Wniosek o wpisanie na listę jednostek organizacyjnych prowadzących staż kierunkowy z



Pobieranie 118,63 Kb.
Data16.02.2018
Rozmiar118,63 Kb.

CENTRUM MEDYCZNE KSZTAŁCENIA PODYPLOMOWEGO




WNIOSEK
o wpisanie na listę jednostek organizacyjnych

prowadzących staż kierunkowy

z
...................................................................................................................

(wpisać nazwę stażu kierunkowego)


w ramach specjalizacji w:
...................................................................................................................

(wpisać nazwę specjalności lekarskiej)

A. Nazwa i adres jednostki organizacyjnej

(szpital kliniczny, szpital, instytut badawczo-rozwojowy, inna jednostka organizacyjna)


Telefon ...............................................................................................................................

Fax: ….................................................................................................................................

e-mail …..............................................................................................................................


B. Nazwa komórki organizacyjnej, wchodzącej w skład jednostki organizacyjnej, w której będzie prowadzony staż kierunkowy

(oddział kliniczny, oddział szpitalny, inna komórka organizacyjna)

Telefon ...............................................................................................................................

Fax: ….................................................................................................................................

e-mail …..............................................................................................................................

Dyrektor/Kierownik Kierownik

Jednostki organizacyjnej Komórki organizacyjnej


Podpis i pieczęć Podpis i pieczęć


Wnioskowana liczba miejsc na stażu kierunkowym .
UWAGA: Komórka organizacyjna zobowiazuje się do realizacji programu stażu kierunkowego w jednym czasie przez określoną wyżej liczbę lekarzy



  1. Informacje dotyczące jednostki organizacyjnej




  1. Jednostka organizacyjna zobowiązana jest prowadzić działalność odpowiadającą profilowi planowanego stażu kierunkowego albo posiadać w swojej strukturze organizacyjnej oddziały szpitalne lub inne komórki organizacyjne o profilu odpowiadającym temu szkoleniu

Proszę podać krótką charakterystykę:




  1. Jednostka organizacyjna zobowiązana jest zapewnić warunki merytoryczne
    i organizacyjne umożliwiające realizację programu stażu kierunkowego określonej liczbie lekarzy

Proszę podać krótką charakterystykę organizacji stażu kierunkowego:




  1. Jednostka organizacyjna zobowiązana jest pełnić nadzór nad jakością działalności dydaktycznej

Proszę przedstawić sposób pełnienia nadzoru nad jakością kształcenia specjalizacyjnego:



W przypadku, gdy jednostka organizacyjna jest szpitalem zobowiązana jest również pełnić nadzór nad jakością działalności leczniczej

Proszę przedstawić sposób pełnienia nadzoru nad jakością działalności leczniczej w ramach istniejącej struktury organizacyjnej:




  1. Monitorowanie dokumentacji szkolenia specjalizacyjnego lekarzy realizujących program specjalizacji w jednostce organizacyjnej

Proszę przedstawić sposób monitorowania szkolenia specjalizacyjnego:





  1. W przypadku szpitali prowadzących staż kierunkowy w specjalnościach lekarskich,
    w których wykonywane są zabiegi operacyjne lub inne zabiegi lub procedury medyczne wykonywane w znieczuleniu ogólnym albo jeżeli wymóg ten jest określony jako niezbędny do realizacji programu w danej specjalizacji proszę podać następujące informacje:





  1. Czy jednostka organizacyjna posiada oddział anestezjologii i intensywnej terapii?

NIE TAK

  • Liczba łóżek w oddziale anestezjologii: .

  • Liczba lekarzy zatrudnionych w oddziale anestezjologii .



  1. Czy w jednostce organizacyjnej jest możliwość wykonania doraźnych badań histopatologicznych (śródoperacyjnych)

NIE TAK

  1. Czy jednostka organizacyjna posiada pracownię bakteriologiczną?

NIE TAK

B. Informacje dotyczące komórki organizacyjnej, w której będzie prowadzony staż kierunkowy


  1. Dotychczasowe doświadczenie komórki organizacyjnej w prowadzeniu staży kierunkowych (okres prowadzenia staży kierunkowych, liczba przeszkolonych lekarzy, ewentualnie doświadczenie kierowników stażu kierunkowego):



  1. Kadra kształcąca komórki prowadzącej staż kierunkowy

Komórka organizacyjna zobowiązana jest zatrudniać:



  • co najmniej jednego lekarza z tytułem specjalisty lub II stopniem specjalizacji w odpowiedniej dziedzinie medycyny,

  • co najmniej dwóch lekarzy z tytułem specjalisty lub II stopniem specjalizacji w dziedzinie pokrewnej, w przypadku specjalności, dla których przepisy obowiązujące przed dniem wejścia w życie ustawy nie przewidywały uzyskania II stopnia specjalizacji lub tytułu specjalisty.

Liczba lekarzy z tytułem specjalisty lub II stopniem specjalizacji w specjalności lekarskiej wymienionej we wniosku zatrudnionych przez komórkę organizacyjną na podstawie umowy o pracę lub na podstawie umowy cywilnoprawnej lub zatrudnionych na stanowisku służbowym



.
Kierownicy stażu kierunkowego

Tytuł, imię i nazwisko



Posiadana specjalizacja

(proszę wpisać nazwę specjalności oraz zaznaczyć czy dana osoba posiada tytuł specjalisty czy II stopień specjalizacji)



1




2




3




....






    1. Inna kadra niezbędna do realizacji zadań określonych programem stażu kierunkowego




  • lekarze bez specjalizacji: .

  • lekarze posiadający specjalizacje I stopnia: .

  • lekarze posiadający inne specjalizacje II stopnia: .

  • pozostała kadra:

  • ……………………………………………………………………………..

  • ……………………………………………………………………………..

  • ……………………………………………………………………………..

  • ……………………………………………………………………………..

  • ……………………………………………………………………………..

  • ……………………………………………………………………………..




  1. Świadczenia zdrowotne udzielane przez komórkę prowadzącą staż kierunkowy




  • Czy komórka organizacyjna udziela całodobowych świadczeń zdrowotnych osobom hospitalizowanym i niewymagającym hospitalizacji, w stanach zagrożenia zdrowia i życia oraz w innych przypadkach nie cierpiących zwłoki (pełni całodobowy ostry dyżur)?

NIE TAK

W przypadku komórek prowadzących staż kierunkowy w specjalności lekarskiej wymagającej pełnienia dyżurów medycznych proszę podać następujące informacje:


  • Czy komórka organizacyjna zapewnia wnioskowanej liczbie lekarzy odbywających staż kierunkowy pełnienie dyżurów medycznych w liczbie wymaganej w programie specjalizacji.

NIE TAK

  • liczba miejsc dyżurowych w miesiącu do obsadzenia w komórce organizacyjnej
    prowadzącej staż kierunkowy (liczba dyżurów w miesiącu x liczba lekarzy dyżurujących w czasie jednego dyżuru): .


W przypadku, gdy komórka organizacyjna nie zapewnia dyżurów medycznych proszę podać następującą informację:


  • Czy komórka organizacyjna zapewnia wnioskowanej liczbie lekarzy odbywających staż kierunkowy pracę w systemie zmianowym lub równoważnym czasie pracy w maksymalnym czasie pracy dopuszczonym w przepisach o działalności leczniczej (jeżeli nie zapewnia dyżurów medycznych)

NIE TAK



  • Jakich świadczeń zdrowotnych umożliwiających zrealizowanie programu stażu kierunkowego przez specjalizujących się lekarzy udziela komórka organizacyjna prowadząca staż kierunkowy (rodzaj, zakres i liczba świadczeń) - proszę podać krótką charakterystykę:



  • Jaka jest liczba zabiegów (operacji) lub/i procedur medycznych

wykonywanych (ogółem) rocznie w komórce organizacyjnej

prowadzącej staż kierunkowy? .



  • Jaki rodzaj zabiegów (operacji) lub/i procedur medycznych wykonywany jest w komórce organizacyjnej? Należy podać zgodnie z wymogami programu specjalizacji:

  1. wykaz i liczbę zabiegów i procedur medycznych, wykonywanych w komórce organizacyjnej prowadzącej staż kierunkowy, w których każdy specjalizujący się lekarz musi uczestniczyć (asystować) aby zrealizować program stażu kierunkowego

(patrz załącznik 1)

  1. wykaz i liczbę zabiegów i procedur medycznych wykonywanych w komórce organizacyjnej prowadzącej staż kierunkowy, które każdy specjalizujący się lekarz musi wykonać samodzielnie aby zrealizować program stażu kierunkowego

(patrz załącznik 1)
10. Baza lecznicza komórki prowadzącej staż kierunkowy



Rok

Liczba w czasie ostatnich 3 lat


  • Jaka jest liczba łóżek w oddziale klinicznym/oddziale










  • Jaka jest liczba leczonych rocznie chorych w oddziale klinicznym/oddziale










  • Jaka jest liczba udzielanych rocznie porad w przychodni/poradni











11. Sprzęt i aparatura medyczna

  • Jaki sprzęt i aparaturę medyczną niezbędną do realizacji programu stażu kierunkowego posiada komórka organizacyjna prowadząca staż kierunkowy?

(patrz załącznik 2)



  1. Informacje uzupełniające


12. Sprzęt i baza dydaktyczna

  • Czy jest sala dydaktyczna (wykładowa, konferencyjna, seminaryjna) NIE TAK




  • Czy specjalizujący się lekarze mają zapewniony dostęp do biblioteki podręcznej

z polską i międzynarodową literaturą fachową? NIE TAK

  • posiadane (prenumerowane) tytuły polskich i obcojęzycznych
    czasopism z okresu ostatnich 5 lat (należy wymienić w załączniku nr 4)




  • Czy komórka organizacyjna posiada dostęp do internetu wykorzystywany do

do celów dydaktycznych? NIE TAK



  • Czy jednostka organizacyjna posiada pracownię symulacji medycznych

NIE TAK


Rodzaj symulatora

Liczba

1.




2.




3.




4.




5.




6.




7.




8.




9.




10.





C. Informacje końcowe

Opinia konsultanta wojewódzkiego:




  1. o zdolności jednostki organizacyjnej do prowadzenia stażu kierunkowego zgodnie z programem specjalizacji



  1. o liczbie wnioskowanych miejsc stażowych

Stwierdzam zgodność przedstawionych danych ze stanem faktycznym i potwierdzam, że jednostka spełnia wymagane warunki i może być wpisana na listę ministra do spraw zdrowia jednostek organizacyjnych prowadzących staż kierunkowy z:


...................................................................................................................

(nazwa stażu kierunkowego)


w ramach specjalizacji w:
...................................................................................................................

(nazwa specjalności lekarskiej)


Konsultant wojewódzki


Podpis i pieczęć


data

Załącznik nr 1



Rodzaj zabiegów (operacji) lub procedur medycznych wykonywanych w komórce organizacyjnej niezbędnych do zrealizowania programu stażu kierunkowego

Rok


Liczba zabiegów lub procedur medycznych w czasie ostatnich 3 lat










1.










2.










3.










4.










5.










6.










7.










8.










9.










10.










11.










12.










13.










14.










15.










16.










17.










.....












Załącznik nr 2

Rodzaj posiadanego sprzętu i aparatury medycznej niezbędnej do realizacji stażu kierunkowego


Liczba

1.




2.




3.




4.




5.




6.




7.




8.




9.




10.




11.




12.




13.




14.




15.




16.




17.




18.




......






Załącznik nr 3
Posiadane tytuły polskich i obcojęzycznych podręczników z okresu ostatnich 5 lat dotyczących tematyki programu stażu kierunkowego
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

....

....

Załącznik nr 4
Posiadane (prenumerowane) tytuły polskich i obcojęzycznych czasopism z okresu ostatnich
5 lat dotyczących tematyki programu stażu kierunkowego
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

....

....


* UWAGA !!!

  1. Jednostka akredytowana w przypadku zmiany formy prawnej lub reorganizacji zobowiązana jest do złożenia oświadczenia do wojewody o dalszym spełnianiu wymagań określonych w art. 19f ust. 2 Ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz niezwłocznego złożenia do CMKP "Wniosku o wpis na listę jednostek organizacyjnych prowadzących staż kierunkowy"

  2. Jednostka akredytowana, która przestała spełniać warunki niezbędne do uzyskania wpisu na listę, powiadamia o tym niezwłocznie wojewodę i dyrektora CMKP.






©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna