Wyklady z ortopedii

JAŁOWE MARTWICE

- głowy kości udowej

Jest to obumarcie tkanek bez wpływu drobnoustrojów.

U dzieci: Perthesa, Osgood-Schlatera, Haglunda

CHOROBA PERTHESA

• 
  jałowa martwica głowy kości udowej
  
• 
  1:9000
  
• 
  wiek 3-12 lat ( najczęściej 5-7 rż)
  
• 
  10-20% obustronnie
  
• 
  8-12 % rodzinne
  
• 
  chłopcy 5x częściej
  
• 
  etiologia nieznana
  

1. 
   przetrwały coxitis fugax- przewlekła infekcja à długo płyn w stawie biodrowym à uciska na naczynia à zaburzenie ukrwienia głowy kości udowej
   
2. 
   odpowiedz na chorobę układową
   
3. 
   miejscowa odpowiedź na zaburzenia chrząstki nasadowej
   
4. 
   zaburzenia ukrwienia - ale doświadczalne uszkodzenie naczyn daje inny obraz w rtg
   
5. 
   zaburzenia w czynnikach krzepnięcia krwi à zaburzenia fibrynolizy
   

Zaburzenia ukrwienia nasady kości udowej

à zmiany w warstwie podkrętarzowej

à zaburzenia mikroarchitektury stawu biodrowego

à złamania podchrzęstne –

à martwica

1. 
   chorzy zgłaszają się do lekarza po pół roku bo nie boli tak bardzo
   
2. 
   ból kolana ustępujący w pozycji leżącej
   
3. 
   lekko dodatni objaw Trendelenburga
   
4. 
   ograniczenie ruchów w stawie biodrowym
   
5. 
   utykanie ( chód utykający)
   
6. 
   wychudzenie uda /pośladka
   
7. 
   o. Kolanowy- skrócenie bezwzględnej długości uda o wysokość głowy kości udowej i zahamowanie wzrostu chrząstki nasadowej
   
8. 
   przykurcz przywiedzeniowy
   

1. 
   rtg AP i oś (Lauensteina)
   
2. 
   artrografia – objaw odwodzenia zawiasowego – gł w panewce się obraca ale przez zawias na obrzeżu panewki
   
3. 
   scyntygrafia- zmniejszenie wychwytu znacznika
   
4. 
   usg
   
5. 
   MR
   

Może dochodzić do tzw. odwodzenia zawiasowego

Powinna być łatwa do skos, do zaakceptowania, powtarzalna, porównywalna, implikować prognozowanie i dostos, leczenie

1. 
   Waldenstorm- rtg
   
2. 
   Catteral 1971
   
3. 
   Salter i Thompson 1984
   
4. 
   Herring 1992
   

1) objawy wstępne

2) fragmentacja

3) gojenie – cechy odbudowy

4) odbudowy – kostnienie nasady

W skrypcie – okresy wg Reinberga

KLASYFIKACJA CATTERALA

• 
  procent zajęcia martwicą głowy kości udowej
  
• 
  4 grupy :
  

1. 
   otyłość
   
2. 
   ograniczenie ruchu
   
3. 
   powyżej 8rż
   
4. 
   dziewczynki
   

Cechy ryzyka: boczne ustawienie nasady; boczne zwapnienia, przejaśnienia w bocznej czści k. udowej; zmiany w przynasadzie, poziome ustawienie chrząstki nasdowej

KLASYFIKACJA SALTERA I THOMPSONA

• 
  2 grupy
  
• 
  oparta na rozległości złamania podchrzęstnego
  
• 
  rtg osiowe
  
• 
  to złamanie jest widoczne we wczesnej fazie choroby
  
• 
  złe strony tej klas. To to ze
  

• 
  tylko 1/3 bioder wykazuje złamanie podchrzęstne
  
• 
  trudno je zauważyć i można pominąć,
  
• 
  zależy od ułożenia konczyny w stawie biodrowym ,
  
• 
  złamanie jest tylko widoczne we wczesnym stadium choroby
  

1. 
   złamanie podchrzęstne < 50% ( dobre rokowanie I,II catterala)
   
2. 
   --/ --/ -- /--/-- > 50% ( gorsze rokowanie , III, IV catt)
   

KLASYFIKACJA HERRINGA – podział kolumnowy na zdjęciu AP

• 
  łatwo ocenić efekt ostateczny
  
• 
  tylko pewna część kości udowej ulega martwicy
  
• 
  Zaburzenia w bocznej części nasady( = boczna kolumna) –zdjęcie AP
  

A – brak zmian w bocznej kolumnie nasady

B- <50% zapadnięcia kolumny

C- > 50% zapadnięcia

• 
  brak przejaśnienia na rtg w kolumnie bocznej
  
• 
  wysokość prawidłowa
  
• 
  I., II Catteral
  

• 
  sa przejaśnienia w bocznej kolumnie
  
• 
  do 50% boczna kolumna zapadnięta
  

• 
  przejaśnienia w boznej kolumnie
  
• 
  powyżej 50% zapadnięte
  
• 
  III, IV Catterala
  

• 
  łatwo ostateczny wynik i powikłania
  
• 
  wystarczy tylko zdjęcie AP
  
• 
  łatwo porównywać wysokość nasady ze zdrowym stawem biodrowym
  
• 
  A- dobre wyniki
  
• 
  B- dobry do 9 rż
  
• 
  C- zawsze deformacja głowy kości udowej
  

Leczenie choroby Perthesa

• 
  odtworzenie ruchów w stawie biodrowym ( 1)
  
• 
  zmniejszenie sił działających na staw biodrowy – odciązenie stawu (2)
  
• 
  korekcja podwichnięcia (3)
  
• 
  rewaskularyzacja głowy kości udowej (4)
  
• 
  zagojenie złamań podchrzęstnych (5)
  
• 
  zmniejszeni sił działających na staw biodrowy
  

1. 
   operacyjne
   

• 
  powyżej 9 rż
  
• 
  wskazania- ograniczenie odwodzenia i odwodzenie zawiasowe
  

2. 
   zachowawcze – większość – chodzi o centrowanie głowy k.u. na panewkę aby nie było podwichnięcia
   

• 
  wyciągi ( odciążenie stawu) w ustawieniu odwiedzeniowym
  
• 
  gips w odwiedzeniu
  
• 
  różne aparaty w odwiedzeniu
  
• 
  szyna typu Atlanta
  
• 
  aparat taśmowy Syndera – umożliwia chodzenie o kulach
  

przebudowa zależy od:

1. 
   wieku
   
2. 
   kształtu nasady
   
3. 
   zakresu ruchów
   

1. 
   w 86% zmiany zwyrodnieniowe w 65lat ( bez wzgl. na leczenie)
   
2. 
   9% wymaga leczenia operacyjnego w 35 lat z powodu zmian zwyr.
   
3. 
   45% wymaga leczenia operacyjnego w 45 lat ( TRH_ total hip replacement)
   

• 
  prosta met
  
• 
  można w każdym wieku
  
• 
  obraz zależny od ustawienia głowicy
  
• 
  można wykryć zapalnie błony maziowej
  
• 
  nie da się ocenić % głowy zapadnięcia
  

• 
  mało danych we wczesnym etapie
  
• 
  dobre w późnym
  
• 
  łatwa dobra do zróżnicowania
  

• 
  dobre we wczesnych etapach
  
• 
  pokaże czy jest odwodzenie zawiasowe
  
• 
  wymaga znieczulenie u dzieci
  

• 
  inwazyjna daje wyniki fałszywie dodanie
  
• 
  odchodzi się od scyntygrafii
  

- osteotomia szpotawiąca udo

- Ew. osteotomia koślawiąca - gdy występuje ból i ruch zawiasowy

- osteotomia miednicy często z towarzyszącą osteotomią szpotawiącą udo = potrójna osteotomia

- jałowa martwica II k. śródstopia, ew III lub IV

charakteryzuje się jak wszystkie bólem po wysiłku
Ch. Osgood-Schlattera

Jałowa martwica guzowatości k. piszczelowej, częściej chorują chłopcy

Ból po wyiłku
Ch. Haglunda

Jałowa martwica guza k. piętowej, częściej chorują chłopcy

Ból po wysiłku
MÓZGOWE PORAŻENIE DZIECIĘCE = CP

!!Def: nie postępujące uszkodzenie CUN, prowadzi do zmieniających się z wiekiem zaburzeń czynności ruchu i postawy oraz innych następstw uszkodzeń mózgu znajdującego się we wczesnym okresie rozwoju

Mózg rozwija się do 3r.ż. – do tego czasu może ulec uszkodzenie tego typu

Uszkodzenie może wystąpić przed / w trakcie / po porodzie

Jest to choroba nie_postępująca!!

Ze względu na typ zaburzeń motorycznych

• 
  atetotyczny – bez żadnej kontroli
  
• 
  spastyczny – napięcie mięśni = najczestsza
  
• 
  hipotoniczna – wiotkość mięśni
  
• 
  ataktyczna – zaurzenia równowagi
  
• 
  mieszany
  

Ze względu na obszar zajęty:

• 
  hemiplegia
  
• 
  diplegia (ale uszkodzenie 4 kończynowe, bardziej wyrażone na kkd)
  
• 
  tetraplegia
  

Częstość: 2,5/1000 urodzeń

Zmniejsza się liczba chorych, u których mogłoby dojść do CP, ale równoczesne wzrasta czas przeżycia tych dzieci.
Spastyczność: Zwiększenie odruchu ścięgnistego, dysproporcja szkieletu i deformacja szkieletu mogą skutkować: ograniczeniem ruchów, przykurczami, zwichnięciami, uszkodzeniem chrząstki stawowej, zmianami zwyrodnieniowymi, bólem – który jest najgorszym powikłaniem.
Przyczyny deformacji:

Nerologiczne:

• 
  kontrolowanie napięcia
  
• 
  równowaga napięcia
  
• 
  kontrola nerwowa
  
• 
  osłabienie mięśniowe
  

• 
  przykurcze – dynamiczne, statyczne
  
• 
  deformacje stawów
  
• 
  deformacje szkieletu
  

Prenatalne:

• 
  choroby matki
  
• 
  promieniowanie X i jonizujące
  
• 
  mięśniaki macicy
  
• 
  urazy
  

• 
  zamartwica
  
• 
  wcześniactwo
  
• 
  urazy
  

• 
  Zapalenie mózgu i opon m-r
  
• 
  Urazy czaszkowo-mózgowe
  

Nigdy nie ma takich samych postaci CP – bo nie matackich samych urazów

• 
  Coxa magna
  
• 
  Coxa alga
  
• 
  Coxa antetorta ??
  
• 
  Dysplazja panewki
  
• 
  Podwichnięcie biodra
  
• 
  Zwichnięcie biodra
  

• 
  stóp (spastyczna stopa końska – przykurcz ściągna Achillesa), leczenie farmakologiczne, operacyjne
  
• 
  kręgosłupa
  
• 
  rąk
  
• 
  tzw. Windblow deformity = skrzywienie kręgosłupa, skośne ułatwienie miednicy, przywiedzenie jednej kończyny i odwiedzenie drugiej
  

Ocena kliniczna, cel:

• 
  poziom rozwoju funkcjonalnego oraz fazowości wzoru ruchowego
  
• 
  określenie pozycji czynnościowej stawu
  
• 
  określenie deformacji dynamicznych i statycznych
  
• 
  planowanie leczenia
  

Operacyjnie:

• 
  uwolnienie tkanek miękkich - najmłodsi
  
• 
  wydłużenie mięśnia/ścięgnien
  
• 
  przesunięcie przyczepów
  
• 
  osteotomie
  
• 
  repozycje
  
• 
  artodezy i resekcje
  
• 
  bierne – usztywnienie, alloplastyka (niechętnie), resekcja bliższego końca
  

Często mamy do czynienia z kostnieniem pozaszkieletowym.

• 
  Jeżeli dziecko siedzi samodzielnie do 2r.ż – będzie chodzić
  
• 
  Jeżeli siedzi w 2-4r.ż – 50% szansa na samodzielne chodzenie
  
• 
  Po 8r.ż. nie siedzi – bardzo mało prawdopodobne, że będzie chodzić
  

Częste u noworodków i niemowląt, bo słaby układ odpornościowy, niedoskonała skóra, częste infekcje, czyraki

USG – łatwiejsze u małych dzieci.

Może przebijać się do:

• 
  Trzonu
  
• 
  Nasady
  
• 
  Stawu
  
• 
  Odwarstwienie okostnej
  
• 
  Przetoka
  

Trzy postacie:

1. 
   Noworodki i niemowlęta:
   niecałkowite wykształcenie chrząstki wzrostowej
   naczynia pochodzą z tzronu
   częste przejście infekcji do stawu i całej okolicy
   
2. 
   Od 2r.ż – do końca wzrostu
   obecność chrząstki wzrostowej – filtr, nie przechodzi do nasady.
   Nasada ma własne ukrwienie
   nie przechodzi do stawu
   
3. 
   Dorośli
   rzadkie przypadki
   chrząstka wzrostowa zarośnięta – brak filtru
   może przejść wszędzie
   

Powikłania – deformacje: skrócenie kończyny, koślawość/szpotawość biodra, i inne

Problemy i powikłania 50-220% - sumują się:

• 
  Powikłania
  
• 
  Problemy z zaspokojeniem aspiracji, trudnościw niektórych zawodach
  
• 
  Problem społeczny
  

Wnioski:

• 
  Leczenie deformacji jest bardzo trudne
  
• 
  Trudności w rehabilitacji
  
• 
  Wczesne zmiany zwyrodnieniowe
  
• 
  Leczenie długotrwałe
  

65% chorób ortopedycznych leczy się samo

15% chorób jest nieuleczalnych

pozostałymi 20% - zajmują się i pomagają ortopedzi