Wniosek o Kartę Visa Business Electron



Pobieranie 101,87 Kb.
Data24.02.2019
Rozmiar101,87 Kb.





WNIOSEK o Kartę Visa Business Electron


Prosimy o staranne wypełnienie niniejszego wniosku używając drukowanych liter.







Pieczątka Placówki Banku





Proszę o wydanie Karty Visa Business Electron







Dane Posiadacza rachunku


     

imię i nazwisko/nazwa i siedziba Posiadacza rachunku




     



Nr Rachunku

|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _| |_ _|_ _|_ _|_ _|




nazwa Firmy nadrukowana na karcie (maksymalnie. 21 znaków)





Adres /siedziba Posiadacza rachunku


kod: |_ _|_ _|-|_ _|_ _|_ _|

poczta:

     

miejscowość:

     













ulica:

     

nr domu/mieszkania

     













     


Dane personalne Użytkownika karty


imię

     

nazwisko

     













imię i nazwisko do umieszczenia na karcie (max 21 znaków)

     













nr PESEL: |_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|

seria i nr dowodu tożsamości: |_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|













data urodzenia (dd/mm/rrrr): |_ _|_ _| - |_ _|_ _| - |_ _|_ _|_ _|_ _| miejsce urodzenia:

     













obywatelstwo:

     

imię ojca:

     













imię matki

     

nazwisko panieńskie matki:





Adres stałego zameldowania


kod: |_ _|_ _|-|_ _|_ _|_ _|

poczta:

     

miejscowość:

     













ulica:

     

nr domu/mieszkania

     













tel. stacjonarny:

     

tel. komórkowy:

     


Adres do korespondencji

(proszę wypełnić jedynie w przypadku, gdy adres do korespondencji jest inny niż adres stałego zameldowania)




kod: |_ _|_ _|-|_ _|_ _|_ _|

poczta:

     

miejscowość:

     













ulica:

     

nr domu/mieszkania

     



Deklaracja Wnioskodawcy

Oświadczam, że:



  1. Wszystkie podane we Wniosku dane są prawdziwe i zobowiązuję się do niezwłocznego zawiadomienia Banku w przypadku ich zmiany.

  1. Zapoznałem się z treścią Regulaminu świadczenia usług w zakresie prowadzenia rachunków bankowych, wydawania kart do rachunków oraz usług bankowości elektronicznej dla klientów instytucjonalnych w zrzeszonych Bankach Spółdzielczych i Gospodarczym Banku Wielkopolski SA, w zakresie funkcjonowania karty, której dotyczy niniejszy wniosek i akceptuję jego treść.

  2. Wyrażam zgodę na udostępnienie danych personalnych zawartych we Wniosku innym wydawcom kart płatniczych oraz ich organizacjom, w celu zapobiegania fałszerstwom i nadużyciom związanym z używaniem kart.

  3. PEŁNOMOCNICTWO: Udzielam niniejszym pełnomocnictwa osobie wymienionej we wniosku do dokonywania w moim imieniu i na moją rzecz operacji przy użyciu karty, której dotyczy niniejszy wniosek, operacji określonych w umowie o kartę płatniczą oraz Regulaminie. Jednocześnie zrzekam się prawa do odwołania pełnomocnictwa do momentu zwrotu do Banku karty wydanej pełnomocnikowi lub jej skutecznego zastrzeżenia

  4. Proszę o ustalenie dziennych limitów:

    limit wypłat gotówki

         



    limit operacji bezgotówkowych

         


  5. Proszę o: przesyłanie/ nie przesyłanie miesięcznych zestawień transakcji*).


  6. Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody*) na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów marketingowych, promocyjnych i statystycznych przez Bank Spółdzielczy oraz/lub Gospodarczy Bank Wielkopolski S.A. w Poznaniu. Zgoda ta obejmuje również przetwarzanie moich danych osobowych w przyszłości, jeżeli nie zmieni się cel przetwarzania.

  7. Oświadczenie o przystąpieniu do ubezpieczenia:

  1. Ja, niżej podpisana/y przystępuję/ nie przystępuję*) do odpłatnych Pakietów Ubezpieczeń:

Bezpieczna Karta – wariant:
Classic lub Gold

Bezpieczny Podróżnik - wariant:

Classic lub Gold

Bezpieczna Karta i Bezpieczny Podróżnik- wariant:

Classic lub Gold

w Concordia Polska Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych na warunkach zawartych w Szczegółowych Warunkach Ubezpieczenia Pakiet Bezpieczna Karta oraz Pakiet Bezpieczny Podróżnik.

Oświadczam, że zapoznałem/łam się z warunkami zamieszczonymi w Szczegółowych Warunkach Ubezpieczenia Pakiet Bezpieczna Karta oraz Pakiet Bezpieczny Podróżnik oferowanych do kart płatniczych i akceptuję ich brzmienie.



  1. uprawniony do odbioru świadczenia (Pakiet Bezpieczny Podróżnik)




imię

     

nazwisko

     

PESEL: |_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|_ _|




  1. Niniejszym upoważniam Bank do obciążania mojego rachunku, do którego wydano kartę, kwotami wynikającymi z tytułu ubezpieczenia, o którym mowa w ust. 8 pkt 1,.

  2. Upoważnienie dla Banku (w przypadku przystąpienia do ubezpieczenia): Niniejszym wyrażam zgodę na udostępnienie przez Bank wydający kartę firmie Concordia Polska Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych, z siedzibą przy ul. Św. Michała 43, 61-119 Poznań moich danych osobowych i informacji stanowiących tajemnicę bankową w celu umożliwienia wykonywania umowy ubezpieczenia, do której przystąpiłem oraz umożliwienia wykonania przez Concordia Polska TUW obowiązków ubezpieczyciela w związku z dochodzeniem przeze mnie roszczenia z tytułu tej umowy ubezpieczenia.

  1. Odbiór karty: w Oddziale Banku; wysyłka na adres do korespondencji, wskazany we wniosku*).









     







Podpis Pełnomocnika* (Użytkownika karty)




Miejscowość, data




Pieczątka firmowa i podpisy osób reprezentujących Posiadacza Rachunku



Kartę wydano:

Potwierdzam odbiór karty o numerze |_ _|_ _|_ _|_ _| - |_ _|_ _|_ _|_ _| - |_ _|_ _|_ _|_ _| - |_ _|_ _|_ _|_ _| ,




     













Miejscowość, data




Podpis Posiadacza/Użytkownika karty




Podpis i pieczątka pracownika Banku


Potwierdzenie odbioru kart wznowionych:


     













Miejscowość, data




Podpis Posiadacza/Użytkownika karty




Podpis i pieczątka pracownika Banku



     













Miejscowość, data




Podpis Posiadacza/Użytkownika karty




Podpis i pieczątka pracownika Banku



Adnotacje Banku.

Zwrot karty: Kartę zwrócono w dniu ……………………………..

*) proszę wstawić znak X w wybrane pole






©operacji.org 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna