Wniosek o Kartę Visa Business Electron/Visa Business Electron payWave



Pobieranie 121,42 Kb.
Data04.01.2018
Rozmiar121,42 Kb.





WNIOSEK

o Kartę Visa Business Electron/Visa Business Electron payWave


Prosimy o staranne wypełnienie niniejszego wniosku używając drukowanych liter.









stempel nagłówkowy placówki banku





Proszę o wydanie karty:

Karty bez funkcji zbliżeniowej: Visa Business Electron

Karty z funkcją zbliżeniową

Visa Business Electron payWave

(proszę postawić znak X w wybranym polu – należy wybrać tylko jedną z wymienionych kart)




I. Dane posiadacza rachunku


     

imię i nazwisko/nazwa i siedziba posiadacza rachunku




     




nr rachunku

|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _|




nazwa firmy nadrukowana na karcie (maksymalnie 21 znaków)





Adres/siedziba posiadacza rachunku


kod: |_ _|_ _|-|_ _|_ _|_ _|

poczta:

     

miejscowość:

     













ulica:

     

nr domu/mieszkania

     













     


II. Dane personalne użytkownika karty


imię

     

nazwisko

     













imię i nazwisko do umieszczenia na karcie (max 21 znaków)

     













nr PESEL: |_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|

seria i nr dowodu tożsamości: |_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|













data urodzenia (dd/mm/rrrr): |_ _|_ _| - |_ _|_ _| - |_ _|_ _|_ _|_ _| miejsce urodzenia:

     













obywatelstwo:

     

imię ojca:

     













imię matki

     

nazwisko panieńskie matki:





Adres stałego zameldowania


kod: |_ _|_ _|-|_ _|_ _|_ _|

poczta:

     

miejscowość:

     













ulica:

     

nr domu/mieszkania

     













tel. stacjonarny:

     

tel. komórkowy:

     


Adres do korespondencji

(proszę wypełnić jedynie w przypadku, gdy adres do korespondencji jest inny niż adres stałego zameldowania)




kod: |_ _|_ _|-|_ _|_ _|_ _|

poczta:

     

miejscowość:

     













ulica:

     

nr domu/mieszkania

     



III. Deklaracja wnioskodawcy/użytkownika


Oświadczam, że:

  1. Wszystkie podane we wniosku dane są prawdziwe i zobowiązuję się do niezwłocznego zawiadomienia banku w przypadku ich zmiany.

  1. Zapoznałem się z treścią „Regulaminu świadczenia usług w zakresie prowadzenia rachunków bankowych, wydawania kart
    do rachunków oraz usług bankowości elektronicznej dla klientów instytucjonalnych w Banku Spółdzielczym w Wolinie”, w zakresie funkcjonowania karty, której dotyczy niniejszy wniosek i akceptuję jego treść.

  2. Wyrażam zgodę na udostępnienie danych personalnych zawartych we wniosku innym wydawcom kart płatniczych
    oraz ich organizacjom, w celu zapobiegania fałszerstwom i nadużyciom związanym z używaniem kart.

  3. PEŁNOMOCNICTWO: Udzielam niniejszym pełnomocnictwa osobie wymienionej we wniosku do dokonywania w moim imieniu i na moją rzecz operacji przy użyciu karty, której dotyczy niniejszy wniosek, operacji określonych w umowie o kartę płatniczą oraz regulaminie. Jednocześnie zrzekam się prawa do odwołania pełnomocnictwa do momentu zwrotu
    do banku karty wydanej pełnomocnikowi lub jej skutecznego zastrzeżenia.

  4. Hasło tymczasowe do 3D-Secure (dotyczy kart Visa Business Electron): …………………… (max … znaków)

  5. Proszę o ustalenie dziennych limitów:

    limit wypłat gotówki

         



    limit operacji bezgotówkowych

         


  6. Proszę o: przesyłanie/ nie przesyłanie miesięcznych zestawień transakcji*).


  7. Bank informuje, iż przetwarza Pani/a dane osobowe w celu podjęcia niezbędnych działań związanych z zawarciem
    i wykonaniem umowy. Dane te są przeznaczone dla banku oraz mogą być przekazane podmiotom wymienionym w art. 105 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2012 r. poz. 1376, z późn. zm.) oraz SGB-Bankowi S.A., bankowi zrzeszającemu z siedzibą w Poznaniu, a także:

         

  8. Administratorem przekazanych przez Panią/a danych osobowych jest

Bank Spółdzielczy w Wolinie ul. Świerczewskiego 10 72-510 Wolin

nazwa i adres banku – administratora

  1. Bank informuje również, że przysługuje Pani/u prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże ich podanie warunkuje zawarcie i realizację umowy.

  1. Niniejszym wyrażam / nie wyrażam zgody*) **) na przetwarzanie przez bank moich danych osobowych dla celów marketingowych, promocyjnych i statystycznych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.). Zgoda ta obejmuje również przetwarzanie moich danych osobowych
    w przyszłości, jeżeli nie zmieni się cel przetwarzania.

  2. Oświadczenie o przystąpieniu do ubezpieczenia:

  1. Ubezpieczenia dodane do karty: (dla karty Karty Visa Business Electron payWave) - Bezpieczna Karta dla klienta oraz Concordia Visa Assistance, w Concordia Polska Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych na warunkach zawartych w Szczegółowych warunkach ubezpieczenia Pakiet Bezpieczna Karta dla klienta oraz Concordia Visa Assistance

przystępuję/ nie przystępuję do pakietów ubezpieczeń.

Oświadczam, że otrzymałem ww. Warunki ubezpieczenia akceptuję ich treść.



  1. Ubezpieczenia dodatkowe dla kart Visa Business Electron

ja, niżej podpisana/y

  1. przystępuję/ nie przystępuję*) do pakietów ubezpieczeń (dla kart Visa Business Electron i Visa Business Electron payWave):

Bezpieczna Karta – wariant:
Classic lub Gold

Bezpieczny Podróżnik - wariant:

Classic lub Gold

Bezpieczna Karta i Bezpieczny Podróżnik- wariant:

Classic lub Gold

w Concordia Polska Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych na warunkach zawartych w Szczegółowych Warunkach Ubezpieczenia Pakiet Bezpieczna Karta oraz Pakiet Bezpieczny Podróżnik. Niniejszym upoważniam bank do obciążania mojego rachunku, do którego wydano kartę kwotami wynikającymi z tytułu ww. ubezpieczenia

Oświadczam, że otrzymałam/em ww Warunki ubezpieczenia i akceptuję ich treść.

Oświadczam, że otrzymałam/em ww Warunki ubezpieczenia i akceptuję ich treść.

Uprawniony do odbioru świadczenia (Pakiet Bezpieczny Podróżnik)


Imię

     

nazwisko

     

PESEL: |_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|

Upoważnienie dla banku (w przypadku przystąpienia do ubezpieczenia): niniejszym wyrażam zgodę na udostępnienie przez Bank wydający kartę firmie Concordia Polska Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych, z siedzibą przy


ul. Św. Michała 43, 61-119 Poznań moich danych osobowych i informacji stanowiących tajemnicę bankową w celu umożliwienia wykonywania umowy ubezpieczenia, do której przystąpiłem oraz umożliwienia wykonania przez Concordia Polska TUW obowiązków ubezpieczyciela w związku z dochodzeniem przeze mnie roszczenia z tytułu tej umowy ubezpieczenia.

  1. Odbiór karty: w placówce banku,

wysyłka na adres do korespondencji*):

wskazany we wniosku o otwarcie rachunku adres do korespondencji użytkownika

Karty Visa Business Electron payWave oraz duplikaty tych kart wysłane do klienta wymagają aktywacji poprzez dokonanie pierwszej transakcji z użyciem PIN.











     







podpis pełnomocnika* (użytkownika karty)




miejscowość, data




pieczątka i podpisy osób reprezentujących posiadacza rachunku

Adnotacje banku (dotyczy kart dostarczonych do placówki):
Wniosek przyjęto dnia: |_ _|_ _| - |_ _|_ _| - |_ _|_ _|_ _|_ _|











stempel funkcyjny i podpis pracownika placówki banku


Kartę wydano:

Potwierdzam odbiór karty o numerze |_ _|_ _|_ _|_ _| - |_ _|_ _|_ _|_ _| - |_ _|_ _|_ _|_ _| - |_ _|_ _|_ _|_ _| ,




     













miejscowość, data




podpis posiadacza karty/użytkownika karty




stempel funkcyjny i podpis pracownika placówki banku

Kartę wysłano:
Numer karty |_ _|_ _|_ _|_ _| - |_ _|_ _|_ _|_ _| - |_ _|_ _|_ _|_ _| - |_ _|_ _|_ _|_ _| ,


     













miejscowość, data




stempel funkcyjny i podpis pracownika placówki banku









Potwierdzenie odbioru kart wznowionych:


     













miejscowość, data




podpis posiadacza karty/użytkownika karty




stempel funkcyjny i podpis pracownika placówki banku



     













miejscowość, data




podpis posiadacza karty/użytkownika karty




stempel funkcyjny i podpis pracownika placówki banku



Kartę wznowioną wysłano:



     













miejscowość, data




stempel funkcyjny i podpis pracownika placówki banku









Adnotacje banku

Posiadacz zrezygnował ze wznowienia karty*** w dniu : |_ _|_ _| - |_ _|_ _| - |_ _|_ _|_ _|_ _|





     













miejscowość, data




podpis posiadacza




stempel funkcyjny i podpis pracownika placówki banku




*) proszę wstawić znak X w wybrane pole

**)zgoda na przetwarzanie danych osobowych dotyczy wyłącznie przedsiębiorcy będącego osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą oraz rolnika indywidualnego



***W przypadku rezygnacji ze wznowienia karty wydanej dla użytkownika karty, niniejszy formularz podpisywany jest przez posiadacza
lub użytkownika





©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna