUDOWLANYMI, WRAZ Z INFORMACJAMI NA TEMAT ICH KWALIFIKACJI ZAWODOWYCH, UPRAWNIEŃ, DOŚWIADCZENIA I WYKSZTAŁCENIA NIEZBĘDNYCH DO WYKONANIA ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO, A TAKŻE ZAKRESU WYKONYWANYCH PRZEZ NIE CZYNNOŚCI ORAZ INFORMACJĄ O PODSTAWIE DO DYSPONOWANIA TYMI OSOBAMI



Imię i nazwisko

kwalifikacje zawodowe

(szkolenia, certyfikaty)


Doświadczenie niezbędne do wykonania zamówienia

informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami

zakres wykonywanych czynności







































































* w załączeniu – Zaświadczenia/Certyfikaty zgodnie z wymogami ujętymi w SIWZ


___________________________

Podpis i pieczęć Wykonawcy







©operacji.org 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna