Załącznik nr 1 do siwz dn r. Od



Pobieranie 73,72 Kb.
Data02.12.2017
Rozmiar73,72 Kb.

Nr sprawy: 9/ZP/2017


Załącznik nr 1 do SIWZ

__________________ dn. ___________r.

OD:

_____________________________________

(nazwa Wykonawcy)



_____________________________________

(siedziba Wykonawcy, województwo)



_____________________________________

(tel/fax)



_____________________________________

(EMAIL, STRONA INTERNETOWA)


OFERTA PRZETARGOWA


DLA: WIELOSPECJALISTYCZNY SZPITAL - SAMODZIELNY PUBLICZNY ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ W ZGORZELCU

59-900 Zgorzelec

ul. Lubańska 11/12

tel./fax 75/77 22 858
Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym

sukcesywne dostawy leków do Apteki Szpitalnej niezbędnych do realizacji programów leczenia nowotworów - oraz innych leków i szczepionek.

- oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia:

za cenę netto: ________________ zł.

brutto: ______________________ zł (z VAT)

słownie zł: ___________________________________________

w tym podatek VAT ______%, w wysokości ______________ zł.

Zgodnie z załącznikiem: Formularz cenowy /Opis przedmiotu zamówienia.



nr pakietu

wart. brutto

Dostawa w trybie CITO*

Pakiet nr 1

 

 

Pakiet nr 2

 

 

Pakiet nr 3.1

 

 

Pakiet nr 3.2

 

 

Pakiet nr 3.3

 

 

Pakiet nr 3.4

 

 

Pakiet nr 3.5

 

 

Pakiet nr 3.6

 

 

Pakiet nr 3.7

 

 

Pakiet nr 3.8

 

 

Pakiet nr 3.9

 

 

Pakiet nr 4

 

 

Pakiet nr 5

 

 

*Tryb CITO – (punktowany zgodnie z kryterium ujętym w SIWZ: 8 godz. = 2 pkt-y; 12 godz. = 0 pkt. Zaoferowanie terminu CITO dłuższego niż 12 godzin - spowoduje odrzucenie oferty Wykonawcy.

(Pakiet nr 2 jest punktowany - poza pozycjami 4 i 6 – gdzie CITO bezwzględnie wynosi max. 8 godzin.)


  1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty.

  2. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.

  3. Oświadczamy, że zawarte w specyfikacji istotne warunki zamówienia oraz projekt umowy zostały przez nas zaakceptowane i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na wyżej wymienionych warunkach i w terminie wyznaczonym przez zamawiającego.

  4. Oświadczamy, że zaoferowany przedmiot spełnia wymogi SIWZ w zakresie wymaganego przez opisu przedmiotu zamówienia lub jego dopuszczenia do zaoferowania
    (wyjaśnienie nr DZP
    _____ punkt _____ z dnia _____).

Poniżej przedstawiono wykaz pozycji asortymentowych, których dotyczy dopuszczenie do zaoferowania*:

1) ___________________________________________

2) __________________________________________ itd.)

*(Należy wykazać każdy parametr odbiegający od parametru wymaganego przez Zamawiającego w opisie oraz wskazać parametr oferowany – JEŻELI ZAMAWIAJĄCY DOPUŚCIŁ ZMIANY WSKUTEK WZNIESIONYCH ZAPYTAŃ WYKONAWCÓW)

PODWYKONAWSTWO



  1. Oświadczamy, że przedmiot zamówienia zamierzamy:

WYKONAĆ SAMODZIELNIE*

ZLECIĆ PODWYKONAWCOM* *niepotrzebne skreślić

CZĘŚCI ZAMÓWIENIA, KTÓREJ WYKONANIE ZAMIERZA POWIERZYĆ PODWYKONAWCY

Na podstawie pkt. XXIII. 4. 1) SIWZ



Należy wskazać części zamówienia oraz wartość lub procentową część zamówienia, jaka zostanie powierzona podwykonawcy lub podwykonawcom

Części zamówienia jakie zostanie powierzona podwykonawcy lub podwykonawcom zgodnie z podziałem dokonanym przez wykonawcę

Wartość lub procentowa część zamówienia, jaka zostanie powierzona podwykonawcy lub podwykonawcom

Firmy podwykonawców




























  1. Oświadczamy, że wykonawca:

JEST*

NIE JEST*

mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem.

OBOWIĄZEK WYNIKAJĄCY Z ART. 91 UST. 3A USTAWY:



- w myśl przepisów ustawy z 2 lipca 2004r – o swobodzie gospodarczej (Dz. U 2015. Poz. 584 j.t , Rozdz. 7, art. 104, 105, 106 ustawy):

Za mikroprzedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych:
1) zatrudniał średniorocznie mniej niż 10 pracowników oraz
2) osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 2 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 2 milionów euro.

 Za małego przedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych:


1) zatrudniał średniorocznie mniej niż 50 pracowników oraz
2) osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 10 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 10 milionów euro.

 Za średniego przedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych:


1) zatrudniał średniorocznie mniej niż 250 pracowników oraz
2) osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający równowartości w złotych 50 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat nie przekroczyły równowartości w złotych 43 milionów euro.


  1. Oświadczamy, że zgodnie z art. 91 ust. 3a ustawy Prawo zamówień publicznych, że na przedmiot zamówienia, na który składamy niniejszą ofertę:

POWSTAJE*

NIE POWSTAJE* *niepotrzebne skreślić

u Zamawiającego obowiązek podatkowy zgodnie z przepisami o podatku VAT.



(W przypadku, gdy u Zamawiającego powstaje obowiązek podatkowy zgodnie z przepisami o podatku VAT - należy wskazać nazwę (rodzaj) dostawy/usługi/roboty budowlanej, która prowadzi do powstania obowiązku podatkowego u Zamawiającego, oraz jej wartość bez kwoty podatku).

Wykaz j/w -



ZOSTAŁ*

NIE ZOSTAŁ* * *niepotrzebne skreślić

załączony do oferty.



(Wykaz należy załączyć do oferty na odrębnym dokumencie - wskazując dodatkowo, którego zadania (Pakietu) i której pozycji asortymentowej w danym zadaniu/pakiecie - dotyczy)

OSOBY UPOWAŻNIONE DO KONTAKTÓW



  1. Na osobę upoważnioną do kontaktów wyznaczamy:

(imię, nazwisko, stanowisko, telefon, e-mail)

__________________________________________

OSOBY UPOWAŻNIONE DO PODPISANIA UMOWY



  1. W przypadku wyboru naszej oferty osobami upoważnionymi do podpisywania umowy są

(imię, nazwisko, stanowisko): _________________________________________

WADIUM


  1. Wadium w wysokości _______________ PLN

zostało wniesione w dniu _______________ w następującej formie: ____________________________________.

Jesteśmy świadomi, że gdyby z naszej winy nie doszło do zawarcia umowy, wniesione przez nas wadium podlega przepadkowi.

Konto bankowe, na które zamawiający może dokonać zwrotu wadium wniesionego w formie pieniężnej ________________________________________________________


  1. Oświadczamy, że Upoważniamy Zamawiającego i jego upoważnionych przedstawicieli do uzyskania informacji od osób prawnych i instytucji publicznych, do sprawdzenia prawdziwości oświadczeń, dokumentów i przedłożonych informacji.

  2. Niniejsza oferta zawiera na stronach nr od _________ do _________ informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (tekst jednolity Dz. U. z 2003 r., Nr 153, poz. 1503 z późn. zm.) i nie mogą być udostępniane. Na okoliczność tego wykazuję skuteczność takiego zastrzeżenia w oparciu o przepisy art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (tekst jednolity Dz. U. z 2003 r., Nr 153, poz. 1503 z późn. zm.) w oparciu o następujące uzasadnienie:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________



ZABEZPIECZENIE - (jeśli dotyczy)

  1. Oświadczam, że w przypadku wyboru mojej oferty zobowiązuję się do wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości ____________________ zł, (podstawą wyliczeń jest cena całkowita podana w ofercie.)

  2. TABELA INFORMACYJNA

Proszę wypełnić poniższą tabelę - DANE Z TABELI ZOSTANĄ PRZEKAZANE DO DZIAŁU WIODĄCEGO W CELU REALIZACJI ZAWARTEJ UMOWY (proszę o wskazanie numerów wewnętrznych, a nie jedynie numeru centrali)

1

NAZWA WYKONAWCY




2

ADRES NA JAKI NALEŻY ODSYŁAĆ DOKUMENTY KORYGUJĄCE




3

NR TELEFONU DZIAŁU SPRZEDAŻY (GODZINY PRACY, TERMINY DYŻURÓW)




4

NR FAXU NA JAKI NALEŻY SKŁADAĆ ZAMÓWIENIA




5

NAZWISKO OSOBY ODPOWIEDZIALNEJ ZA OBSŁUGĘ ZAMÓWIENIA oraz mail i telefon




6

ADRES NA JAKI NALEŻY SKŁADAĆ REKLAMACJE




7

NR TELEFONU DZIAŁU REKLAMACJI




8

Mail i/lub telefon do działu reklamacji inny niż w pkt. powyżej




9

Dane osoby odpowiedzialnej za rozpatrzenie reklamacji (inna niż osoba odpowiedzialna za obsługe zamówienia)




10

NR FAXU DZIAŁU REKLAMACJI




11

ADRES E-MAIL NA KTÓRY MOŻNA WYSYŁAĆ ZAMÓWIENIA I REKLAMACJE




12

dyżury w dziale handlowym w dni wolne, pozwalające złożyć zamówienie CITO – podać telefon i /lub fax i /lub mail oraz godziny dyżurów




13

dyżury w dziale handlowym w dni robocze - poza godzinami pracy, pozwalające złożyć zamówienie CITO – podać telefon i /lub fax i /lub mail oraz godziny dyżurów




Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem świadomy odpowiedzialności karnej art. 233 § 1 kodeksu karnego.

Załączniki:

  1. ______________________

  2. ______________________

  3. ______________________

____________________________________

Podpis i pieczęć upoważnionego Przedstawiciela








©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna