Zapraszamy na



Pobieranie 18,81 Kb.
Data09.11.2017
Rozmiar18,81 Kb.

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU JEŹDZIECKIEGO NA ZACZAROWANYM WZGÓRZU
I. INFORMACJA O OBOZIE

1. Nazwa imprezy ..........................................................................................................................

2. Miejsce......................................................................................................................................

3. Czas trwania imprezy od ................................... do ...................................


II. DANE UCZESTNIKA OBOZU

1.Imię i nazwisko Uczestnika .........................................................................................................

2. Data i miejsce urodzenia ......................................................................

3. PESEL ......................................................

5. Adres zameldowania ..................................................................................................................

6. Adres korespondencji ................................................................................................................

7. Imię i nazwisko matki/opiekunki ..............................................................................................

telefon: ............................................ ............................................. .........................................

8. Imię i nazwisko ojca/opiekuna ...................................................................................................

telefon: ............................................ ............................................................................................

9. Adres rodziców/opiekunów podczas pobytu dziecka na obozie ..............................................

.........................................................................................................................................................


  1. Adres e-mail...........................................................................................................


III. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA OBÓZ

1. Wysyłając dziecko na obóz przyjmuję do wiadomości, że:

a) Uczestnik obozu zobowiązany jest stosować się do wszystkich regulaminów obowiązujących na obozie oraz poleceń kadry.

b) Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności za pieniądze, przedmioty wartościowe oraz rzeczy pozostawione przez Uczestników podczas pobytu na obozie.

c) Rodzice (opiekunowie) są odpowiedzialni materialnie za szkody wyrządzone przez dziecko i z tego tytułu przyjmują na siebie pełną odpowiedzialność cywilno-prawną.



2. Niniejszym wyrażam zgodę na udział dziecka w obozie, w szczególności na branie czynnego udziału w takich zajęciach rekreacji ruchowej jazda konna.

3. Stwierdzam, że podałam/em wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki na obozie.

4. Potwierdzam zapoznanie się ze wszelkimi informacjami zawartymi w karcie, programie obozu, które przyjmuję do wiadomości i akceptuję.

...................................... ......................................... .........................................

(miejscowość i data) (podpis matki / opiekunki) i / lub (podpis ojca / opiekuna)


IV. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA

1. Dolegliwości lub objawy, które występują u dziecka*:
omdlenia, drgawki z utratą przytomności, częste bóle głowy, zaburzenia równowagi, częste wymioty, krwotoki z nosa, ataki duszności, bezsenność, przewlekły kaszel, szybkie męczenie się, częste bóle brzucha, bóle stawów, lęki nocne, moczenia nocne, napady agresji,
inne: .....................................................................
*właściwe zakreślić

2. Informacje o przebytych chorobach i operacjach
…..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3. Inne uwagi
Uczulenia (na co?):...........................................................................................................................
Czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach …..............................................................................
..........................................................................................................................................................

Czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary?....................................................................................

Jak znosi jazdę samochodem?…......................................................................................................
Inne uwagi rodzica o dziecku: (np. problemy komunikacyjne, trudna sytuacja rodzinna, brak jednego z rodziców) .............................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................
ZGODA NA RATOWANIE ŻYCIA LUB ZDROWIA
W razie zagrożenia zdrowia lub życia dziecka zgadzam się na jego leczenie, niezbędne zabiegi diagnostyczne i operacje.

..................................... ......................................... ..........................................

(miejscowość i data) (podpis matki / opiekunki) i / lub (podpis ojca / opiekuna)

V. ZGODA LEKARZA NA UDZIAŁ DZIECKA W OBOZIE

Po zbadaniu dziecka i zapoznaniu się z informacjami rodziców (opiekunów) o jego/jej stanie zdrowia, stwierdzam brak przeciwwskazań do uczestniczenia w specjalistycznych imprezach i obozach oraz uprawiania takich zajęć rekreacji ruchowej jak jazda konna.


……………………………………………………… ………………………………………………………

(miejscowość i data) (podpis i pieczątka lekarza)



*Jeżeli istnieją przeciwwskazania odpowiednie wykreślić.

  1. ZGODA RODZICÓW NA UDZIAŁ W OBOZIE

Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego/j syna/córki w obozie jeździeckim zdając sobie sprawę z ryzyka związanego z uprawianiem jazdy konnej i następstw nieszczęśliwych wypadków z nią związanych.

Oświadczam że, moje dziecko nie posiada przeciwwskazań lekarskich do uprawiania jazdy konnej.

.................................................... .........................................................

(miejscowość, data) (podpis rodziców

lub prawnych opiekunów)



Załączniki:

1. Ważna legitymacja szkolna dziecka

2. Zaświadczenie RMUA



©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna