Załącznik nr 1 do “Instrukcji funkcjonowania międzynarodowej karty płatniczej gbw-visa classic w zrzeszonych Bankach Spółdzielczych I Gospodarczym Banku Wielkopolski S



Pobieranie 74,3 Kb.
Data16.11.2017
Rozmiar74,3 Kb.

Z
ałącznik nr 1 do Instrukcji funkcjonowania międzynarodowych kart płatniczych w zrzeszonych Bankach Spółdzielczych i Gospodarczym Banku Wielkopolski S.A. w Poznaniu



Wniosek o wydanie międzynarodowej debetowej karty płatniczej dla osób fizycznych

Prosimy o staranne wypełnienie niniejszego wniosku używając drukowanych liter. Wniosek wypełniony nieczytelnie nie będzie rozpatrzony.

.............................................................

Pieczątka Oddziału

Proszę o wydanie karty (proszę postawić znak X w odpowiednim polu):



(należy wybrać tylko jedną z wymienionych kart)
Maestro Visa Electron Visa Electron ,,młodzieżowa’’
I. Dane personalne Posiadacza rachunku
Imię |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Nazwisko |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|



Nr rachunku |__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|
|__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|

II. Dane personalne Posiadacza/Użytkownika karty:
Imię |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nazwisko |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Imię i nazwisko do umieszczenia na karcie (maksymalnie 21 znaków)


|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nr PESEL |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Seria i nr dowodu tożsamości |__|__|__|__|__|__|__|__|__|


Data urodzenia (dzień/ miesiąc/rok) |__|__| - |__|__ | - |__|__|__|__|
Miejsce urodzenia |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Obywatelstwo |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Imię Ojca |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Imię Matki |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Nazwisko panieńskie Matki |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Adres stałego zameldowania:
Kod _|__|__| - |__|__|__| poczta |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Miejscowość |____|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Ulica |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

nr domu/ mieszkania |__|__|__|__ | / |__|__|__|__|


Tel. Stacjonarny: 0- |__|__ | / |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Tel. Komórkowy.: 0-|__|__ | / |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adres do korespondencji: Proszę wypełnić tylko w przypadku, gdy adres do korespondencji jest inny niż adres stałego zameldowania.
Kod _|__|__| - |__|__|__| poczta |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Miejscowość |____|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Ulica |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

nr domu/ mieszkania |__|__|__|__ | / |__|__|__|__|






III. Deklaracja Wnioskodawcy:

Oświadczam, że:



  1. Wszystkie podane we Wniosku dane są prawdziwe i zobowiązuję się do niezwłocznego zawiadomienia Banku w przypadku ich zmiany.

  1. Zapoznałem się z treścią Regulaminu funkcjonowania karty, której dotyczy niniejszy wniosek i akceptuję jego treść.

  2. Wyrażam zgodę na udostępnienie danych personalnych zawartych we Wniosku innym wydawcom kart płatniczych oraz ich organizacjom, w celu zapobiegania fałszerstwom i nadużyciom związanym z używaniem kart.

  3. PEŁNOMOCNICTWO: Udzielam niniejszym pełnomocnictwa osobie wymienionej we wniosku do dokonywania w moim imieniu i na moją rzecz operacji przy użyciu karty, określonych w umowie o kartę płatniczą oraz Regulaminie funkcjonowania karty, której dotyczy niniejszy wniosek. Jednocześnie zrzekam się prawa do odwołania pełnomocnictwa do momentu zwrotu do Banku karty wydanej pełnomocnikowi lub jej skutecznego zastrzeżenia*

  4. Dzienne limity. Proszę o ustalenie dziennych limitów:

 standardowych:

Karta Maestro/Visa Electron**:

Limit wypłat gotówki 1.500 zł,

Limit operacji bezgotówkowych 3.000 zł

Karta Visa Electron „młodzieżowa”:

Limit wypłat gotówki 500 zł,

Limit operacji bezgotówkowych 500 zł.

 określonych indywidualnie**:

Limit operacji wypłat gotówki: ........................ zł,

Limit operacji bezgotówkowych: .......................... zł.



  1. Proszę o:  przesyłanie  nie przesyłanie miesięcznych zestawień transakcji

  2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów marketingowych, promocyjnych i statystycznych przez Bank Spółdzielczy oraz/lub Gospodarczy Bank Wielkopolski S.A. w Poznaniu. Zgoda ta obejmuje również przetwarzanie moich danych osobowych w przyszłości, jeżeli nie zmieni się cel przetwarzania.

Wyrażam zgodę Nie wyrażam zgody


.......................................................................................

podpis Pełnomocnika* (Użytkownika karty)

........................................ .....................................................................

miejscowość, data podpis Posiadacza rachunku/Przedstawiciela

ustawowego***

*dotyczy karty wydanej Pełnomocnikowi

** w przypadku kart wydawanych osobie małoletniej limity operacji

gotówkowych i bezgotówkowych nie mogą być większe niż po 500 zł

***dotyczy jeżeli karta będzie wydana osobie małoletniej


IV. Decyzja Oddziału:

Podjęto decyzję pozytywną dotyczącą wydania karty oraz zatwierdzono

limity dzienne wypłat gotówki i operacji bezgotówkowych:

standardowe:

określono indywidualnie: zł.

Limit wypłat gotówki

Limit operacji bezgotówkowych zł.


Podjęto decyzję negatywną


Uzasadnienie decyzji negatywnej: ..................................................................

..........................................................................................................................

................................................... .........................................................

Miejscowość, dn. Podpis osoby upoważnionej i pieczątka

V. Adnotacje Banku.

Nadano numer karty :


|__|__|__|__| - |__|__|__|__| - |__|__|__|__| - |__|__|__|__|

|

dn. ......................................... .......................................................

Podpis i pieczątka pracownika


W przypadku wyboru opcji prosimy o zaznaczenie znaku X we właściwym polu.


Kartę wydano:

Potwierdzam odbiór karty o numerze |__|__|__|__| - |__|__|__|__| - |__|__|__|__| - |__|__|__|__| ,


oraz odbiór Regulaminu funkcjonowania karty, której dotyczy niniejszy wniosek,

Oświadczam, że poinformowano mnie o przyznanych limitach dziennych wypłat gotówki i operacji bezgotówkowych.


.

Miejscowość, dn. .............................. ............................................................ ...... ..........................................................

Podpis Posiadacza/Użytkownika karty podpis i pieczątka pracownika Banku
Potwierdzenie odbioru kart wznowionych:

Miejscowość, dn. .............................. ............................................................ ...... ..........................................................


Miejscowość, dn. .............................. ............................................................ ...... ..........................................................


Miejscowość, dn. .............................. ............................................................ ...... ..........................................................


Miejscowość, dn. .............................. ............................................................ ...... ..........................................................


Miejscowość, dn. .............................. ............................................................ ...... ..........................................................

Adnotacje Banku.

Zwrot karty:

Kartę zwrócono w dniu .......................... ...............................................

data podpis i pieczątka

pracownika Banku










©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna