Wnioskodawca



Pobieranie 80,16 Kb.
Data23.02.2018
Rozmiar80,16 Kb.

Baranów Sandomierski, dnia.......................
Wnioskodawca:

..........................................................

..........................................................

/ imię i nazwisko lub nazwa/

..........................................................

……………………………………..

/ adres zamieszkania lub siedziba/

..........................................................

/telefon kontaktowy, fax, e-mail/



Burmistrz Miasta i Gminy

Baranów Sandomierski

Wniosek


o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach

realizacji przedsięwzięcia
Wnoszę o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach realizacji przedsięwzięcia dla planowanego przedsięwzięcia polegającego na:

..................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................

................................................................................................................................. na nieruchomości obejmującej działkę /i/ oznaczoną/e/ w ewidencji gruntów nr......................obręb................................położonej w miejscowości ............................................................................... w gminie Baranów Sandomierski, zgodnie z §…... ust. 1 pkt …... rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010 r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko ( Dz. U. Nr 213, poz. 1397) mogącego potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko, dla którego obowiązek sporządzenia raportu o oddziaływaniu na środowisko może być stwierdzone (dotyczy § 3 ust. 1 rozporządzenia).

Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach realizacji przedsięwzięcia będzie niezbędna do uzyskania decyzji, pozwolenia, koncesji1) .................................................................................................................................................................................................................................................................

Przedmiotowe przedsięwzięcie będzie/ nie będzie* realizowane z udziałem środków unijnych ……………………………………………………………..

( z jakiego programu i priorytetu)

..........................................................

podpis wnioskodawcy/

1) Należy wskazać rodzaj decyzji, pozwolenia, koncesji, o których mowa w art. 72 ust. 1 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko ( Dz. U.2016, poz. 353, z późn. zm.).
Uwaga: wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach realizacji przedsięwzięcia podlega opłacie skarbowej w wysokości 205 zł (część I ust. 45 załącznika do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej - Dz. U. Nr 225, poz. 1635, z późn. zm.).

Załączniki:



  1. karta informacyjna przedsięwzięcia zawierająca dane, o których mowa w art. 3 ust. 1 pkt 5 i art. 63 ust. 1 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jej ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (3 egzemplarze wraz z jej zapisem w formie elektronicznej na informatycznym nośniku danych),

  2. poświadczona przez właściwy organ kopia mapy ewidencyjnej obejmująca przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz obejmująca obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie
    ( 1 egz. kopii mapy z oryginałem poświadczenia i 2 dodatkowe egz. - kopie),

  3. wypis z ewidencji gruntów obejmujący przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie oraz obejmujący obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie,

  4. oryginał lub uwierzytelniona kopia dowodu zapłaty opłaty skarbowej; dowodem zapłaty jest też wydruk potwierdzający dokonanie operacji bankowej.


Karta informacyjna przedsięwzięcia

( podstawowe informacje o planowanym przedsięwzięciu)


Podstawa prawna: art. 3 ust. 1 pkt 5 i art. 63 ust. 1 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko ( Dz. U.2016, poz. 353, z późn. zm.)
Załącznik do wniosku z dnia …………………………….o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach realizacji przedsięwzięcia polegającego na……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1. Rodzaj, skala i usytuowanie przedsięwzięcia:

1) Rodzaj i charakterystyka przedsięwzięcia:


a) skala przedsięwzięcia i wielkość zajmowanego terenu oraz ich wzajemnych proporcji,

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b) powiązania z innymi przedsięwzięciami, w szczególności kumulowania się oddziaływań przedsięwzięć znajdujących się na obszarze, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie,

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

c) wykorzystywanie zasobów naturalnych,

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

d) emisja i występowanie innych uciążliwości,

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….




  1. ryzyko wystąpienia poważnej awarii, przy uwzględnieniu używanych substancji i stosowanych technologii;

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2) Usytuowanie przedsięwzięcia, z uwzględnieniem możliwego zagrożenia dla środowiska, w szczególności przy istniejącym użytkowaniu terenu, zdolności samooczyszczania się środowiska i odnawiania się zasobów naturalnych, walorów przyrodniczych i krajobrazowych oraz uwarunkowań miejscowych planów zagospodarowania przestrzennego/wymienić jeżeli występują w zasięgu oddziaływania przedsięwzięcia na środowisko i określić ich odległość od przedsięwzięcia/:


a) obszary wodno-błotne oraz inne obszary o płytkim zaleganiu wód podziemnych,

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….


b) obszary wybrzeży,

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….


c) obszary górskie lub leśne,

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….


d) obszary objęte ochroną, w tym strefy ochronne ujęć wód i obszary ochronne zbiorników wód śródlądowych,

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….


e) obszary wymagające specjalnej ochrony ze względu na występowanie gatunków roślin i zwierząt lub ich siedlisk lub siedlisk przyrodniczych objętych ochroną, w tym obszary Natura 2000 oraz pozostałe formy ochrony przyrody,

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….


f) obszary, na których standardy jakości środowiska zostały przekroczone,

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….


g) obszary o krajobrazie mającym znaczenie historyczne, kulturowe lub archeologiczne,

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….


h) gęstość zaludnienia,

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….


i) obszary przylegające do jezior,

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….


j) uzdrowiska i obszary ochrony uzdrowiskowej;

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….


3) Rodzaj i skala możliwego oddziaływania na środowisko:
a) zasięg oddziaływania - obszaru geograficznego i liczba ludności, na którą przedsięwzięcie może oddziaływać,

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
b) wielkość i złożoność oddziaływania, z uwzględnieniem obciążenia istniejącej infrastruktury technicznej,

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….


c) prawdopodobieństwo oddziaływania,

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….




  1. czas trwania, częstotliwość i odwracalność oddziaływania.

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Powierzchnia zajmowanej nieruchomości, a także obiektu budowlanego oraz dotychczasowy sposób jej wykorzystywania i pokrycie nieruchomości szatą roślinną:
/W punkcie tym należy podać powierzchnię nieruchomości zajmowanej przez przedsięwzięcie oraz gabaryty planowanych obiektów budowlanych wraz ze wskazaniem, jaki procent powierzchni działki zostanie wyłączony z powierzchni biologicznie czynnej (zabudowanej). Ponadto wskazane jest także porównanie dotychczasowego użytkowania terenu z planowanym jego zagospodarowaniem. Zalecane jest także wskazanie, czy w ramach prowadzonych prac planuje się zniszczenie szaty roślinnej (np. wycinkę drzew)/

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Rodzaj technologii:
/Należy opisać szczegółowo technologię całego przedsięwzięcia/
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. Ewentualne warianty przedsięwzięcia:
/ Przed wydaniem decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach konieczne jest przeprowadzenie analizy wariantów planowanego przedsięwzięcia. Najczęściej porównuje się ekologiczne skutki inwestycji z sytuacją, która miałaby miejsce, jeśli by jej nie zaplanowano( tzw. wariant zerowy) Wariantowanie może też dotyczyć rodzajów technologii, rozwiązań technicznych itp., przy czym musi być jasne, które z tych rozwiązań są przedmiotem wniosku. W przypadkach inwestycji liniowych wariantuje się także lokalizację, przedstawiając np. wariant najkorzystniejszy przyrodniczo, społeczny czy inwestorski/

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….


5. Przewidywana ilość wykorzystywanej wody, surowców, materiałów, paliw oraz energii:
/Informacje tu zawarte będą wynikać zarówno z przyjętej technologii i zaprojektowanej zdolności produkcyjnej, jak również z uzgodnień zawartych pomiędzy wnioskodawcą a zakładem energetycznym, wodociągami itp. Wskazane jest, aby szczegółowość tych danych była na poziomie projektu budowlanego lub przynajmniej jego założeń/

Szacunkowe zapotrzebowanie na energię wynosi:

- elektryczną: … kW/MW,

- cieplną: ……kW/MW,

- gazową ….. m²/h/

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….


6. Rozwiązania chroniące środowisko:
/ Z punktu widzenia wydawania decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach informacje zawarte w tym punkcie będą miały kluczowe znaczenie. Należy tu wskazać działania, rozwiązania techniczne czy technologiczne, których zastosowanie ma zapewnić, że oddziaływanie planowanego przedsięwzięcia nie przekroczy standardów jakości środowiska poza granicami terenu, do którego inwestor posiada tytuł prawny lub nie spowoduje uciążliwości tam, gdzie tych standardów nie ustalono (np. w przypadku odorów). Rozwiązania te muszą być spójne z założeniami projektu budowlanego. Oznacza to, że rozwiązania takie, jak osłony przeciwhałasowe, wentylacja, elektrofiltry, instalacje do odsiarczania, odazotowanie spalin, separatory, osadniki, hermetyzacja obiektu itp. zostaną tu wymienione, jeśli urządzenia, instalacje czy technologia, które zostaną zastosowane (wskazane później w projekcie budowlanym), mogą powodować ponadnormatywne oddziaływanie na środowisko (w przypadku hałasu, zanieczyszczeń powietrza, zanieczyszczeń wód czy pól elektromagnetycznych)/

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………
7. Rodzaje i przewidywana ilość wprowadzanych do środowiska substancji lub energii przy zastosowaniu
rozwiązań chroniących środowisko:

/Należy tu uwzględnić konieczność dotrzymania standardów jakości środowiska, a tam gdzie ich nie ustalono konieczność ograniczania uciążliwości ( związanej choćby z odorami).

- ilość i sposób odprowadzania ścieków bytowych: /…/;

- ilość i sposób odprowadzania ścieków technologicznych:/…/;

- ilość i sposób odprowadzania wód opadowych z zanieczyszczonych powierzchni utwardzonych (parkingi, drogi, itp.)/…/;

- rodzaj, przewidywane ilości i sposób postępowania z odpadami (segregacja, gromadzenie w szczelnych pojemnikach): /…/;

- ilość, rodzaje zainstalowanych i planowanych urządzeń emitujących hałas, zanieczyszczenie powietrza, odpady, ścieki, pola elektromagnetyczne lub innych elementów powodujących uciążliwości (np. odory):/…/.

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
8. Możliwe transgraniczne oddziaływanie na środowisko:
/Punkt ten wypełnia się tylko wtedy, gdy zgodnie z Konwencją o ocenach oddziaływania na środowisko
w kontekście transgranicznym, sporządzoną dnia 25 lutego 1991 r. (Dz. U. z 1999 r. Nr 96, poz. 1110) i art. 104 ustawy o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko ) zachodzą przesłanki do przeprowadzenia postępowania w sprawie oceny oddziaływania na środowisko w kontekście transgranicznym. Punkt ten nie dotyczy innych przypadków/

...............................................................................................................................................................................................................

b) transgraniczny charakter oddziaływania przedsięwzięcia na poszczególne elementy przyrodnicze,

...............................................................................................................................................................................................................


9. Podstawowe informacje o obszarach podlegających ochronie na podstawie ustawy z dnia 16 kwietnia
2004 r. o ochronie przyrody ( Dz. U. z 2009 r. Nr 151, poz. 1220, z późn. zm.), znajdujących się w zasięgu
znaczącego oddziaływania przedsięwzięcia:

/ W punkcie tym należy odnieść się do wszystkich form ochrony przyrody (parki narodowe, rezerwaty, parki krajobrazowe, pomniki przyrody, obszary Natura 2000 itp.), które znajdują się w pobliżu planowanego przedsięwzięcia lub mogą zostać narażone na jego oddziaływanie. W przypadku obszarów Natura 2000 zawsze należy wskazać odległość, w której znajdują się najbliższe siedliska i gatunki chronione w ramach Europejskiej Sieci Ekologicznej Natura 2000. Ponadto , w przypadku braku możliwości oddziaływania na te siedliska i gatunki zawsze należy ten fakt uzasadnić (nawet jeśli planowanie przedsięwzięcie polega na budowie 50 m odcinka kanalizacji wzdłuż asfaltowej drogi, a najbliższy obszar Natura 2000 znajduje się 20 km dalej./


……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

..............................................................



/podpis wnioskodawcy/



©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna