ZałĄcznik nr 11



Pobieranie 141,25 Kb.
Data29.10.2017
Rozmiar141,25 Kb.

Załącznik nr 9


WZÓR

..............................................................

Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej albo lekarza uprawnionego

wykonującego indywidualną praktykę lekarską lub indywidualną

specjalistyczną praktykę lekarską albo pieczęć grupowej praktyki lekarskiej

albo pieczęć podmiotu odwoławczego wymienionego w § 12 ust. 3

rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia ............ r. w sprawie badań lekarskich

kierowców osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami



(Dz.U. Nr ...... , poz. ...........)


KARTA BADANIA LEKARSKIEGO

OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O UPRAWNIENIA DO KIEROWANIA POJAZDAMI

I KIEROWCÓW

Data badania

dzień

miesiąc

rok













  1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ




Imię i nazwisko





Data urodzenia

dzień

miesiąc

rok










Płeć**

M

K

Nr PESEL*)




Rok uzyskania prawa jazdy




Miejsce zamieszkania




kod pocztowy







_---














2. PODLEGA BADANIU LEKARSKIEMU Z TYTUŁU**)

kategoria prawa jazdy lub pozwolenie do kierowania tramwajami

Ubiega się o prawo jazdy lub pozwolenie do kierowania tramwajem





Ubiega się o przywrócenie uprawnienia do kierowania pojazdem, cofniętego ze względu na stan zdrowia





Skierowany przez organ kontroli ruchu drogowego z powodu:



  1. uczestniczenia w wypadku drogowym, w którym byli zabici lub ranni,

  2. kierowania pojazdem w stanie nietrzeźwości lub po użyciu środka działającego podobnie do alkoholu



Skierowany decyzją starosty:



  1. w związku z zastrzeżeniami co do stanu zdrowia,

  2. osoba niepełnosprawna posiadająca prawo jazdy.



Kandydat na instruktora lub egzaminatora osób ubiegających się

o uprawnienia do kierowania pojazdami




Ponowne badanie lekarskie w związku z ograniczeniem zawartym w prawie jazdy, wynikającym ze stanu zdrowia kierowcy





Badanie kontrolne



  1. kierowcy pojazdu uprzywilejowanego,

  2. instruktora lub egzaminatora,

  3. kierującego tramwajem




*) a w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL - nazwa i numer dokumentu tożsamości

**) odpowiednie podkreślić

3.BADANIE OGÓLNE STANU ZDROWIA

  1. Badanie podmiotowe (wywiad lekarski)










TAK

NIE

Jeżeli TAK, to wpisać opis

1.

Dolegliwości zgłaszane spontanicznie










2.

Urazy czaszki










3.

Urazy kkg, kkd, kręgosłupa










4.

Incydenty nagłej utraty świadomości










5.

Choroby układu nerwowego

(w tym padaczka)












6.

Choroby psychiczne










7.

Choroby narządu ruchu










8.

Choroby układu krążenia










9.

Cukrzyca










10.

Choroby układu oddechowego, w tym: zaburzenia oddychania podczas snu










11.

Choroby układu pokarmowego










12.

Choroby endokrynologiczne










13.

Choroby układu moczowego










14.

Przebyte hospitalizacje, w tym:

zabiegi operacyjne













15.

Przyjmowane leki:

  1. obecnie

  2. w ciągu ostatnich kilku lat










Inne problemy zdrowotne:

16.

Nałogi i uzależnienia




  1. palenie papierosów










  1. spożywanie alkoholu (częstość, ilość, rodzaj alkoholu, od jak dawna, czy się upija)










  1. przyjmowanie środków odurzających lub substancji psychotropowych










17.

Leczenie w poradni specjalistycznej







w jakiej? od kiedy?

18.

Czy jest rencistą?







z jakiego powodu?

19.

Czy był sprawcą wypadku drogowego?







ile razy? kiedy?.

................................ .......................................................

Data Podpis osoby badanej



  1. Badanie przedmiotowe *)


    Narząd (układ)

    Brak zmian patologicznych

    Opis stwierdzonej patologii

    Budowa ciała

    Głowa:


    Blizny skórne i ubytki kostne czaszki, ruchomość gałek ocznych,

    Kształt i reakcje źrenic,

    Asymetria twarzy, zbaczanie języka








    Tarczyca







    Układ oddechowy:

    • odgłos opukowy,

    • szmer oddechowy,

    • liczba oddechów................./ min.







    Układ krążenia

    • miarowość,

    • tony serca: szmery,

    • tętno na tętnicach obwodowych,

    • tętno............./min.

    • RR( w spoczynku) ......................... mmHg







    Brzuch:

    • bolesność; opory patologiczne,

    • przepukliny,

    • wątroba: nerki







    Narząd ruchu:

    Badanie sprawności kończyn górnych



    • siła mięśniowa,

    • chwytność rąk,

    • ograniczenie ruchomości stawów:

    palców i nadgarstków

    łokciowych,

    barkowych

    Badanie sprawności kończyn dolnych



    • ograniczenie ruchomości stawów:

    stopy i skokowego,

    kolanowego i biodrowego

    Ruchomość kręgosłupa:


    • odcinka szyjnego,

    • odcinka lędźwiowego

    Badanie chodu

    Anomalie wrodzone lub pourazowe





















    Układ nerwowy:

    Objawy móżdżkowe

    - koordynacja ruchowa

    Niedowłady, porażenia kkg,

    Niedowłady, porażenia kkd,

    Zaniki mięśniowe

    Objaw Babińskiego








    Stan psychiczny







  2. Skierowania na badania pomocnicze i konsultacje specjalistyczne:

.........................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

....................................... ...........................................



data (podpis i pieczęć lekarza uprawnionego)

*) w przypadku prawidłowego wyniku badania postawić znak X w rubryce “Brak zmian patologicznych”, a w przypadku patologii – podać szczegółowy opis.

4. BADANIE NARZĄDU WZROKU
Imię i nazwisko badanego ......................................................................... nr PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL - nazwa i numer dokumentu tożsamości ................................................

Miejsce zamieszkania ..................................................................................................................................
Podlega badaniu lekarskiemu z tytułu (wpisać na podstawie części 2 karty badania lekarskiego – tylko w przypadku badania wykonywanego przez lekarza okulistę)

.......................................................................................................................................................................



Wywiad chorobowy







TAK

NIE


Jeżeli TAK,

to podać dane


Przebyte choroby, urazy i operacje












Korekcja okularowa






od ilu lat?




Soczewki kontaktowe






od ilu lat?




Badanie przedmiotowe






Oko prawe

Oko lewe

Opis patologii

Ostrość wzroku bez korekcji












Ostrość wzroku z korekcją

(podać korekcję i uzyskaną ostrość)











Obuoczna ostrość wzroku po korekcji








Pole widzenia











Rozpoznawanie barw











Widzenie obuoczne








Widzenie zmierzchowe *)








Wrażliwość na olśnienie *)










Rozpoznanie: .......................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

Wnioski: .................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

................................................. . .............................................................

(data) (podpis i pieczęć lekarza okulisty

lub lekarza uprawnionego)



5.BADANIE NARZĄDU SŁUCHU I RÓWNOWAGI
Imię i nazwisko badanego ................................................................... nr PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL - nazwa i numer dokumentu tożsamości ..................................................

Miejsce zamieszkania ..............................................................................................................................


Podlega badaniu lekarskiemu z tytułu (wpisać na podstawie części 2 karty badania lekarskiego – tylko w przypadku badania wykonywanego przez lekarza laryngologa)

.......................................................................................................................................... ..............................

Wywiad chorobowy


Przebyte choroby

TAK

NIE

Jeżeli TAK, to podać dane

zawroty głowy

zaburzenia równowagi

przebyte zapalenie błędnika

choroba Meniere’a












przebyte urazy głowy:

z utratą przytomności

bez utraty przytomności

złamania kości czaszki












choroby narządu słuchu:

zapalenie uszu

przebyte operacje uszu






jakie? kiedy?

Upośledzenie słuchu

ubytek słuchu jednostronny

ubytek słuchu obustronny

posługiwanie się aparatem słuchowym











Badanie otolaryngologiczne

Otoskopia ucho prawe ucho lewe

błona bębenkowa prawidłowa


sucha perforacja

perforacja z wyciekiem ropnym lub z ziarniną

stan po operacji(zwłaszcza radykalnej) ucha środkowego

Badanie akumetryczne słuchu

mowa potoczna

szept

ucho prawe

ucho lewe

ucho prawe

ucho lewe

Odległość

6 m

3 m

2 m

< 2 m

Badanie narządu równowagi

Oczopląs samoistny

Obecny

Nieobecny



Próby statyczne: prawidłowa nieprawidłowa

Romberg


Romberg „uczulony”

Próba Flecka


Badania dodatkowe


Audiometria tonalna

Elektronystagmografia

Rozpoznanie: .......................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

Wnioski: .................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................
................................................. . .............................................................

(data) (podpis i pieczęć lekarza laryngologa)



lub lekarza uprawnionego
6. KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE
Należy dołączyć wyniki wszystkich przeprowadzonych konsultacji specjalistycznych według schematu:

Badanie………………………………………………


Rozpoznanie…………………………………………
Opinia…………………………………………………
Data…………………………………………………..
Podpis i pieczęć lekarza

Badanie………………………………………………


Rozpoznanie…………………………………………
Opinia…………………………………………………
Data…………………………………………………..
Podpis i pieczęć lekarza

Badanie………………………………………………


Rozpoznanie…………………………………………
Opinia…………………………………………………
Data…………………………………………………..
Podpis i pieczęć lekarza

Badanie………………………………………………


Rozpoznanie…………………………………………
Opinia…………………………………………………
Data…………………………………………………..
Podpis i pieczęć lekarza



  1. BADANIA POMOCNICZE

Należy dołączyć wyniki badań pomocniczych




ROZPOZNANIE KOŃCOWE:

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................. ..................................................................



data (podpis i pieczęć lekarza uprawnionego)



©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna