X informacje o stanie zdrowia dziecka w czasie pobytu w placówce wypoczynku



Pobieranie 31,26 Kb.
Data01.04.2018
Rozmiar31,26 Kb.

X. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU

(dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.) ............................................................................................................................


............................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………

Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka

…....................... ................................. (miejscowość, data) (podpis lekarza lub pielęgniarki placówki wypoczynku)



XI. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
............................................................................................................................ …………………………………………………………………………………
............................................................................................................................ …………………………………………………………………………………
............................................................................................................................

...................................................................


(miejscowość, data) (podpis wychowawcy-instruktora)

Oświadczenie Komendy Hufca/Chorągwi ZHP w Krakowie


Komenda Hufca/Chorągwi ZHP jako administrator danych oświadcza, że dane osobowe dziecka zawarte w pkt. 1-4 Karty kwalifikacyjnej oraz w uwagach lekarza, będzie wykorzystywać i przetwarzać (zbierać, przechowywać, utrwalać i usuwać) tylko w celu wykonania zadań statutowych ZHP (art. 23 ust. 1 pkt 5


i art. 27 ust. 1 pkt 4 Ustawy z dnia 29. sierpnia 1997 r o ochronie danych osobowych. - Dz.U. z 1997 r. nr 133, poz. 883), przy zachowaniu postanowień ww. ustawy, dotyczących gwarancji ochrony przetwarzania tych danych.
Kraków, dn……………………..

.................................................



(podpis komendanta hufca/chorągwi ZHP)


KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

HARCERSKIEJ AKCJI ZIMOWEJ

ZWIĄZKU HARCERSTWA POLSKIEGO

I. INFORMACJE ORGANIZATORA WYPOCZYNKU

1. Organizator: Hufiec Kraków Śródmieście im. M. Kopernika

2. Forma placówki wypoczynku: zimowisko
3. Adres placówki: Ośrodek Wypoczynkowy KRAKOWIANKA 1559 Zawoja
34-222 Zawoja


4. Czas trwania: 15-22.02.2015r

Kraków, 27.11.2014r. ….………………………..


(miejscowość, data) (podpis organizatora wypoczynku)

II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU
1
. Imię i nazwisko dziecka .............................................................................. 2. Data i miejsce urodzenia …………………………………………………

3. PESEL dziecka


































4. Adres zamieszkania ......................................................................................

……………………………………………………….telefon………………...



5. Nazwa i adres szkoły ....................................................................................

………………………………………………………………..klasa………….



6. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce

wypoczynku:............................................. ....................................................

…………………………………………………………...…………………

telefon………………………………………………………………………



7. Imiona rodziców/opiekunów……………………………………………….

8. Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów pobytu dziecka w wysokości .................. zł, słownie: .................................................................................zł.
......................... ...................................... (miejscowość, data) (podpis ojca, matki lub opiekuna)


III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
(np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki
i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary) ......................................................................................................…………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU.




...................... ..................................
(data) (podpis matki, ojca lub opiekuna)
IV. INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH
lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec..........,błonica ....., dur ......., inne….. ...................……………………………………………………………………..………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………

.........……………………..

(data i podpis pielęgniarki)


V. ORZECZENIE LEKARSKIE


Po zbadaniu dziecka ....................................................stwierdzam, że może ono być uczestnikiem zimowiska Hufca Kraków Śródmieście im. Mikołaja Kopernika w terminie od 15-22.02.2015r
Ewentualne uwagi lekarza (wskazania, przeciwwskazania)

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................


........................................,dn................. .......................................................

(podpis i pieczęć lekarza)

VI. OŚWIADCZENIE RODZICÓW/OPIEKUNÓW


Niniejszym oświadczam, że w razie zagrożenia życia mojego dziecka ...........................................................................................................................

zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje.

.......................................,dn..................... .............................................. (podpis rodziców lub opiekuna)

Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w prowadzonych podczas zimowiska zajęciach survivalowych, linowych, paintballowych, sportowych.

.......................................,dn..................... ..............................................

(podpis rodziców lub opiekuna)

Wyrażam zgodę na wykorzystanie zdjęć i materiałów filmowych zawierających wizerunek mojego dziecka zarejestrowanych podczas zajęć na zimowisku oraz na umieszczanie i publikowanie prac wykonanych przez moje dziecko na stronie internetowej szczepu, profilach internetowych zarządzanych przez hufiec jak Facebook, Google dokumenty i inne oraz


w mediach w celu informacji i promocji hufca.

.......................................,dn..................... ..............................................



(podpis rodziców lub opiekuna)

VII. INFORMACJA O DZIECKU WYCHOWAWCY KLASY
(w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy - wypełnia rodzic lub opiekun)
...........................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................

……………………………………….

(data) (podpis wychowawcy lub rodzica-opiekuna)


VIII. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
Postanawia się:
1. Zakwalifikować i skierować dziecko do udziału w zimowisku Hufca Kraków Śródmieście w dniach 15-22.02.2015r

2. Odmówić skierowania dziecka na placówkę wypoczynku ze względu: ......................................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................


............................................


(data) (podpis)
IX. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
Dziecko przebywało na zimowisku Hufca Kraków Śródmieście w Zawoi

(forma i adres placówki wypoczynku)


od dnia ................ do dnia ................. 2015r



.................……..........................

(data) (czytelny podpis kierownika placówki wypoczynku)



©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna