Załącznik nr 10 do Instrukcji świadczenia usług w zakresie prowadzenia rachunków bankowych dla klientów instytucjonalnych w Banku Spółdzielczym w Czersku



Pobieranie 287,68 Kb.
Data28.01.2018
Rozmiar287,68 Kb.
      1. Załącznik nr 10 do Instrukcji świadczenia usług w zakresie prowadzenia rachunków bankowych dla klientów instytucjonalnych w Banku Spółdzielczym w Czersku.





  1. WNIOSEK o kartę


Prosimy o staranne wypełnienie niniejszego wniosku używając drukowanych liter.









stempel nagłówkowy placówki Banku





Proszę o wydanie karty*):

Karty z funkcją zbliżeniową: MasterCard Business Paypass Visa Business Electron payWave
Karta bez funkcji zbliżeniowej: Visa Business Electron



I. Dane posiadacza rachunku


     

imię i nazwisko/nazwa Posiadacza rachunku




     



Adres/siedziba Posiadacza rachunku


kod |_ _|_ _|-|_ _|_ _|_ _|

poczta

     

miejscowość

     
















ulica

     

nr domu/mieszkania

     
















     







nr rachunku

|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _|




nazwa firmy nadrukowana na karcie (maksymalnie 21 znaków)






II. Dane personalne użytkownika karty


imię

     

nazwisko

     



















imię i nazwisko do umieszczenia na karcie (max 21 znaków)

     



















nr PESEL |_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|

seria i nr dowodu tożsamości |_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|
















data urodzenia (dd/mm/rrrr): |_ _|_ _| - |_ _|_ _| - |_ _|_ _|_ _|_ _| miejsce urodzenia:

     



















obywatelstwo

     

imię ojca

     



















imię matki

     

nazwisko panieńskie matki








Adres stałego zameldowania


kod |_ _|_ _|-|_ _|_ _|_ _|

poczta

     

miejscowość

     













ulica

     

nr domu/mieszkania

     













tel. stacjonarny

     

tel. komórkowy

     


Adres do korespondencji

(proszę wypełnić jedynie w przypadku, gdy adres do korespondencji jest inny niż adres stałego zameldowania)




kod |_ _|_ _|-|_ _|_ _|_ _|

poczta

     

miejscowość

     













ulica

     

nr domu/mieszkania

     


      1. III. Deklaracja użytkownika karty


Oświadczam, że:

  1. Wszystkie podane we wniosku dane są prawdziwe i zobowiązuję się do niezwłocznego zawiadomienia banku w przypadku ich zmiany.

  1. Zapoznałem się z treścią „Regulaminu świadczenia usług w zakresie prowadzenia rachunków bankowych dla klientów instytucjonalnych w Banku Spółdzielczym w Czersku”, w zakresie funkcjonowania karty, której dotyczy niniejszy wniosek i akceptuję jego treść.

  2. Wyrażam zgodę na udostępnienie danych personalnych zawartych we wniosku innym wydawcom kart płatniczych oraz ich organizacjom, w celu zapobiegania fałszerstwom i nadużyciom związanym z używaniem kart.

  3. PEŁNOMOCNICTWO: Udzielam niniejszym pełnomocnictwa osobie wymienionej we wniosku do dokonywania w moim imieniu i na moją rzecz operacji przy użyciu karty, której dotyczy niniejszy wniosek, operacji określonych w umowie o kartę oraz regulaminie. Jednocześnie zrzekam się prawa do odwołania pełnomocnictwa do momentu zwrotu do Banku karty wydanej pełnomocnikowi lub jej skutecznego zastrzeżenia.

  4. Hasło tymczasowe do 3D-Secure (dotyczy kart Visa Business Electron): …………………… (max 12 znaków - bez polskich znaków).

  5. Proszę o ustalenie dziennych limitów:

    limit wypłat gotówki

         



    limit operacji bezgotówkowych

         

    zł.
  6. Proszę o: przesyłanie/ nie przesyłanie*) miesięcznych zestawień transakcji.


  7. Bank Spółdzielczy w Czersku, z siedzibą w Czersku przy ulicy Dr Zielińskiego 4, poczta: 89-650 Czersk, jako administrator danych informuje, że przetwarza Pani/a dane osobowe w celu podjęcia niezbędnych działań związanych z zawarciem i wykonaniem umowy. Dane te są przeznaczone dla Banku oraz mogą być przekazane podmiotom upoważnionym przez przepisy prawa (w tym wskazanym w art. 105 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe, tj. do innych banków, instytucji kredytowych i finansowych, Biura Informacji Kredytowej S.A. oraz systemu Bankowy Rejestr prowadzonego przez Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie.

  8. Niniejszym wyrażam / nie wyrażam zgody*) **) na przetwarzanie przez Bank moich danych osobowych dla celów marketingowych, promocyjnych i statystycznych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.), w tym dla celów związanych z oferowaniem usług świadczonych przez administratora danych, jak również usług innych podmiotów współpracujących z administratorem danych, to jest …………………….…………………………………………...…………….……1. Zgoda ta obejmuje również przetwarzanie moich danych osobowych w przyszłości, jeżeli nie zmieni się cel przetwarzania. Przyjmuje do wiadomości, że wyrażona przeze mnie zgoda na przetwarzanie danych może być w każdym czasie odwołana.

  9. Niniejszym wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody*) na otrzymywanie od administratora danych informacji handlowej w formie pisemnej w drodze komunikacji elektronicznej, w tym za pomocą poczty elektronicznej na udostępniony przeze mnie adres.

  10. Administrator danych informuje o przysługującym posiadaczowi/współposiadaczowi prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania oraz wniesienia sprzeciwu w przypadkach określonych w art. 32 ust. 1 pkt 7 i 8 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.).

  11. Wraz z kartą Visa Business Electron payWave klient otrzymuje ubezpieczenia na warunkach określonych w „SZCZEGÓŁOWYCH WARUNKACH UBEZPIECZENIA BEZPIECZNA KARTA dla klienta” w Concordia Polska Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych na warunkach zawartychw „SZCZEGÓŁOWYCH WARUNKACH UBEZPIECZENIA” w Concordia Visa Assistance. Oświadczam, że otrzymałem szczegółowe warunki ubezpieczenia, o których mowa powyżej
    i akceptuję ich treść.

  12. Dostarczenie karty*): do placówki Banku wysyłka na adres do korespondencji:

wskazany we wniosku o otwarcie rachunku

adres do korespondencji użytkownika









     







podpis użytkownika karty




miejscowość, data




pieczątka i podpisy osób reprezentujących Posiadacza rachunku




1 W tym miejscu należy sprecyzować krąg podmiotów (np. Concordia Polska TUW, SGB Leasing Sp. z o. o. itp.)


*) rodzaj waluty,

**) proszę wstawić znak X w wybrane pole,





©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna