Wniosek nr



Pobieranie 98,7 Kb.
Data24.02.2019
Rozmiar98,7 Kb.



Wniosek nr .............................................................................

(wypełnia pracownik Urzędu Gminy Linia)


Data wpływu

Linia, dnia …………….....................


Wójt Gminy Linia
WNIOSEK

I. NAZWA ZADANIA

Proszę o dofinansowanie modernizacji źródła energii cieplnej, poprzez likwidację kotłów opalanych węglem/koksem* i zastąpienie ich kotłami opalanymi źródłami ciepła wykorzystującymi odnawialne źródła energii, pompy ciepła/kolektory słoneczne/kotły opalane biomasą* w budynku jednorodzinnym, stanowiącym własność

osób fizycznych, zlokalizowanym przy ulicy …………...............….............................. nr domu …………………………. w miejscowości .............................................................................................

II. WNIOSKODAWCA

1. Imię

































































2. Nazwisko
































































3. Adres zamieszkania
































































/ulica i numer domu/







-










/kod pocztowy/
































































/miejscowość/































4. NIP

































5. PESEL



























6. Seria i numer Dowodu Osobistego







-







-












7. Data wydania Dowodu Osobistego
8. Organ wydający Dowód Osobisty




























































































9. Telefon do kontaktu:

10. Adres e-mail:






III. LOKALIZACJA ORAZ CHARAKTERYSTYKA INWESTYCJI

Opis zadania ………………………………………………………………………………………......................................

……………………………………………………………………….......………………………………...........………………………

……………………………………………........................………………………………………..........…………………………

/ ilość planowanych do podłączenia kolektorów słonecznych, opis aktualnie posiadanego źródła ogrzewania, jego moc, planowana moc wymienianego źródła ciepła wykorzystującego odnawialne źródła energii/

Data rozpoczęcia zadania: ...........................................................................................

Data planowanego zakończenia zadania: ....................................................................

Koszty kwalifikowane brutto .................................................................................. zł.



IV. NUMER KONTA BANKOWEGO ORAZ IMIĘ I NAZWISKO WŁAŚCICIELA KONTA BANKOWEGO, NA KTÓRE MA BYĆ PRZEKAZANA DOTACJA

Wypłata środków – przelew na konto



Właściciel Konta Bankowego:
































































Nazwa Banku do którego ma być przekazane dofinansowanie:
































































Nr konta:















































































V. ZESTAWIENIE WYDATKÓW PONIESIONYCH NA INWESTYCJĘ

Koszt całkowity zadania brutto ………………………………………………/zł/

środki własne:…………………………………………….……..…../zł/

wnioskowana kwota dotacji:………………………………….……./zł/

inne źródła finansowania:…………………………….……………./zł/

VI. PLANOWANY ZBIORCZY EFEKT EKOLOGICZNY





Przed modernizacją

Po modernizacji

Redukcja

Paliwo

rodzaj

Węgiel/koks (Mg)

pompa

ciepła


instalacja

solarna


Biomasa

(Mg)


Roczne zużycie







x




x

Moc nominalna (kW)
















Ilość źródeł ciepła ogółem1

















Ilość uzyskanej energii z

instalacji (GJ/rok)2



x

x




x

x

w przypadku instalacji solarnej podać liczbę kolektorów oraz łączną powierzchnię czynną (m2)
2 przyjąć, że ilość energii uzyskanej z 1m2 kolektora wynosi 1,8 GJ na rok
VII. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

a) Oświadczam, że zadanie polegające na modernizacji źródeł energii cieplnej, poprzez likwidację kotłów opalanych węglem lub koksem i zastąpienie ich kotłami opalanymi źródłami ciepła wykorzystującymi odnawialne źródła energii (pompy ciepła, kolektory

słoneczne, kotły opalane biomasą) nie podlega finansowaniu (dofinansowaniu) z budżetu Gminy Linia z innego tytułu ani nie dotyczy wydatków finansowanych (dofinansowanych) przez inne podmioty.

b) Oświadczam, że do tej pory nie korzystałem (am) z dofinansowania udzielonego przez Wójta Gminy Linia na modernizację źródeł energii cieplnej wymienionego we wniosku.

c) Oświadczam, że jestem właścicielem/współwłaścicielem* w/w budynku mieszkalnego

jednorodzinnego.

d) Wyrażam zgodę na przeprowadzenie oględzin w moim budynku przez przedstawicieli Urzędu Gminy Linia w celu stwierdzenia wykonania modernizacji źródła ogrzewania.

e) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb Urzędu Gminy Linia w ramach realizacji operacji objętej niniejszym wnioskiem.

………………………………………………………………

/ imię i nazwisko wnioskodawcy/


* niepotrzebne skreślić
Do wniosku dołączam:

1. oświadczenie o prawie do dysponowania nieruchomością,

2. w przypadku budynków stanowiących współwłasność – pisemną zgodę wszystkich współwłaścicieli,

3. szacunkowy koszt realizacji przedsięwzięcia,



4. w przypadku zadania polegającego na wymianie źródła energii cieplnej dla ogrzewania budynku i wytwarzania ciepłej wody użytkowej, poprzez likwidację kotłów opalanych węglem / koksem i zastąpienie ich źródłami ciepła wykorzystującymi odnawialne źródła energii, należy dołączyć dodatkowo dokument potwierdzający stosowanie węgla lub koksu w sezonie grzewczym poprzedzającym modernizację źródła ogrzewania (faktura lub rachunek, oświadczenie dostawcy węgla, opinia kominiarska).






©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna