Wypoczynek dzieci I młodzieżY



Pobieranie 8,44 Kb.
Data05.07.2018
Rozmiar8,44 Kb.


KARTA KWALIFIKACYJNA

1. Informacje podstawowe

  1. Obóz integracyjny w Gródku n/Dunajcem

  2. Czas trwania: 2 – 4. 09. 2015 r

c. Koszt wyjazdu: 250 zł.
2. Informacje rodziców ( opiekunów):

  1. Imię i nazwisko dziecka:_________________________________________________

  2. Imiona nazwisko rodziców:_______________________________________________

  3. Data urodzenia:________________________________________________________

  4. Adres zamieszkania:____________________________________________________

  5. Telefony rodziców______________________________________________________

  6. Numer PESEL dziecka___________________________________________________

  7. Numer legitymacji szkolnej______________________________________________

  8. Przebyte choroby( podać w którym roku życia): odra______, ospa wietrzna_______, różyczka_______, świnka________, szkarlatyna_______, żółtaczka zakaźna________, choroby nerek__________, choroby reumatyczne______, astma _______, padaczka________, inne choroby__________________ .

U dziecka występowały w ostatnim roku lub występują obecnie: drgawki, utraty przytomności, zaburzenia równowagi, omdlenia, częste bóle głowy, lęki nocne, trudności w zasypianiu, tiki, moczenie nocne, częste bóle brzucha, wymioty, krwawienia z nosa, przewlekły kaszel (lub katar, anginy), duszności, bóle stawów, szybkie meczenie się, jąkanie i inne___________________________________
Dziecko jest uczulone: tak, nie ( podać na co np.: nazwa leku, rodzaj pokarmu) ____________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Dziecko nosi: okulary, aparat ortopedyczny, wkładki ortopedyczne itp. __________________________

___________________________________________________________________________________

Dziecko zażywa leki: ( jakie? W jakich dawkach)____________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Jazdę autobusem dziecko znosi: dobrze, źle (wpisać odpowiednie)__________________________________

Inne uwagi o zdrowiu dziecka___________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się/ nie zgadzam się ( właściwe podkreślić) na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje.
Stwierdzam, że podałam (em) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki w czasie pobytu na zielonej szkole.
Data ________________________ _____________________________

Podpis rodziców(opiekunów)


3. Informacje pielęgniarki szkolnej (lub ksero z karty szczepień)


  1. Szczepienie przeciw tężcowi: data wszystkich szczepień________________________________

ostatnie______________________________________

  1. Inne uwagi o stanie zdrowia dziecka________________________________________________

________________________________________________________________________________
Data ________________________ _____________________________

Podpis pielęgniarki szkolnej



©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna