Załącznik nr 1 do “Instrukcji funkcjonowania międzynarodowej karty płatniczej gbw-visa classic w zrzeszonych Bankach Spółdzielczych I Gospodarczym Banku Wielkopolski S



Pobieranie 161,03 Kb.
Data28.05.2018
Rozmiar161,03 Kb.

Z
ałącznik nr 3 do Instrukcji funkcjonowania międzynarodowych kart płatniczych w zrzeszonych Bankach Spółdzielczych i Gospodarczym Banku Wielkopolski S.A. w Poznaniu

Wniosek o wydanie międzynarodowej karty płatniczej typu ,,charge’’ dla osób fizycznych

Prosimy o staranne wypełnienie niniejszego wniosku używając drukowanych liter. Wniosek wypełniony nieczytelnie nie będzie rozpatrzony.

.............................................................

Pieczątka Oddziału

Proszę o wydanie karty (proszę postawić znak X w odpowiednim polu):



(należy wybrać tylko jedną z wymienionych kart)

MasterCard Standard  MasterCard Gold  Visa Classic 



I. Dane personalne Posiadacza rachunku
Imię |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nazwisko |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nr rachunku karty |__|__| - |__|__|__|__| - |__|__|__|__| - |__|__|__|__|
|__|__|__|__| - |__|__|__|__| - |__|__|__|__|

II. Dane personalne Posiadacza/Użytkownika karty:
Imię |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Nazwisko |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|


Imię i nazwisko do umieszczenia na karcie (maksymalnie 21 znaków)
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nr PESEL |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Seria i nr dowodu tożsamości |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data urodzenia (dzień/miesiąc/rok) |__|__| - |__|__| - |__|__|__|__|
Miejsce urodzenia |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Obywatelstwo |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Imię Ojca |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Imię Matki |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nazwisko panieńskie Matki |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adres stałego zameldowania:
Kod |__|__| - |__|__|__| Poczta |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Miejscowość |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Ulica |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nr domu/ mieszkania |__|__|__|__|__| / |__|__|__|__|__|
Adres do korespondencji: Proszę wypełnić tylko w przypadku, gdy adres do korespondencji jest inny niż adres stałego zameldowania.

Kod |__|__| - |__|__|__| Poczta |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|


Miejscowość |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Ulica |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nr domu/ mieszkania |__|__|__|__|__| / |__|__|__|__|__|


Tel. stacjonarny: 0 - |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|

Tel. komórkowy.: 0 - |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|



III. Deklaracja Wnioskodawcy:

Oświadczam, że:



  1. Wszystkie podane we Wniosku dane są prawdziwe i zobowiązuję się do niezwłocznego zawiadomienia Banku w przypadku ich zmiany,

  1. Zapoznałem się z treścią Regulaminu funkcjonowania karty, której dotyczy niniejszy wniosek i akceptuję jego treść.

  2. 3.Wyrażam zgodę na udostępnienie danych personalnych zawartych we Wniosku innym wydawcom kart płatniczych oraz ich organizacjom, w celu zapobiegania fałszerstwom i nadużyciom związanym z używaniem kart



  1. PEŁNOMOCNICTWO: Udzielam pełnomocnictwa osobie wymienionej we wniosku do dokonywania w moim imieniu i na moją rzecz operacji przy użyciu karty, określonych w umowie o kartę płatniczą oraz Regulaminie funkcjonowania karty, której dotyczy niniejszy wniosek. Jednocześnie zrzekam się prawa do odwołania pełnomocnictwa do momentu zwrotu do Banku karty wydanej pełnomocnikowi lub jej skutecznego zastrzeżenia*

  2. Dzienne limity.

Proszę o ustalenie dziennych limitów:

 standardowe: operacje wypłat gotówki 1.500 zł, operacje

bezgotówkowe 6.000 zł

 określonych indywidualnie**:



  • Limit wypłat gotówki: ........................ zł,

  • Limit dzienny operacji bezgotówkowych: .......................... zł.




  1. Proszę o przyznanie Limitu miesięcznego w wysokości: ............................zł.




  1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów marketingowych, promocyjnych i statystycznych przez Bank Spółdzielczy oraz/lub Gospodarczy Bank Wielkopolski S.A. w Poznaniu. Zgoda ta obejmuje również przetwarzanie moich danych osobowych w przyszłości, jeżeli nie zmieni się cel przetwarzania.

Wyrażam zgodę  Nie wyrażam zgody 




  1. Informacja o dochodach i zatrudnieniu.

Rodzaj dochodów: (um. o pracę, um. zlecenie, um. o dzieło):.........................

..........................................................................................................................

Miejsce zatrudnienia.

Nazwa firmy: ....................................................................................................

............................................................................................................................

Adres firmy: ......................................................................................................

...........................................................................................................................

Okres zatrudnienia..............

Wynagrodzenie miesięczne netto (średnie z ostatnich 3 miesięcy):......................

Inne dochody (średnio miesięcznie): ..............................

Dochody współmałżonka miesięczne netto (śr. ostatnich 3 miesięcy): ................

Liczba osób w gospodarstwie domowym (razem z wnioskodawcą): ................

Posiadam dom/samochód: .....................................................................................

...............................................................................................................................

Posiadam inne karty płatnicze: ..............................................................

Moje łączne zadłużenie z tytułu kredytów wynosi: ..................................

Łączne miesięczne raty z tytułu kredytów: ...........................................

......................................................................

podpis Pełnomocnika*/(Użytkownika karty)

........................................ ...............................................

miejscowość, data podpis Posiadacza rachunku/

Przedstawiciela ustawowego


*dotyczy karty wydanej Pełnomocnikowi

**w przypadku kart wydawanych osobie małoletniej limity operacji



gotówkowych i bezgotówkowych nie mogą być większe niż po 500 zł



W przypadku wyboru opcji prosimy o zaznaczenie znaku X we właściwym polu.


Wniosek o przystąpienie do ubezpieczenia posiadacza/użytkownika

karty płatniczej MasterCard Gold dla osób fizycznych Spółdzielczej Grupy Bankowej










I. Dane posiadacza/użytkownika karty




Imię, nazwisko







































































































Data urodzenia (dzień, miesiąc, rok)

PESEL











































































































Adres zamieszkania (ulica, nr domu/nr mieszkania)







































































































Kod pocztowy

Miejscowość






































































































Telefon stacjonarny

Telefon komórkowy




0 (prefix)








































0





















































*

właściwe skreślić przez postawienie krzyżyka „x”

**

niewłaściwe skreślić poziomą linią

***

wypełnić tylko wtedy, gdy adres do korespondencji jest inny niż adres zamieszkania









II. Oświadczenie o przystąpieniu do ubezpieczenia

Ja, niżej podpisany/a, wyrażam zgodę na przystąpienie do ubezpieczeń oferowanych przez
„Concordia Polska” Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych oraz Wielkopolskie
Towarzystwo Ubezpieczeń Życiowych i Rentowych „Concordia Capital” SA na warunkach zawartych w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia. Ubezpieczenia są wydawane przez Bank w formie pakietu ubezpieczeniowego wraz z kartą MasterCard Business Gold. Pakiet obejmuje następujące rodzaje ubezpieczeń:

1)na życie oraz następstw nieszczęśliwych wypadków w trakcie podróży do kwoty 10.000 PLN

2) kosztów leczenia zagranicą do kwoty 10.000 EUR

3) ochrony prawnej

4) posiadacza/uzytkownika karty od strat wynikłych na skutek użycia karty przez osobę nieuprawnioną




Oświadczam, że zapoznałem/łam się z warunkami wyżej wymienionych Ogólnych Warunków Ubezpieczenia
i akceptuję ich brzmienie.







III. Upoważnienie dla Banku


Niniejszym wyrażam zgodę na udostępnienie przez Bank następującym podmiotom: ,,Concordia Polska’’
Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych oraz Wielkopolskiemu Towarzystwu Ubezpieczeń Życiowych i Rentowych „Concordia Capital” SA, moich danych osobowych i informacji stanowiących tajemnicę bankową w celu wykonywania przez nią obowiązków ubezpieczyciela w związku z dochodzeniem przeze mnie roszczenia z tytułu ubezpieczenia.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Concordia Wielkopolska TUW oraz Wielkopolskie Towarzystwo Ubezpieczeń Życiowych i Rentowych Concordia Capital SA podanych przeze mnie danych osobowych oraz danych dotyczących mojego stanu zdrowia w zakresie niezbędnym, a związanym z wykonywaniem umów ubezpieczenia. Przyjmuję do wiadomości, że dane te zostaną zgromadzone, a następnie przetwarzane w siedzibie każdego zakładu ubezpieczeń z osobna, w „Ubezpieczeniowej bazie danych”, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r., Nr 133, poz. 883, z późn. zm).




IV. Uposażony:

Imię i nazwisko, adres ...............................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................


V. Miejsce i data wypełnienia wniosku




Miejscowość

Data (dzień, miesiąc, rok)

































































































Bank Spółdzielczy/Oddział Banku ...................................................................................................................................................................................














CC/S-001/2002
Pieczątka Banku i podpis osoby przyjmującej wniosek




Podpis Posiadacza/Użytkownika karty


Informacje uzupełniające:

Do wniosku załączono następujące dokumenty:

-

-



-

-


IV. Decyzja Oddziału:

Podjęto decyzję pozytywną dotyczącą wydania karty, zatwierdzono limity

Dzienne wypłat gotówki i operacji bezgotówkowych:

obowiązujące w Banku:

określone indywidualnie:

Limit dzienny wypłat gotówki: zł,

Limit dzienny operacji bezgotówkowych: zł,

Oraz zatwierdzono Limit miesięczny w wysokości: zł.


Podjęto decyzję negatywną


Uzasadnienie decyzji negatywnej: ..................................................................

..........................................................................................................................

................................................... .........................................................

Miejscowość, dn. Podpis i pieczątka osoby upoważnionej

V. Adnotacje Banku.

Nadano numer karty :

|__|__|__|__| - |__|__|__|__| - |__|__|__|__| - |__|__|__|__|

Poznań, dn. ......................................... ........................................................

Podpis i pieczątka pracownika DB

Kartę wydano:
Imię i nazwisko Posiadacza/Użytkownika Karty .....................................................................................................
Potwierdzam odbiór karty o numerze, |__|__|__|__| - |__|__|__|__| - |__|__|__|__| - |__|__|__|__|
oraz odbiór Regulaminu funkcjonowania karty, której dotyczy niniejszy wniosek,

Oraz oświadczam, że poinformowano mnie o przyznanych limitach dziennych wypłat gotówki i operacji bezgotówkowych:

............................................................

Podpis Posiadacza/Użytkownika karty


Miejscowość, dn. .............................. ...............................................

data podpis i pieczątka

pracownika Banku




Zwrot karty:

Kartę zwrócono w dniu .......................... ...............................................

data podpis i pieczątka

pracownika Banku










©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna