Załącznik nr 1 do ogłoszenia nr k-dzp. 362 163. 2017



Pobieranie 61,15 Kb.
Data28.11.2017
Rozmiar61,15 Kb.


Dział Zamówień Publicznych



załącznik nr 1 do ogłoszenia

nr K-DZP.362.2.163.2017

(Pieczęć firmowa Wykonawcy)


        1. FORMULARZ OFERTOWY


Wykonawca:

1.Zarejestrowana nazwa, siedziba oraz farma prawna Wykonawcy :

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................



(W przypadku ofert składanych przez Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie należy podać wszystkich Wykonawców składających wspólnie ofertę)

2.Nr KRS :..........................................................................................................................................................

3.REGON: .............................................................

4.NIP: ...................................................................

5.Numer tel. :.............................................................

6. E-mail: ...................................................................

7. Numer rachunku bankowego: .............................................................................................................
W odpowiedzi na ogłoszenie Uniwersytetu Ekonomicznego we Wrocławiu na ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków (NNW) studentów i pracowników Uniwersytetu Ekonomicznego we Wrocławiu oświadczamy, że:


  1. Jesteśmy uprawnieni do występowania w obrocie prawnym zgodnie z wymaganiami ustawowymi i posiadamy zezwolenie na wykonywanie działalności ubezpieczeniowej na terytorium Rzeczypospolitej wydane przez Ministra Finansów i zobowiązujemy się je przedkładać na każdorazowe wezwanie Zamawiającego;




  1. Zapoznaliśmy się ze szczegółowymi warunkami i zakresem ubezpieczenia zawartymi w następujących załącznikach do przedmiotowego ogłoszenia:

„Opis przedmiotu zamówienia” – zał. nr 2

„Wzór umowy” – zał. nr 3

oraz akceptujemy je bez zastrzeżeń;


  1. Zobowiązujemy się do wykonania zamówienia zgodnie z warunkami Zamawiającego określonymi w ogłoszeniu, zał. nr 2 (Opis przedmiotu zamówienia), zał. nr 3 (Wzorze umowy), wypełnionym Formularzem Ofertowym (zał. nr 1). W pozostałych kwestiach będą miały zastosowanie poniższe Ogólne Warunki Ubezpieczenia, które przedłożymy przed podpisaniem umowy:

OWU ..............................................................................................................



Ogólne Warunki Ubezpieczenia (podać rodzaj warunków ubezpieczenia i datę uchwalenia/wejścia w życie)


  1. Oświadczamy, że wykonamy zamówienie w terminie od 01.10.2017 do 30.09.2019




  1. Wyrażamy zgodę na opłacenie składek zgodnie z warunkami opisanymi we wzorze umowy (zał. nr 3 do ogłoszenia) zgodnie z poniższym harmonogramem:

w 1 roku ubezpieczenia w terminie do 13.12.2017r.,

w 2 roku ubezpieczenia w terminie do 13.12.2018r.




  1. Zapoznaliśmy się z lokalnymi warunkami realizacji oraz zdobyliśmy wszystkie konieczne informacje dotyczące realizacji zamówienia, niezbędne do prawidłowego przygotowania i złożenia oferty, gdyż wyklucza się możliwość roszczeń Wykonawcy związanych z błędnym skalkulowaniem ceny lub pominięciem elementów niezbędnych do prawidłowego wykonania przedmiotu umowy;




  1. Oświadczamy, że spełniamy warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w Opisie przedmiotu zamówienia (zał. nr 2) oraz nie podlegamy wykluczeniu z postępowania na postawie art. 24 ust. 1 pkt 12-23 oraz art. 24 ust. 5 pkt 1, 3 i 8 Ustawy Pzp i zobowiązujemy się dostarczyć wymagane przez Zamawiającego dokumenty na jego wezwanie.




  1. Zgadzamy się bez żadnych zastrzeżeń na warunki zawarte we wzorze umowy i zobowiązujemy się na podpisanie umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego;




  1. Zobowiązujemy się do wystawienia wszystkich polis zgodnie z zapisami umów;




  1. Wszystkie oświadczenia i informacje zamieszczone w niniejszym Formularzu ofertowym są kompletne, aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.




  1. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w ogłoszeniu tj. przez 30 dni wraz z upływem terminu składania ofert.




  1. Załączamy/nie załączamy1 pełnomocnictwo/a do podpisania oferty i/lub umowy, o ile umocowanie do dokonania tej czynności nie wynika z dokumentów rejestrowych Wykonawcy.




  1. Składamy niniejszą ofertę w imieniu własnym / jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia2.




  1. Oświadczamy, że nie bierzemy udziału w złożeniu jakiejkolwiek innej oferty dotyczącej tego samego zamówienia.




  1. Oferujemy realizację przedmiotu zamówienia w pełnym rzeczowym zakresie objętym ogłoszeniem za łącznym wynagrodzeniem w kwocie:

Cena brutto (składka ubezpieczeniowa) w zakresie ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków na osobę wynosi: ……………………… zł.

(słownie:………………………………………………………………………………………………)



przy sumie ubezpieczenia NNW wynoszącej na osobę : ……………………………………..zł (słownie:………………………………………………………………………………………………)

Na podstawie wyliczenia:

WARUNKI PODSTAWOWE




wysokość

waga

Składka (max 50 zł)





35%

Suma ubezpieczenia (min 30 000 zł)





40%

WARUNKI FAKULTATYWNE




TAK/NIE*

waga

Klauzula funduszu prewencyjnego na rzecz Uniwersytetu Ekonomicznego we Wrocławiu, proporcjonalnie do liczby studentów. Dofinansowanie to zostanie uregulowane odrębną umową, a jego wysokość wyniesie 10% zebranej składki do ostatniego dnia zbierania składek (tj. do dnia 13 grudnia danego roku ubezpieczeniowego). (20 pkt)




25%

Świadczenie za pobyt w szpitalu nie związany z nieszczęśliwym wypadkiem – Wykonawca, którego oferta zostanie wybrana, zobowiązuje się wypłacić jednorazowe świadczenie ubezpieczonemu z tytułu pobytu w szpitalu przez okres co najmniej 4 dni, który to pobyt nie był związany z nieszczęśliwym wypadkiem w wysokości 1000 zł. Świadczenie przysługuje każdemu Ubezpieczonemu jeden raz w roku, bez względu na ilość pobytów w szpitalu w danym okresie ubezpieczenia. (10 pkt)




Podwyższenie limitu na poniesione koszty leczenia i zakup środków rehabilitacyjnych na terenie RP lub zagranicą do wysokości 40% sumy ubezpieczenia. (10 pkt)




Włączenie do ochrony ubezpieczeniowej następstw usiłowania popełnienia samobójstwa powodującego uszkodzenia ciała, rozstrój zdrowia lub śmierć ubezpieczonego w wysokości ustalonej z Wykonawcą, którego oferta zostanie wybrana. (5 pkt)




Jednorazowe świadczenie w przypadku zdiagnozowania nowotworu złośliwego, wrodzonej wady serca lub z powodu amputacji kończyny lub części kończyny w wyniku zachorowania na nowotwór złośliwy, w wysokości min 1000 zł – dotyczy studentów i pracowników do 30 lat. (20 pkt)




Śmierci przedstawiciela ustawowego w wyniku nieszczęśliwego wypadku w wysokości 10% sumy ubezpieczenia. ( 5 pkt)




Klauzula wypłaty świadczenia z tytułu zachorowania na sepsę – zakres świadczeń zostaje rozszerzony o świadczenia z tytułu zachorowania na sepsę (posocznicę) meningokową lub pneumokokową w wysokości 5% sumy ubezpieczenia. (10 pkt)




Klauzula wypłaty świadczenia z tytułu śmierci w wyniku sepsy – zakres świadczeń zostaje rozszerzony o świadczenie z tytułu śmierci w wyniku sepsy w wysokości 100% sumy ubezpieczenia. (10 pkt)




Ryczałt za okres czasowej, całkowitej niezdolności do nauki i pracy pozostającej w związku z nieszczęśliwym wypadkiem lub zdarzeniem objętym umową ubezpieczenia płatny jest w wysokości 0,06% sumy ubezpieczenia za jeden dzień niezdolności. W przypadku zaistnienia w okresie ubezpieczenia więcej niż jednego nieszczęśliwego wypadku lub zdarzenia objętego umową ubezpieczenia, ryczałt wypłacany jest za okres nie dłuższy niż 180 dni łącznie. Ryczałt jest wypłacany pod warunkiem, że okres niezdolności trwa dłużej niż 14 dni od dnia nieszczęśliwego wypadku lub zdarzenia objętego umowa ubezpieczenia. (5 pkt)




Klauzula wypłaty świadczenia za koszty operacji plastycznych Ubezpieczonego w wyniku nieszczęśliwego wypadku – zwrot udokumentowanych kosztów do wysokości 25% sumy ubezpieczenia określonej w umowie ubezpieczenia pod warunkiem, że operacja plastyczna została zalecona przez lekarza jako niezbędna część procesu leczenia następstw nieszczęśliwego wypadku, który miał miejsce w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej. (5 pkt.)




* należy wpisać TAK lub NIE

W kolumnie „TAK/NIE*” w wierszu dotyczącym akceptowanej klauzuli fakultatywnej lub warunków szczególnych proszę wpisać słowo „Tak” w przypadku przyjęcia danej klauzuli lub postanowienia szczególnego oraz słowo „Nie” w przypadku nie przyjęcia. Brak słowa „Tak” lub „Nie” uznany zostanie jako niezaakceptowanie danej klauzuli lub postanowienia szczególnego.

Osoba/y wyznaczona/e do współpracy z Zamawiającym przy realizacji umowy :

( nr tel., faksu, e – mail ) ……………………………………………………………………………….

.............................................dnia..............................

...…...................………………………………

Czytelny podpis (lub nieczytelny wraz z pieczątką imienną) osób wskazanych w dokumencie uprawniającym do występowania w obrocie prawnym lub posiadającym pełnomocnictwo


2 niepotrzebne skreślić


ul. Komandorska 118/120, 53-345 Wrocław

tel. 71 368 01 00 • fax 71 3672778



www.ue.wroc.pl






©operacji.org 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna