Wypoczynek dzieci I młodzieżY



Pobieranie 8,8 Kb.
Data19.04.2018
Rozmiar8,8 Kb.


KARTA KWALIFIKACYJNA

1. Informacje podstawowe:

  1. Obóz integracyjny w Gródku n. Dunajcem

  2. Czas trwania: 5-7.09.2016 r.

c. Koszt wyjazdu: 250 zł.

2. Informacje od rodziców (opiekunów):

  1. Imię i nazwisko dziecka: _________________________________________________

  2. Imiona i nazwiska rodziców: _______________________________________________

  3. Data urodzenia: ________________________________________________________

  4. Adres zamieszkania: ____________________________________________________

  5. Telefony rodziców: ______________________________________________________

  6. Numer PESEL dziecka: ___________________________________________________

  7. Numer legitymacji szkolnej: ______________________________________________

  8. Przebyte choroby (podać, w którym roku życia): odra______, ospa wietrzna_______, różyczka_______, świnka________, szkarlatyna_______, żółtaczka zakaźna________, choroby nerek__________, choroby reumatyczne______, astma _______, padaczka________, inne choroby__________________ .

U dziecka występowały w ostatnim roku lub występują obecnie (odpowiednie podkreślić): drgawki, utraty przytomności, zaburzenia równowagi, omdlenia, częste bóle głowy, lęki nocne, trudności
w zasypianiu, tiki, moczenie nocne, częste bóle brzucha, wymioty, krwawienia z nosa, przewlekły kaszel (lub katar, anginy), duszności, bóle stawów, szybkie meczenie się, jąkanie, inne (wymienić, jakie): ___________________________________.

Dziecko jest uczulone: tak/nie (podać, na co, np. nazwa leku, rodzaj pokarmu) ____________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Dziecko nosi: okulary, aparat ortopedyczny, wkładki ortopedyczne itp. __________________________

___________________________________________________________________________________

Dziecko zażywa leki (jakie? w jakich dawkach?):____________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Jazdę autobusem dziecko znosi: dobrze/źle (wpisać odpowiednie)__________________________________

Inne uwagi o zdrowiu dziecka:___________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się/nie zgadzam się (właściwe podkreślić) na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje.


Stwierdzam, że podałam(-em) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc
w zapewnieniu mu właściwej opieki w czasie pobytu na zielonej szkole.

________________________ _____________________________

Data Podpis rodziców (opiekunów)


3. Informacje pielęgniarki szkolnej (lub ksero z karty szczepień):

  1. Szczepienie przeciw tężcowi: daty wszystkich szczepień________________________________

ostatnie______________________________________

  1. Inne uwagi o stanie zdrowia dziecka________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________ _____________________________

Data Podpis pielęgniarki szkolnej



©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna