Zgoda na zabieg chirurgiczny, dermatologiczny, ginekologiczny



Pobieranie 18,61 Kb.
Data22.05.2018
Rozmiar18,61 Kb.

Lecznica Profesorsko-Ordynatorska

Spółka Jawna


ul. Nowy Świat 58 A

00-363 Warszawa

tel.+48 22 826-45-02

www.alfa-lek.pl



ZGODA NA ZABIEG CHIRURGICZNY, DERMATOLOGICZNY, GINEKOLOGICZNY*)

I. Nazwisko i imię pacjenta ………………………………………………………………………………………………

PESEL ………………………………………………………………………………………………

Adres zameldowania, telefon ……………………………………………………………………………………………..

Dzień i godzina zabiegu ……………………………………………………………………………………………..

Pacjent został poinformowany o konieczności leczenia, pouczony o sposobie i przebiegu leczenia oraz

jego zgodności z aktualną wiedzą medyczną. Przeprowadzono wywiad na temat stanu zdrowia, przyjmowanych

leków, reakcji uczuleniowych na leki.

(ewentualne uwagi) ……………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pacjentowi przedstawiono informację o ryzykach związanych z leczeniem, oraz o możliwości wystąpienia powikłań.

II. Wyrażenie zgody na leczenie przez Pacjenta**( przedstawiciela ustawowego osoby poniżej lat 18-tu, ubezwłasnowolnionej, od osób pomiędzy 16 a 18 rokiem życia odbiera się zgodę niezależnie od zgody ich przedstawiciela ustawowego)



  1. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie zabiegu…………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………….

  1. Wyrażam zgodę na zastosowanie znieczulenia miejscowego?

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

  1. Otrzymałem (am) przystępną informację o ryzykach i możliwych powikłaniach związanych z leczeniem, znieczuleniem, w szczególności………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

  1. Czy zgłasza Pan(Pani) uwagi odnośnie przedstawionych pouczeń bądź zaleconego leczenia?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

  1. Zobowiązuję się przestrzegać zaleceń lekarskich odnośnie postępowania i zaleceń po zabiegu?

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

  1. Oświadczam, iż znam i rozumiem treść tego pisma, i w mojej obecności wypełniono puste miejsca, co poświadczam podpisem.

Warszawa dnia ………………………………….. Podpis pacjenta……………………………………………………………………………..

Podpis lekarza……………………………………. Podpis przedstawiciela ustawowego……………………………………………..



*) niepotrzebne skreślić

**) proszę w odpowiedzi na pytania w części II wpisać słownie tak albo nie.




©operacji.org 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna