Wzór wniosku beneficjenta o płatnośĆ wraz z instrukcją jego wypełniania



Pobieranie 304,77 Kb.
Strona1/3
Data24.02.2019
Rozmiar304,77 Kb.
  1   2   3


Unia Europejska

Europejski Fundusz



Rozwoju Regionalnego

Załącznik nr 9 do Przewodnika Beneficjenta RPO WP 2007-2013 dla Działań 1.1 - 1.2



WZÓR WNIOSKU BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ WRAZ Z INSTRUKCJĄ JEGO WYPEŁNIANIA DLA PROJEKTU FINANSOWANEGO W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO DLA WOJEWÓDZTWA POMORSKIEGO NA LATA 2007-2013

(OŚ PRIORYTETOWA 1 DZIAŁANIA 1.1 i 1.2)

wersja z 30 października 2008 r.

Gdańsk


WNIOSEK BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ
CZĘŚĆ OGÓLNA


  1. Okres: od rrrr-mm-dd do rrrr-mm-dd




  1. Wniosek dotyczy wyłącznie przebiegu realizacji projektu:  TAK  NIE




Data wpływu wniosku: rrrr-mm-dd


Podpis i pieczęć pracownika przyjmującego wniosek: …………………..


Numer wniosku o płatność: WNP – RPPM - ……- …..- ….. - ……. /…... - ……





  1. DANE BENEFICJENTA:

a) Nazwa: ....................................................................................

Imię i nazwisko…………………………………….…………

telefon: ......................... faks: ....................... e-mail: ........................................

b) Osoba wyznaczona do kontaktu w części dot. postępu finansowego:

Imię i nazwisko: ...........................................................................................

telefon: ......................... faks: ....................... e-mail: ....................................

c) Osoba wyznaczona do kontaktu w części dot. przebiegu realizacji projektu:

Imię i nazwisko: ...........................................................................................

telefon: ......................... faks: ....................... e-mail: ....................................



  1. Program Operacyjny:

Regionalny Program Operacyjny dla Województwa Pomorskiego na lata 2007-2013

  1. Priorytetowa: 1 Rozwój i innowacje w MŚP

  2. Działanie: ……. ………………………………………………………..

  3. Poddziałanie: ….. ……………………………………………………….

  4. Tytuł Projektu: ............................................................................................................

  5. Numer wniosku o dofinansowanie: WND – RPPM - … - … - … - …. /…... - ….

10. Numer umowy o dofinansowanie: UDA – RPPM - … - … - … - ……. /…... - …




CZĘŚĆ FINANSOWA
11. Płatność końcowa:  TAK  NIE

12. Kwota wydatków kwalifikowalnych objętych wnioskiem:…..………. ………………PLN

13 A. Wnioskowana kwota do refundacji z EFRR: ............................................................ PLN

13 B. Wnioskowana kwota do refundacji z budżetu państwa ……..…………………….. PLN

13C. Wnioskowana kwota do refundacji w podziale na uczestników realizacji projektu1:

Lp

Nazwa partnera

Numer rachunku bankowego

Wnioskowana kwota do refundacji w PLN

1

2

3

4


























14. Dochód uzyskany w trakcie realizacji projektu



Lp.

Rodzaj dochodu

Kwota w PLN

1

2

3































suma ogółem w PLN:





15. Zestawienie dokumentów potwierdzających poniesione wydatki objęte wnioskiem

l.p.

nr dokumentu

Numer księgowy lub ewidencyjny

NIP wystawcy dokumentu

data wystawienia

dokumentu



data zapłaty

nazwa towaru lub usługi

kwota dokumentu brutto

kwota dokumentu netto

kwota wydatków

kwalifikowalnych



w tym: VAT

w tym: kwota wydatków podlegających zasadom pomocy publicznej

w tym: kwota wydatków na cross-financing

w tym: kwota wydatków na zakup gruntów

W tym: kwota wydatków związana z kosztami pośrednimi, ogólnymi, rozliczanymi ryczałtowo




1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

1











































2











































Suma ogółem:




















Potwierdzam ilość załączonych kopii dokumentów oraz dowodów zapłaty z niniejszym zestawieniem.


Imię i nazwisko: ............................................................ data: ................................. podpis: ...................................

16. Źródła, z których zostały sfinansowane wydatki*

Lp.

Źródło

Kwota wydatków ogółem

Kwota wydatków kwalifikowanych

0

1

3

4

1=2+3+4

Krajowe środki publiczne:







2

- budżet państwa







3

- budżet jednostek samorządu terytorialnego







4

- inne krajowe środki publiczne







5

Prywatne







6=1+5

suma ogółem:










w tym







7

-EBI






* Kwoty wydatków kwalifikowanych powinny wynikać z kwot wykazanych w kolumnie 8 pkt.15 pomniejszonych o dochód wykazany w pkt.14.




CZĘŚĆ DOTYCZĄCA PRZEBIEGU REALIZACJI PROJEKTU
17A. Stan realizacji postępowań o udzielenie zamówienia publicznego - dotyczy Beneficjentów, którzy są zobowiązani do stosowania ustawy Prawo zamówień publicznych


L.p.

Przedmiot zamówienia

Tryb zamówienia

Status zamówienia

Data podpisania umowy podstawowej z wykonawcą (rrrr-mm-dd)

Wartość podpisanej umowy podstawowej z wykonawcą

Liczba podpisanych aneksów do umowy podstawowej

Czy aneks do umowy podstawowej dotyczył zmiany wartości umowy podstawowej

TAK/NIE


Liczba podpisanych umów dodatkowych i uzupełniających do umowy podstawowej

Wartość umów dodatkowych i uzupełniających do umowy podstawowej




1

2

3

4

5

6

7

8

9


























































































































17B. Stan realizacji postępowań o udzielenie zamówienia publicznego - dotyczy Beneficjentów, którzy nie są zobowiązani do stosowania ustawy Prawo zamówień publicznych


L.p.

Przedmiot zamówienia

Status zamówienia

Data podpisania umowy z wykonawcą

(rr-mm-dd)



Wartość podpisanej umowy




1

2

3

4
































































  1. Postęp rzeczowo-finansowy w realizacji projektu




Nazwa etapu/zadania

Stan realizacji

Wydatki przypisane

zadaniom określonym

w aktualnym harmonogramie

rzeczowo-finansowym

stanowiącym załącznik do

umowy o


dofinansowanie

Wydatki od początku realizacji

projektu


Stopień zaawansowania realizacji projektu




Nierozpoczęte/Rozpoczęte/Zakończone

ogółem

kwalifikowalne

ogółem

kwalifikowalne

w %

1

2

3

4

5

6

7=(6/4)*100

Działanie1

(nazwa…..)





















Działanie2

(nazwa….)





















OGÓŁEM:

W tym:




















kwota wydatków podlegających zasadom pomocy publicznej

-
















kwota wydatków na cross-financing

-



















19. Wskaźniki realizacji projektu
19A. Wskaźniki produktu

Nazwa

wskaźnika

Jednostka

miary

wskaźnika

Wartość docelowa

wskaźnika

określona w

umowiei

o dofinansowanie

Wartość wskaźnika

osiągnięta od złożenia

poprzedniego wniosku o

płatność przez

beneficjenta

Wartość

wskaźnika

osiągnięta

od początku

realizacji

projektu

Stopień

realizacji

wskaźnika

(%)

1

2

3

4

5

6=(5/3)*100

Wskaźniki produktu






































19B. Wskaźniki rezultatu

Nazwa

wskaźnika


Jednostka

miary

wskaźnika


Wartość

bazowa mierzona

przez rozpoczęciem

realizacji projektu


Wartość

docelowa

wskaźnika

określona w

umowiei

o

dofinansowanie


Wartość

wskaźnika

osiągnięta w

wyniku

zrealizowani

a projektu


Stopień realizacji

wskaźnika

(%)


1

2

3

4

5

6=((5-3)/(4-3))*100

Wskaźniki rezultatu






































20. Informacja na temat problemów napotkanych w trakcie realizacji projektu

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................





21. Planowany przebieg realizacji projektu

……………...………………………………………………………………………………………………………

.......…….…………………………………………………………………………………………………………..



..….....….…………….......…………………………………………………………………………………………


22. Harmonogram wydatków na kolejne miesiące

Okres

Planowane wydatki

kwalifikowalne

rok

miesiąc

20…







20…







20…







20…







20…







20…







20…







20…







20…







20…







20…







20…








23. Informacja o kontrolach projektu

Nazwa instytucji kontrolującej

Data przeprowadzenia kontroli

Czy został sporządzony dokument pokontrolny?

rozpoczęcie

zakończenie

TAK/NIE






































24. Wypełnienie obowiązków w zakresie informacji i promocji projektu

Nazwa instrumentu informacji i promocji

Szt.

Tablica informacyjna zewnętrzna




Tabliczka informacyjna wewnętrzna




Plakietka informacyjna




Tablica pamiątkowa




Plakaty




Certyfikaty potwierdzające ukończenie szkolenia




Publikacje i narzędzia komunikacji audiowizualnej




Wydarzenia medialne




Strony internetowe




Inne





25. Informacja o zgodności realizacji projektu z zasadami polityk wspólnotowych

Nazwa polityki wspólnotowej

Zgodna/ Niezgodna

Polityka zamówień publicznych




Polityka pomocy publicznej




Polityka zrównoważonego rozwoju (ochrony środowiska)




Polityka równości kobiet i mężczyzn oraz niedyskryminacji





26. Opis niezgodności z zasadami polityk wspólnotowych

…………………………………..……………………………………………………………….………………………………………………………………………..………………………….…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………….



27. Oświadczenie beneficjenta:
Ja, niżej podpisany oświadczam, że:

  • informacje zawarte we wniosku są zgodne z prawdą a wydatki wykazane we wniosku zostały zapłacone,

  • wydatki wykazane do refundacji w ramach niniejszego wniosku nie zostały wcześniej zrefundowane z innych źródeł,

  • jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271 kodeksu karnego, dotyczącej poświadczania nieprawdy co do okoliczności mającej znaczenie prawne,

  • dokumentacja związana z projektem przechowywana jest w niżej wymienionym/ych miejscu/ach:

..................................................................................................................................................................................………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
28. Załączniki:


  1. Potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie faktur lub dokumentów księgowych
    o równoważnej wartości dowodowej, zgodne z punktem 15 wniosku, wraz z dowodami zapłaty.

  2. Poświadczone za zgodność z oryginałem kopie dokumentów potwierdzające odbiór/wykonanie prac.

  3. Inne dokumenty, o ile są wymagane zgodnie z umową/decyzją o dofinansowanie.

………………… ………………….. ……………………………….

Miejscowość: Data: Podpis i pieczątka imienna



  1   2   3


©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna