SKOLIOZA
nieskompensowana
skompensowana- dwułukowa- górny i dolny łuk się wyrównują, pion przechodzi między szparą pośladkową.
do 30 stopni – leczenie zachowawcze
wady wrodzone – jako przyczyny skolioz
brak kręgów
zrosty kręgów, bloki
kręgi klinowe
półkręg
czynniki rokowania progersji skrzywienia ( skoliozy)
wiek szkieletowy (RTG nadgarstka)
czy zakończony jest rozwój kręgosłupa
test Rissera- talerz biodrowy kostnieje od kolca biodrowego przedniego górnego i gdy kostnienie dojdzie do kolca bio. Tylnego górnego oznacza to koniec kostnienia ( w chłopców- ok. 17 (16) rż, u dziewczynek –15 (13) rż )
wiek pierwszej miesiączki
objawy:
ból , chrupnięcie, objawy miejscowe- ból uciskowy na przyśrodkowej brzegu rzepki
łatwo repozycja następuje
leczenie skolioz:
małe skrzywienie à gorsety ortopedyczne
duże skrzywienie à
leczenie operacyjne – stabilizacja kręgosłupa drutami; wióry kostne
wyciągi przed operacją jako przygotowanie
STAW KOLANOWY
noworodek- szpotawość ()
1,5-2 rż – proste kolana
ok. 3 rż – koślawość )(
6-7 rż – proste
5-7 stopni to koślawośc fizjologiczna
CHOROBA BLOUNTA
nie jest to martwica jałowa jak kiedyś sądzono,
jest to zaburzenie kostnienia śródchrzęstnego
kłykcie przyśrodkowe piszczeli – duże zmiany ( ale są tez zmiany w części bocznej i zmiany w kości udowej)
doprowadza do szpotawości
leczenie operacyjne – osteotomia i korekcja ustawienia
NAWYKOWE ZWICHNIĘCIE RZEPKI
mechanizm – prostowanie wbrew oporowi nogi zgiętej w kolanie
najczęściej przemieszczenie na zewnątrz
w dzieciństwie lub w 2 dekadzie
stabilizacja więzadła rzepki ( przedłużenie ścięgna mięśnia czworogłowego uda)
przy zgięciu kolana à przemieszczenie rzepki do boku ( normalnie ustawienie centralne w kolanie )
! częste bóle kolana u dzieci wynikają najczęściej z dużej liczby urazów i dużego ruchu często wystarczają na to NLPZ
Należy barć także pod uwagę osteomalcję rzepki
STOPA
Stopa egipska - najdłuższy pierwszy palec
Stopa grecka – najdłuzszy palec drugi
Stopa kwadratowa- 1, 2 i 3 palec równe
Do 2r.ż stopy koślawe, w wieku 8 lat stopy zwykle szpotawe, wyrównanie koło 12r.ż
do 5 rż nie ma wysklepienia stopy – fizjologia, o duża poduszka tłuszczowa
koślawość trzeba korygować – wkładki supinujące
stopa płaska wrodzona- ( odróżnić od stopy statycznej) –rtg kość skokowa w osi długiej kości piszczelowej nie jest to wada statyki
paluch koślawy
wrodzona stopa końsko-szpotawa
stopa typu kleczczy homara
szpotawe ustawienie palucha –
wszystkie ww nie są wadami statyki ale często towarzysza wadom
JAŁOWE MARTWICE
- dorośli zwykle – jałowa martwica kości śródstopia
- głowy kości udowej
Jest to obumarcie tkanek bez wpływu drobnoustrojów.
U dzieci: Perthesa, Osgood-Schlatera, Haglunda
CHOROBA PERTHESA
Ch. Legg-Calve-Perthesa
jałowa martwica głowy kości udowej
1:9000
wiek 3-12 lat ( najczęściej 5-7 rż)
10-20% obustronnie
8-12 % rodzinne
chłopcy 5x częściej
etiologia nieznana
teorie etiologii:
przetrwały coxitis fugax- przewlekła infekcja à długo płyn w stawie biodrowym à uciska na naczynia à zaburzenie ukrwienia głowy kości udowej
odpowiedz na chorobę układową
miejscowa odpowiedź na zaburzenia chrząstki nasadowej
zaburzenia ukrwienia - ale doświadczalne uszkodzenie naczyn daje inny obraz w rtg
zaburzenia w czynnikach krzepnięcia krwi à zaburzenia fibrynolizy
Obraz choroby:
Zaburzenia ukrwienia nasady kości udowej
à zmiany w warstwie podkrętarzowej
à zaburzenia mikroarchitektury stawu biodrowego
à złamania podchrzęstne –
à martwica
objawy kliniczne :
chorzy zgłaszają się do lekarza po pół roku bo nie boli tak bardzo
ból kolana ustępujący w pozycji leżącej
lekko dodatni objaw Trendelenburga
ograniczenie ruchów w stawie biodrowym
utykanie ( chód utykający)
wychudzenie uda /pośladka
o. Kolanowy- skrócenie bezwzględnej długości uda o wysokość głowy kości udowej i zahamowanie wzrostu chrząstki nasadowej
przykurcz przywiedzeniowy
Diagnostyka :
rtg AP i oś (Lauensteina)
artrografia – objaw odwodzenia zawiasowego – gł w panewce się obraca ale przez zawias na obrzeżu panewki
scyntygrafia- zmniejszenie wychwytu znacznika
usg
MR
Może dochodzić do tzw. odwodzenia zawiasowego
Klasyfikacja choroby Perthesa :
Powinna być łatwa do skos, do zaakceptowania, powtarzalna, porównywalna, implikować prognozowanie i dostos, leczenie
Waldenstorm- rtg
Catteral 1971
Salter i Thompson 1984
Herring 1992
KLASYFIKACJA WALDENTROMA
1) objawy wstępne
2) fragmentacja
3) gojenie – cechy odbudowy
4) odbudowy – kostnienie nasady
W skrypcie – okresy wg Reinberga
KLASYFIKACJA CATTERALA
procent zajęcia martwicą głowy kości udowej
4 grupy :
I gr. –25% g.k.u. zajęte, brak zmian w przynasadzie, brak martwaka, nie ma złamania podchrzęstnego
II gr. – do50 %g.k.u zajęte, matrtwak może być w nasadzie , są zmiany w przynasadzie, może być złamanie podchrzęstne 1/3-1/2 obwodu nasady
III gr.- 50-75% duży martwak w nasadzie, duże zmiany w przynasadzie, złamanie podchrzęstne ¾ głowy kości udowej
IV gr.- 100% cała głowa zniszczona, olbrzymie zmiany w przynasadzie.
Catterala kl. Jest jednak niedokskonała bo błędy w interpreacji i słabo powtarzalna
Kliniczne czynniki ryzyka wg Catterala:
otyłość
ograniczenie ruchu
powyżej 8rż
dziewczynki
Cechy ryzyka: boczne ustawienie nasady; boczne zwapnienia, przejaśnienia w bocznej czści k. udowej; zmiany w przynasadzie, poziome ustawienie chrząstki nasdowej
KLASYFIKACJA SALTERA I THOMPSONA
2 grupy
oparta na rozległości złamania podchrzęstnego
rtg osiowe
to złamanie jest widoczne we wczesnej fazie choroby
złe strony tej klas. To to ze
tylko 1/3 bioder wykazuje złamanie podchrzęstne
trudno je zauważyć i można pominąć,
zależy od ułożenia konczyny w stawie biodrowym ,
złamanie jest tylko widoczne we wczesnym stadium choroby
złamanie podchrzęstne < 50% ( dobre rokowanie I,II catterala)
--/ --/ -- /--/-- > 50% ( gorsze rokowanie , III, IV catt)
KLASYFIKACJA HERRINGA – podział kolumnowy na zdjęciu AP
łatwo ocenić efekt ostateczny
tylko pewna część kości udowej ulega martwicy
Zaburzenia w bocznej części nasady( = boczna kolumna) –zdjęcie AP
A – brak zmian w bocznej kolumnie nasady
B- <50% zapadnięcia kolumny
C- > 50% zapadnięcia
A:
brak przejaśnienia na rtg w kolumnie bocznej
wysokość prawidłowa
I., II Catteral
B:
sa przejaśnienia w bocznej kolumnie
do 50% boczna kolumna zapadnięta
C:
przejaśnienia w boznej kolumnie
powyżej 50% zapadnięte
III, IV Catterala
Klasyfikacja Herringa:
łatwo ostateczny wynik i powikłania
wystarczy tylko zdjęcie AP
łatwo porównywać wysokość nasady ze zdrowym stawem biodrowym
A- dobre wyniki
B- dobry do 9 rż
C- zawsze deformacja głowy kości udowej
Leczenie choroby Perthesa
odtworzenie ruchów w stawie biodrowym ( 1)
zmniejszenie sił działających na staw biodrowy – odciązenie stawu (2)
korekcja podwichnięcia (3)
rewaskularyzacja głowy kości udowej (4)
zagojenie złamań podchrzęstnych (5)
zmniejszeni sił działających na staw biodrowy
leczenie:
operacyjne
powyżej 9 rż
wskazania- ograniczenie odwodzenia i odwodzenie zawiasowe
zachowawcze – większość – chodzi o centrowanie głowy k.u. na panewkę aby nie było podwichnięcia
wyciągi ( odciążenie stawu) w ustawieniu odwiedzeniowym
gips w odwiedzeniu
różne aparaty w odwiedzeniu
szyna typu Atlanta
aparat taśmowy Syndera – umożliwia chodzenie o kulach
przebudowa zależy od:
wieku
kształtu nasady
zakresu ruchów
gorsze rokowanie – dziewczynki, powyżej 8 r.z
choroba Perthesa:
w 86% zmiany zwyrodnieniowe w 65lat ( bez wzgl. na leczenie)
9% wymaga leczenia operacyjnego w 35 lat z powodu zmian zwyr.
45% wymaga leczenia operacyjnego w 45 lat ( TRH_ total hip replacement)
USG:
RTG
mało danych we wczesnym etapie
dobre w późnym
łatwa dobra do zróżnicowania
MR
dobre we wczesnych etapach
pokaże czy jest odwodzenie zawiasowe
wymaga znieczulenie u dzieci
Scyntygrafia
inwazyjna daje wyniki fałszywie dodanie
odchodzi się od scyntygrafii
Leczenie operacyjne:
- osteotomia szpotawiąca udo
- Ew. osteotomia koślawiąca - gdy występuje ból i ruch zawiasowy
- osteotomia miednicy często z towarzyszącą osteotomią szpotawiącą udo = potrójna osteotomia
Ocena wg Stulberga – końcowa, po leczeniu
Ch. Kohlera (Frieberfga-Kohlera)
- jałowa martwica II k. śródstopia, ew III lub IV
charakteryzuje się jak wszystkie bólem po wysiłku
Ch. Osgood-Schlattera
Jałowa martwica guzowatości k. piszczelowej, częściej chorują chłopcy
Ból po wyiłku
Ch. Haglunda
Jałowa martwica guza k. piętowej, częściej chorują chłopcy
Ból po wysiłku
MÓZGOWE PORAŻENIE DZIECIĘCE = CP
!!Def: nie postępujące uszkodzenie CUN, prowadzi do zmieniających się z wiekiem zaburzeń czynności ruchu i postawy oraz innych następstw uszkodzeń mózgu znajdującego się we wczesnym okresie rozwoju
Mózg rozwija się do 3r.ż. – do tego czasu może ulec uszkodzenie tego typu
Uszkodzenie może wystąpić przed / w trakcie / po porodzie
Jest to choroba nie_postępująca!!
Klasyfikacja:
Ze względu na typ zaburzeń motorycznych
atetotyczny – bez żadnej kontroli
spastyczny – napięcie mięśni = najczestsza
hipotoniczna – wiotkość mięśni
ataktyczna – zaurzenia równowagi
mieszany
Ze względu na obszar zajęty:
hemiplegia
diplegia (ale uszkodzenie 4 kończynowe, bardziej wyrażone na kkd)
tetraplegia
Częstość: 2,5/1000 urodzeń
Zmniejsza się liczba chorych, u których mogłoby dojść do CP, ale równoczesne wzrasta czas przeżycia tych dzieci.
Spastyczność: Zwiększenie odruchu ścięgnistego, dysproporcja szkieletu i deformacja szkieletu mogą skutkować: ograniczeniem ruchów, przykurczami, zwichnięciami, uszkodzeniem chrząstki stawowej, zmianami zwyrodnieniowymi, bólem – który jest najgorszym powikłaniem.
Przyczyny deformacji:
Nerologiczne:
kontrolowanie napięcia
równowaga napięcia
kontrola nerwowa
osłabienie mięśniowe
Wtórne = ortopedyczne
przykurcze – dynamiczne, statyczne
deformacje stawów
deformacje szkieletu
Przyczyny CP:
Prenatalne:
choroby matki
promieniowanie X i jonizujące
mięśniaki macicy
urazy
Okołoporodowe:
zamartwica
wcześniactwo
urazy
Poporodowe:
Nigdy nie ma takich samych postaci CP – bo nie matackich samych urazów
Zaburzenia równowagi mięśniowej skutkują w obrębie stawu biodrowego:
Coxa magna
Coxa alga
Coxa antetorta ??
Dysplazja panewki
Podwichnięcie biodra
Zwichnięcie biodra
Oraz deformacjami:
stóp (spastyczna stopa końska – przykurcz ściągna Achillesa), leczenie farmakologiczne, operacyjne
kręgosłupa
rąk
tzw. Windblow deformity = skrzywienie kręgosłupa, skośne ułatwienie miednicy, przywiedzenie jednej kończyny i odwiedzenie drugiej
Ocena kliniczna, cel:
poziom rozwoju funkcjonalnego oraz fazowości wzoru ruchowego
określenie pozycji czynnościowej stawu
określenie deformacji dynamicznych i statycznych
planowanie leczenia
Metody: ocena funkcjonalna, ocena ortopedyczna, radiologiczna co 12msc.
Przy biodrze, oceniamy m.in. wsółcznynnik migracji panewki WM=(AB/AC)x100%, n<20%
Lecznie: ortopeda+neurolog+rehabilitant+pediatra oraz pomoc: logopedy, psychologa, okulisty, laryngologa
Możemy pomagać tox otulinową w i.m., ale szybko dochodzi do uodpornienia
Najważniejsze jest zmniejszenie bólu i ułatwienie pielęgnacji
!! „Lecznie operacyjne dzieci z MPD jako jedna faza rehabilitacji” – prof. W. Dega!!
Operacyjnie:
uwolnienie tkanek miękkich - najmłodsi
wydłużenie mięśnia/ścięgnien
przesunięcie przyczepów
osteotomie
repozycje
artodezy i resekcje
bierne – usztywnienie, alloplastyka (niechętnie), resekcja bliższego końca
Często mamy do czynienia z kostnieniem pozaszkieletowym.
Szanse na chodznie:
Jeżeli dziecko siedzi samodzielnie do 2r.ż – będzie chodzić
Jeżeli siedzi w 2-4r.ż – 50% szansa na samodzielne chodzenie
Po 8r.ż. nie siedzi – bardzo mało prawdopodobne, że będzie chodzić
OSTRE KRWIOPOCHODNE ZAPALENIE KOŚCI
Częste u noworodków i niemowląt, bo słaby układ odpornościowy, niedoskonała skóra, częste infekcje, czyraki
Diagnostyka:
USG – łatwiejsze u małych dzieci.
Ognisko zapalne najczęściej lokuje się w przynasadzie gdyż jest niski przepływ krwi, zatoki tętniczo-żylne i kość gąbczasta.
Może przebijać się do:
Trzonu
Nasady
Stawu
Odwarstwienie okostnej
Przetoka
Trzy postacie:
Noworodki i niemowlęta:
niecałkowite wykształcenie chrząstki wzrostowej
naczynia pochodzą z tzronu
częste przejście infekcji do stawu i całej okolicy
Od 2r.ż – do końca wzrostu
obecność chrząstki wzrostowej – filtr, nie przechodzi do nasady.
Nasada ma własne ukrwienie
nie przechodzi do stawu
Dorośli
rzadkie przypadki
chrząstka wzrostowa zarośnięta – brak filtru
może przejść wszędzie
Powikłania – deformacje: skrócenie kończyny, koślawość/szpotawość biodra, i inne
Problemy i powikłania 50-220% - sumują się:
Powikłania
Problemy z zaspokojeniem aspiracji, trudnościw niektórych zawodach
Problem społeczny
Wnioski:
Leczenie deformacji jest bardzo trudne
Trudności w rehabilitacji
Wczesne zmiany zwyrodnieniowe
Leczenie długotrwałe
PODSUMOWANIE ORTOPEDII:
65% chorób ortopedycznych leczy się samo
15% chorób jest nieuleczalnych
pozostałymi 20% - zajmują się i pomagają ortopedzi
WYKŁAD 9 brak w 2004/2005r.
|