Zgłoszenie na pobyt wakacyjny w Gospodarstwie Agroturystycznym „Stajnia w sadzie” Termin: I. Miejsce pobytu dziecka: Gospodarstwo agroturystyczne „Stajnia w Sadzie”



Pobieranie 15,02 Kb.
Data16.04.2018
Rozmiar15,02 Kb.


Zgłoszenie na pobyt wakacyjny w Gospodarstwie Agroturystycznym „Stajnia w sadzie”

Termin:


I. Miejsce pobytu dziecka:

Gospodarstwo agroturystyczne „Stajnia w Sadzie”, Staw 81, Gmina Chełm lubelski, 22-100 Chełm.


II. Opiekunowie:

Natalia Figas instruktor, kierownik wycieczek,

Małgorzata Sabarańska-Figas, mgr wychowania fizycznego, przodownik turystyki jeździeckiej PTTK

Przemysław Figas, mgr wychowania fizycznego


III. Dane uczestnika:

imię i nazwisko dziecka:

data urodzenia:

adres zamieszkania:

tel. kom. dziecka:

email:
Staż jazdy konnej i stopień zaawansowania – stęp, kłus, galop, skoki, ujeżdżenie

(lub wpisać początkujący): stęp
Dodatkowe informacje i życzenia:

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................




IV. Oświadczenie rodziców:
Wyrażam zgodę na pobyt mojego dziecka, obsługę koni, jazdę konną w gospodarstwie agroturystycznym „Stajnia w Sadzie”, Staw 81, Gmina Chełm oraz uczestnictwo w aktywnościach organizowanych poza terenem gospodarstwa ( plażowanie z nauką pływania, gry i zabawy na boisku, wycieczki rowerowe i piesze). Jestem świadom niebezpieczeństw jakie niesie ze sobą jazda konna.
.................................................... .............................................................

Miejscowość, data i podpis rodzica


Dane kontaktowe rodziców:

imię i nazwisko:

tel. Komórkowy

tel. stacjonarny dom, praca:

adres pobytu rodziców w czasie trwania turnusu …


IV. Informacja rodziców o stanie zdrowia dziecka:
Dolegliwości i objawy, które mogą wystąpić u dziecka: omdlenia, drgawki, częste bóle głowy, zaburzenia równowagi, częste wymioty, krwotoki z nosa, ataki duszności, szybkie męczenie się, częste bóle brzucha, bóle stawów, lęki nocne, moczenie nocne, inne:...............................................................................................................................................

Czy dziecko jest uczulone, tak / nie…………………………………………………………….

Jeśli tak, na co?.............................................................................................................................

……………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

czy przyjmuje stale leki jakie i w jakich dawkach …….…………………………………………………………………………………………...... ....................................................................................................................................................... .....................................................................................,………………………………………

Czy dziecko otrzymało surowicę ( jaką , kiedy ):.........................................................................

Szczepienie przeciw tężcowi……………………………………………………………………
PESEL dziecka :
OŚWIADCZAM, ŻE PODAŁEM (AM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI PODCZAS POBYTU W gospodarstwie agroturystycznym „Stajnia w Sadzie”.

W razie zagrożenia życia lub zdrowia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne

oraz niezbędne zabiegi diagnostyczne, operacje.

..............................................

Data Podpis rodziców

Rezerwacji dokonujemy poprzez wpłacenie zaliczki w wysokości do dnia 30 05.2015

na konto:

Małgorzata Sabarańska-Figas



BZWBK

31 1090 1043 0000 0000 0500 3068


Pozostałą część należności uczestnik wpłaca w dniu rozpoczęcia obozu.
Wypełnioną i podpisaną kartę zgłoszeniowa prosimy dostarczyć najpóźniej w dniu przyjazdu z zresztą dokumentów.
TYLKO WPŁATA ZALICZKI JEST

GWARANCJĄ REZERWACJI MIEJSCA NA TURNUSIE.



©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna