Zgoda na leczenie operacyjne



Pobieranie 8,79 Kb.
Data12.11.2017
Rozmiar8,79 Kb.

ZGODA NA LECZENIE OPERACYJNE

Imię i nazwisko chorego………………………………………………………………………………

PESEL…………………………………………………………….

Oświadczam, że lekarz, który będzie mnie operował, dr …………………………………………

rozmawiał ze mną, wyjaśnił mi zasady i szczegóły operacji polegającej na


  • Laparoskopowe założenie opaski regulowanej na żołądek

  • Laparoskopowa, rękawowa resekcja żołądka (sleeve gastrectomy)

  • Laparoskopowe ominięcie żołądka metodą Roux en Y

  • Inne…………………………………………………………………………………………

WYRAŻAM ZGODĘ NA POWYŻSZĄ OPERACJĘ

…………………………………………………. ……………………………………………..



Podpis lekarza operującego Podpis chorego

Zostałem uprzedzony o możliwych powikłaniach, a zwłaszcza: o możliwości zamiany operacji laparoskopowej na otwartą (konwersja), przedziurawienie przewodu pokarmowego, zapalenie otrzewnej, krwawienie do jamy otrzewnej, krwiak w powłokach jamy brzusznej, zaburzenie gojenia rany, zakrzepica żylna, zakażenie (ropowica powłok), uszkodzenie śledziony wymagające jej wycięcia, zapalenie płuc, zgon, a także o innych niewymienionych wyżej. Zostałem również poinformowany o rzadkich powikłaniach które mogą wystąpić w związku z nieprzewidywalnymi okolicznościami.

…………………………………………………. ……………………………………………..

Podpis lekarza operującego Podpis chorego

Rozumiem, że pooperacyjny spadek masy ciała zależy od ścisłego przestrzegania zasad dotyczących sposobu odżywiania się. Zostałem poinformowany o sposobie postępowania po przeprowadzonej operacji.

…………………………………………………. ……………………………………………..

Podpis lekarza operującego Podpis chorego

W chwili obecnej nie mam więcej pytań do lekarza operującego, odpowiedział on wyczerpująco na wszystkie zadane przeze mnie pytania i wyjaśnił wszelkie wątpliwości.



…………………………………………………. ……………………………………………..

Podpis lekarza operującego Podpis chorego

Łódź dnia ………………………………………………




©operacji.org 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna