Załącznik nr 1 do “Instrukcji funkcjonowania międzynarodowej karty płatniczej gbw-visa classic w zrzeszonych Bankach Spółdzielczych I Gospodarczym Banku Wielkopolski S



Pobieranie 75,75 Kb.
Data28.01.2018
Rozmiar75,75 Kb.

Z
ałącznik nr 2 do Instrukcji funkcjonowania międzynarodowych kart płatniczych w zrzeszonych Bankach Spółdzielczych i Gospodarczym Banku Wielkopolski S.A. w Poznaniu

Wniosek o wydanie międzynarodowej debetowej karty płatniczej Visa Business Electron

Prosimy o staranne wypełnienie niniejszego wniosku używając drukowanych liter. Wniosek wypełniony nieczytelnie nie będzie rozpatrzony.

.............................................................

Pieczątka Oddziału

Proszę o wydanie karty płatniczej Visa Business Electron


I. Nazwa Firmy:
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|



Nr rachunku |__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|
|__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|

Nazwa Firmy nadrukowana na karcie (maksymalnie 21 znaków):
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adres Firmy:
Kod _|__|__| - |__|__|__| poczta |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Miejscowość |____|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Ulica |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

nr domu/ mieszkania |__|__|__|__ | / |__|__|__|__|


REGON |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
II. Dane personalne Posiadacza/Użytkownika karty:

Imię |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|


Nazwisko |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Imię i nazwisko do umieszczenia na karcie (maksymalnie 21 znaków)


|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nr PESEL |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Seria i nr dowodu tożsamości |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data urodzenia (dzień/ miesiąc/rok) |__|__| - |__|__ | - |__|__|__|__|
Miejsce urodzenia |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Obywatelstwo |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Imię Ojca |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Imię Matki |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nazwisko panieńskie Matki |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Adres stałego zameldowania:
Kod _|__|__| - |__|__|__| poczta |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Miejscowość |____|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Ulica |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

nr domu/ mieszkania |__|__|__|__ | / |__|__|__|__|


Tel. Stacjonarny: 0- |__|__ | / |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Tel. Komórkowy.: 0-|__|__ | / |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adres do korespondencji: Proszę wypełnić tylko w przypadku, gdy adres do korespondencji jest inny niż adres stałego zameldowania.
Kod _|__|__| - |__|__|__| poczta |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Miejscowość |____|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|


Ulica |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

nr domu/ mieszkania |__|__|__|__ | / |__|__|__|__|
III. Deklaracja Wnioskodawcy:

Oświadczam, że:



  1. Wszystkie podane we Wniosku dane są prawdziwe i zobowiązuję się do niezwłocznego zawiadomienia Banku w przypadku ich zmiany.

  1. Zapoznałem się z treścią Regulaminu funkcjonowania karty, której dotyczy niniejszy wniosek i akceptuję jego treść.

  2. Wyrażam zgodę na udostępnienie danych personalnych zawartych we Wniosku innym wydawcom kart płatniczych oraz ich organizacjom, w celu zapobiegania fałszerstwom i nadużyciom związanym z używaniem kart.

  3. PEŁNOMOCNICTWO: Udzielam niniejszym pełnomocnictwa osobie wymienionej we wniosku do dokonywania w moim imieniu i na moją rzecz operacji przy użyciu karty, określonych w umowie o kartę płatniczą oraz Regulaminie funkcjonowania karty, której dotyczy niniejszy wniosek. Jednocześnie zrzekam się prawa do odwołania pełnomocnictwa do momentu zwrotu do Banku karty wydanej pełnomocnikowi lub jej skutecznego zastrzeżenia*

  4. Dzienne limity. Proszę o ustalenie dziennych limitów:

 standardowych:

Karta Visa Business Electron

Limit wypłat gotówki 2.000 zł,

Limit operacji bezgotówkowych 5.000 zł

 określonych indywidualnie:

Limit dzienny wypłat gotówki: ........................zł,

Limit dzienny operacji bezgotówkowych ..................... zł



  1. Proszę o:  przesyłanie  nie przesyłanie miesięcznych zestawień transakcji




  1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów marketingowych, promocyjnych i statystycznych przez Bank Spółdzielczy oraz/lub Gospodarczy Bank Wielkopolski S.A. w Poznaniu. Zgoda ta obejmuje również przetwarzanie moich danych osobowych w przyszłości, jeżeli nie zmieni się cel przetwarzania.

Wyrażam zgodę Nie wyrażam zgody


.......................................................................................

podpis Pełnomocnika* (Użytkownika karty)

........................................ .....................................................................

miejscowość, data podpis Posiadacza rachunku
*dotyczy karty wydanej Pełnomocnikowi
IV. Decyzja Oddziału:

Podjęto decyzję pozytywną dotyczącą wydania karty oraz zatwierdzono

limity dzienne wypłat gotówki i operacji bezgotówkowych:

obowiązujące w Banku:

określono indywidualnie: zł.

Limit wypłat gotówki

Limit operacji bezgotówkowych zł.


Podjęto decyzję negatywną


Uzasadnienie decyzji negatywnej: ..................................................................

..........................................................................................................................

Typ podmiotu:

 przedsiębiorstwa i spółki państwowe,

 przedsiębiorstwa i spółki prywatne oraz spółdzielnie,

rolnicy indywidualni,

 przedsiębiorcy indywidualni,

 instytucje niekomercyjne działające na rzecz gospodarstw domowych ,

 pomocnicze instytucje finansowe,

 pozostałe instytucje pośrednictwa finansowego,


................................................... .........................................................

Miejscowość, dn. Podpis osoby upoważnionej i pieczątka



V. Adnotacje Banku.

Nadano numer karty :


|__|__|__|__| - |__|__|__|__| - |__|__|__|__| - |__|__|__|__|

|
dn. ......................................... .......................................................

Podpis i pieczątka pracownika





Kartę wydano:

Potwierdzam odbiór karty o numerze |__|__|__|__| - |__|__|__|__| - |__|__|__|__| - |__|__|__|__| , o której obowiązują limity dzienne:


oraz odbiór Regulaminu funkcjonowania karty, której dotyczy niniejszy wniosek,

Oświadczam, że poinformowano mnie o przyznanych limitach dziennych wypłat gotówki i operacji bezgotówkowych.


Miejscowość, dn. .............................. ............................................................ ...... ..........................................................

Podpis Posiadacza/Użytkownika karty podpis i pieczątka pracownika Banku
Potwierdzenie odbioru kart wznowionych:
Miejscowość, dn. .............................. ............................................................ ...... ..........................................................
Miejscowość, dn. .............................. ............................................................ ...... ..........................................................
Miejscowość, dn. .............................. ............................................................ ...... ..........................................................
Miejscowość, dn. .............................. ............................................................ ...... ..........................................................
Miejscowość, dn. .............................. ............................................................ ...... ..........................................................

Adnotacje Banku.



Zwrot karty:

Kartę zwrócono w dniu .......................... ...............................................

data podpis i pieczątka

pracownika Banku










©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna