Wniosek o zmianę usług w ramach rachunku/kart



Pobieranie 75,68 Kb.
Data02.12.2017
Rozmiar75,68 Kb.



Wniosek

o zmianę usług w ramach rachunku/kart
Nazwa placówki banku prowadzącej rachunek:


     


Dane posiadacza rachunku


Numer rachunku |_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _|




     







imię i nazwisko, adres /nazwa i siedziba






Wyciągi bankowe

Z dniem 01-|_ _|_ _|-|_ _|_ _|_ _|_ _| proszę/ prosimy o generowanie wyciągów bankowych do rachunku (tak , nie )*)
na koniec miesiąca (bezpłatnie)

po każdej zmianie salda (zgodnie z taryfą)
Bank będzie przekazywać posiadaczowi rachunku wyciąg bankowy

w formie pisemnej – pocztą na adres korespondencyjny posiadacza wskazany w umowie

w postaci elektronicznej - za pośrednictwem elektronicznych kanałów dostępu
Posiadacz rachunku oświadcza, iż

rezygnuje z otrzymywania wyciągów bankowych za pośrednictwem poczty i zobowiązuje się
do odbierania:

wyciągów w formie pisemnej w placówce banku prowadzącej rachunek

pobierania wyciągów w postaci elektronicznej za pośrednictwem elektronicznych kanałów dostępu


rezygnuje z otrzymywania zestawień operacji dla karty nr |_ _|_ _|_ _|_ _| - |_ _|_ _|_ _|_ _| - |_ _|_ _|_ _|_ _|
za pośrednictwem poczty i zobowiązuje się do odbierania:

zestawień operacji w formie pisemnej w placówce banku prowadzącej rachunek,



Zmiana limitów dziennych karty

Nowe limity dla karty:

|_ _|_ _|_ _|_ _| - |_ _|_ _|_ _|_ _| - |_ _|_ _|_ _|_ _| - |_ _|_ _|_ _|_ _|


limit dzienny wypłat gotówki: ............... zł limit transakcji bezgotówkowych: ............... zł



Rezygnacja ze wznowienia karty

Proszę o niewznawianie karty numer:

|_ _|_ _|_ _|_ _| - |_ _|_ _|_ _|_ _| - |_ _|_ _|_ _|_ _| - |_ _|_ _|_ _|_ _|

l


Ubezpieczenia

Przystępuję / nie przystępuję do ubezpieczenia Rezygnacja z ubezpieczenia zmiana zakresu ubezpieczenia :




Imię i nazwisko posiadacza rachunku/użytkownika karty

PESEL

Bezpieczna Karta

Bezpieczny Podróżnik

Bezpieczna Karta

i Bezpieczny Podróżnik









Classic

Gold

Classic

Gold

Classic

Gold

w Concordia Polska Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych na warunkach zawartych w Szczegółowych Warunkach Ubezpieczenia Pakiet Bezpieczna Karta oraz Pakiet Bezpieczny Podróżnik.

Oświadczam, że zapoznałem/łam się z warunkami zamieszczonymi w Szczegółowych Warunkach Ubezpieczenia Pakiet Bezpieczna Karta oraz Pakiet Bezpieczny Podróżnik oferowanych do kart płatniczych i akceptuję ich brzmienie.

Niniejszym wyrażam zgodę na udostępnienie przez bank wydający kartę firmie Concordia Polska Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych, z siedzibą przy ul. Św. Michała 43, 61-119 Poznań moich danych osobowych i informacji stanowiących tajemnicę bankową w celu umożliwienia wykonywania umowy ubezpieczenia, do której przystąpiłem oraz umożliwienia wykonania przez Concordia Polska TUW obowiązków ubezpieczyciela w związku z dochodzeniem przeze mnie roszczenia z tytułu tej umowy ubezpieczenia.


Uprawniony do odbioru świadczenia (dot. Pakietu Bezpieczny Podróżnik):


     




     




imiona




nazwisko

     







PESEL








Duplikat karty

Proszę o wydanie:

duplikatu karty z nowym numerem PIN

duplikatu karty bez nowego numeru PIN

nowego numeru PIN

Numer karty: |_ _|_ _|_ _|_ _| - |_ _|_ _|_ _|_ _| - |_ _|_ _|_ _|_ _| - |_ _|_ _|_ _|_ _|


Dane posiadacza rachunku/użytkownika karty:

     




     




imiona




nazwisko

     







PESEL










imię i nazwisko nadrukowane na karcie:

|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|



nazwa firmy nadrukowana na karcie (maksymalnie 21 znaków)

|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|





     







miejscowość, data



















pieczątka i podpisy osób reprezentujących posiadacza rachunku stempel funkcyjny i podpisy pracownika placówki banku

przyjmującego wniosek

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Potwierdzam odbiór zamówionego duplikatu Karty




     







miejscowość, data




podpis posiadacza rachunku /użytkownika karty




* ) proszę wstawić znak X w wybrane pole




©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna