Załącznik nr 1 Formularz Ofertowy



Pobieranie 29,96 Kb.
Data26.03.2018
Rozmiar29,96 Kb.

UNIWERSYTET MARII CURIE – SKŁODOWSKIEJ

pl. M. Curie – Skłodowskiej 5, 20-031 Lublin

Oznaczenie sprawy PN/01-09/D

Załącznik nr 1
Formularz Ofertowy


(pieczęć Wykonawcy)




Oferta
My, niżej podpisani ........,

działając w imieniu i na rzecz .........

.......................................................................................................................................................

(nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy)

w odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na
wykonanie usługi grupowego dobrowolnego ubezpieczenia studentów Uniwersytetu Marii Curie – Skłodowskiej od następstw nieszczęśliwych wypadków
składamy niniejsza ofertę.


    1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z SIWZ udostępnioną przez Zamawiającego i nie wnosimy do niej żadnych zastrzeżeń.

    2. Akceptujemy termin realizacji zamówienia: od 1. 10.2009 r. do 30.09.2010 r.

    3. Wysokość sumy ubezpieczeniowej (ceny jednostkowej) za podane rodzaje świadczeń wynosi ……………………………………………… przy założeniu:

- składki ubezpieczeniowej określonej przez Zamawiającego w wysokości 38,-PLN od osoby na rok,

- oferowanych przez nas ….. (podać liczbę) Świadczeń dodatkowych,

- oferowanych przez nas ….. (podać liczbę) Klauzul fakultatywnych,

- akceptacji innych istotnych ustaleń wynikających z Opisu przedmiotu zamówienia,



    1. Oferujemy następujące świadczenia dodatkowe:

Świadczenie dodatkowe

Należy zaznaczyć „Tak” lub „Nie”

Koszty przeszkolenia zawodowego inwalidów




Pogryzienie przez psa




Ryczałt za brak uszczerbku na zdrowiu – leczenie szpitalne




Ryczałt za brak uszczerbku na zdrowiu – leczenie ambulatoryjne




Zwrot udokumentowanych kosztów rehabilitacji




Dzienne świadczenie szpitalne




Ryczałt za operacje związane z NNW




Koszt odbudowy stomatologicznej zębów




Złamania kości, rany wymagające interwencji chirurgicznej




Usługa assistance w wypadku komunikacyjnym





    1. Oferujemy następujący limit zwiększający wysokość darowizny na rzecz Samorządu Studentów UMCS




Wysokość darowizny na rzecz Samorządu Studentów UMCS

Należy zaznaczyć proponowany limit darowizny (% zapłaconej składki za całość ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków studentów zawartego w wyniku niniejszego przetargu (wyższy niż 50%))

Klauzula podwyższenia limitu darowizny







    1. Oferujemy następujące Klauzule fakultatywne podwyższające limity świadczeń podstawowych:




Wysokość podwyższenia limitu zwrotu kosztów nabycia protez i środków pomocniczych


Należy zaznaczyć proponowany limit zwrotu kosztów nabycia protez i środków pomocniczych (% sumy ubezpieczenia wynikajacej z niniejszego przetargu (wyższy niż 30%))

Klauzula podwyższenia limitu zwrotu kosztów nabycia protez i środków pomocniczych (zwiększająca limit):




Wysokość podwyższenia limitu zwrotu kosztów leczenia

Należy zaznaczyć proponowany limit zwrotu kosztów leczenia (% sumy ubezpieczenia wynikajacej z niniejszego przetargu (wyższy niż 10%))

Klauzula podwyższenia limitu zwrotu kosztów leczenia (zwiększająca limit):




Wysokość podwyższenia limitu ryczałtu z tytułu śmierci rodziców lub opiekunów prawnych

Należy zaznaczyć proponowany limit ryczałtu z tytułu śmierci rodziców lub opiekunów prawnych (% sumy ubezpieczenia wynikajacej z niniejszego przetargu (wyższy niż 10%))

Klauzula podwyższenia limitu ryczałtu z tytułu śmierci rodziców lub opiekunów prawnych (zwiększająca limit):






    1. Oświadczamy, iż w okresie ostatnich trzech lat przed dniem wszczęcia postępowania o udzielenie zamówienia, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, zawarliśmy przynajmniej jedno ubezpieczenie odpowiadające swoim rodzajem niniejszemu zamówieniu tj. ubezpieczyliśmy grupę (w ilości osób ubezpieczonych minimum 5000) pracowników lub studentów szkół wyższych od następstw nieszczęśliwych wypadków.

    2. Akceptujemy warunki płatności określone w SIWZ.

    3. Szkody będą likwidowane w:

…………………………………………. ……………………………………….

…………………………………………. ……………………………………….

(proszę podać dokładne adresy).


    1. Oświadczamy, że załączone zezwolenie na prowadzenie działalności ubezpieczeniowej w zakresie objętym zamówieniem jest ważne, niecofnięte i nieograniczone.

    2. Pełnomocnikiem Wykonawców uprawnionym do reprezentowania wszystkich Wykonawców wspólnie ubiegających się o przedmiotowe zamówienie oraz zawarcia umowy jest ……………………...........……………………………………………………

...…………………………………………………………………………………………

    1. Oświadczamy, iż – za wyjątkiem informacji i dokumentów zawartych w ofercie na stronach ................................ – niniejsza oferta oraz wszelkie załączniki do niej są jawne i nie zawierają informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. Wykonawca nie może zastrzec informacji o których mowa w art. 86 ust. 4.

    2. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert.

    3. W razie wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do podpisania umowy na warunkach zawartych w SIWZ oraz w miejscu i terminie określonym przez Zamawiającego.

    4. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na poniższy adres:…………......................................................................................................

………………………………………………………………………………………………

    1. Ofertę niniejszą składamy na ___ kolejno ponumerowanych stronach.

    2. Załącznikami do niniejszego formularza stanowiącymi integralną część oferty są:

  1. ........................................................................

  2. ........................................................................

  3. ……………………………………………….

..............................., dn. ....................... ......................................................... (podpis i pieczęć upoważnionego przedstawiciela)









©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna