Ćwiczenia



Pobieranie 46,74 Kb.
Data03.11.2017
Rozmiar46,74 Kb.

Oprac. Ewa A.Paulo.

Algorytmy dla magistrów Akademii Medycznej

    1. Diagnostyka powiększenia sylwetki serca


Cel: wykrycie przyczyny nieprawidłowości. Dla lekarza rodzinnego lub internisty.

Zwykle zmiany wykrywa się w badaniu przedmiotowym lub częściej w badaniu rtg klatki piersiowej. Metody te mogą zaniżać lub zawyżać rzeczywiste rozmiary serca, dlatego w celu dokładnej oceny wymiarów serca stosuje się echokardiografię.

Jeśli w badaniu echokardiograficznym wymiary serca są prawidłowe, to przyczyną powiększenia sylwetki serca mogą być schorzenia poza sercowe powodujące powiększenie cieni serca w rtg: kifoskolioza, nasierdziowa poduszeczka tłuszczowa, ciąża, serce atlety, guz śródpiersia

Rzeczywiste powiększenie wymiarów serca może być spowodowane:

przerostem mięśnia sercowego, niesymetrycznym (wtedy jest to kardiomiopatia przerostowa) lub symetrycznym. W przypadku przerostu symetrycznego oceniamy ciśnienie tętnicze. Gdy ciśnienie tętnicze jest podwyższone, to możliwe są dwie choroby: nadciśnienie tętnicze lub koarktacja aorty. Jeśli ciśnienie jest prawidłowe lub nawet obniżone, przyczyną kardiomegalii mogą być zaburzenia anatomiczne wrodzone, lub, gdy nie stwierdza się nieprawidłowych zmian anatomicznych, choroby poza sercowe.

Inną przyczyną powiększenia wymiarów serca może być choroba osierdzia lub poszerzenie jam serca (kardiomiopatia zastoinowa). Kardiomiopatia zastoinowa może być spowodowana wadami zastawkowymi lub innymi przyczynami, które należy ocenić na podstawie wywiadu. Są następujące możliwości: ETOH, zmiany po wirusowym zapaleniu sierdzia, używaniu leków, zmiany popromienne, kardiomiopatia niedokrwienna, schorzenia rodzinne, niewydolność nerek.

Jeśli wywiad jest ujemny, należy wykonać badania laboratoryjne. Mogą one wykazać niedokrwistość, kolagenozę, zmniejszone stęż. PO4, Mg, niedoczynność lub nadczynność tarczycy, cukrzycę.

Jeśli wyniki badań laboratoryjnych są prawidłowe, należy rozpoznać „ciche niedokrwienie lub kardiomiopatię idiopatyczną.


    1. Algorytm leczenia nadciśnienia tętniczego wg zaleceń ESC uwzględniający ryzyko zgonu sercowego w ciągu 10 lat.


[European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European Heart Journal 2003, 24, 1601-1610]

CEL: Wartości ciśnienia tętniczego poniżej 140/90 mmHg u osób z wysokim ryzykiem zgonu sercowego, a osób z cukrzycą poniżej 130/80 mmHg.

Dla lekarza rodzinnego: internisty, kardiologa.

Po zmierzeniu ciśnienia tętniczego, należy ocenić ryzyko zgonu sercowego wg tabeli SCORE. Zawsze należy rozważyć możliwość nadciśnienia wtórnego. W takim przypadku należy odesłać pacjenta do specjalisty.

Jeśli ryzyko zgonu sercowego jest mniejsze niż 5% i nie ma cech uszkodzenia narządów wewnętrznych a ciśnienie rozkurczowe jest zawarte w granicach 90-109 mmHg i/lub ciśnienie skurczowe mieści się w zakresie 140-179, przez kilka miesięcy doradzaj zmianę stylu życia przy każdej wizycie mierząc ciśnienie.

Gdy ciśnienie zmniejszy się poniżej wartości 140/90mmHg, podtrzymuj zmiany stylu życia pacjenta, następną wizytę wyznacz za rok.

Natomiast, jeśli po modyfikacji stylu życia pacjenta ciśnienie rozkurczowe mieści się w granicach 90-94 i/lub ciśnienie skurczowe 140-149, zmotywuj bardziej pacjenta do zmiany stylu życia, albo, jeśli pacjent tak woli rozpocznij farmakoterapię.

Gdy ciśnienie rozkurczowe jest większe niż 95 mmHg i/lub ciśnienie skurczowe jest większe lub równe 150, rozpocznij leczenie farmakologiczne i doradź pacjentowi zmianę stylu życia.

Jeśli ryzyko zgonu sercowego jest mniejsze, niż 5%, ale są cechy uszkodzenia narządów wewnętrznych, a ciśnienie rozkurczowe wynosi, co najmniej 90 mmHg i/lub ciśnienie skurczowe jest większe bądź równe 140 mmHg, doradź pacjentowi zmianę stylu życia i rozpocznij leczenie farmakologiczne.

Gdy ryzyko zgonu sercowego jest większe bądź równe 5% a ciśnienie rozkurczowe jest, co najmniej 90 mmHg i/lub skurczowe, co najmniej 140 mmHg, doradź pacjentowi zmianę stylu życia i rozpocznij leczenie farmakologiczne.

Jeśli rozkurczowe ciśnienie jest większe bądź równe 110 mmHg i/lub skurczowe ciśnienie tętnicze jest, co najmniej 180 mmHg, doradź pacjentowi zmianę stylu życia i rozpocznij terapię farmakologiczną niezależnie od ryzyka zgonu sercowego.

U pacjentów z normalnym lub wysokim normalnym ciśnieniem tętniczym, można włączyć leczenie przeciw nadciśnieniowe, jeśli przebyli udar lub mają cukrzycę lub chorobę niedokrwienną serca.


    1. Postępowanie w hiponatremii


Hiponatremia obniżone stężenie sodu w osoczu ( zakres normy 135-146 mmml/l może się wahać w zależności od laboratorium)

CEL: doprowadzenie do poziomu normonatremii lub niewielkiej hiponatremii niegroźnej dla zdrowia.

Należy ustalić czy istnieje nadmiar czy też niedobór płynu poza komórkowego.

Następnie trzeba określić, czy występują objawy hiponatremii takie jak drgawki czy splątanie.

Gdy występuje niedobór płynu poza komórkowego a objawy nie występują, to podajemy izotoniczny roztwór fizjologiczny soli (0,9% NaCl), i na tym kończymy postępowanie.

Natomiast, jeśli objawy występują, to podajemy 0,9% NaCl lub hipertoniczny roztwór soli, sprawdzamy poziom Na co 2-3 godz. aż do poziomu niewielkiej hiponatremii.

W przypadku, gdy stwierdzimy nadmiar płynu poza komórkowego i jednocześnie objawy hiponatremii, sprawdzamy jeszcze, czy są obrzęki.

Wtedy, jeśli nie stwierdzimy obrzęków, podajemy hipertoniczny roztwór NaCl w dawkach po 100 ml, sprawdzamy poziom Na co 2-3 godz. aż do poziomu niewielkiej hiponatremii.

Jeśli stwierdzimy obecność obrzęków, podajemy ew. furosemid, lub rzadziej mannitol, poza tym wyrównujemy utratę sodu z moczem przez wlew hipertoniczny soli lub poddajemy chorego hemofiltracji.

    1. Postępowanie w hipernatremii


Hipernatremii podwyższone stężenie sodu w osoczu.( zakres normy 135-146 mml/l może się wahać w zależności od laboratorium)

CEL: doprowadzenie do poziomu normonatremii lub niewielkiej hipernatremii niegroźnej dla zdrowia.

Ustalamy, czy całkowita zawartość sodu w organizmie jest prawidłowa, niska czy podwyższona. Jeśli prawidłowa, to uzupełniamy utratę wody.

Jeśli niska, podajemy hipotoniczny roztwór soli.

Jeśli podwyższona to uzupełniamy niedobór wody i podajemy jednocześnie środki moczopędne.

    1. Postępowanie przy podejrzeniu ostrego zespołu wieńcowego


CEL: rozpoznanie i właściwe postępowanie u pacjenta z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego.

Po badaniu podmiotowym i przedmiotowym należy wykonać ekg.

Ekg może być prawidłowe bądź nieokreślone (np. rytm ze stymulatora), w ekg może być utrzymujące się uniesienie odcinka ST, lub też mogą być inne zmiany bez uniesienia odcinka ST.

W każdym z tych przypadków należy oznaczyć stężenie troponiny.

Jeśli wynik jest dodatni a w ekg stwierdzono uniesienie odc. ST, to rozpoznaje się świeży zawał serca z uniesieniem odc. ST. Wtedy u pacjenta należy wykonać plastykę tętnic wieńcowych lub trombolizę.

Gdy ekg są zmiany inne niż uniesienie odcinka ST, a wynik badania troponiny jest dodatni, to rozpoznaje się świeży zawał serca bez uniesienia odc. ST., Gdy wynik badania troponiny jest ujemny rozpoznaje się niestabilną dławicę piersiową. W obu tych przypadkach wdraża się określone leczenie zachowawcze, po czym ocenia się ryzyko zawału serca lub zgonu.

Jeśli ryzyko jest duże, podaje się bloker GP IIb/IIIa i wykonuje się koronarografię u pacjenta, po czym chory może być zakwalifikowany do plastyki naczyń wieńcowych, do operacji kardiochirurgicznej lub do leczenia zachowawczego.

Jeśli ryzyko jest małe, odstawia się heparynę.

Następnie należy wykonać test wysiłkowy.

Gdy wynik testu jest dodatni, u chorego wykonuje się koronarografię.

Jeśli zarówno ekg jak i badanie troponin jest prawidłowe, wtedy obserwuje się pacjenta przez 6-12 godz., po czym wykonuje się ponownie ekg i badanie troponin. Gdy oba wyniki są prawidłowe, to przyczyną dolegliwości nie jest ostry zespół wieńcowy.

Algorytmy w procesach opieki

    1. Proces pielęgnacji.


CEL: Pielęgnacja pacjenta.

Pielęgniarka najpierw systematycznie gromadzi dane o pacjencie i jego środowisku.

Następnie analizuje je w celu ustalenia stanu pacjenta.

Na podstawie tych ustaleń tworzy plan pielęgnacji. Realizuje go.

Na końcu ocenia wynik pielęgnacji (porównując z wcześniej ustalonymi celami w planie pielęgnacji).

    1. Przezwyciężanie trudności w nawiązaniu terapeutycznej więzi i komunikowania się z pacjentem.


CEL: j.w.

Należy rozpoznać przyczynę, która może być:



  1. lęk i stres chorego

  2. trudności osobiste chorego

  3. zawodność stosowanych sposobów komunikowania się (niedostrzeżenie i niezareagowanie na sygnały wysyłane przez pacjenta)

  4. błędy popełniane przez pielęgniarkę

Ad. a. Lęk i stres należy zredukować odpowiednim postępowaniem. W razie silnego leku zawiadomić lekarza, otoczyć chorego czujną opieką, (może, bowiem próbować popełnić samobójstwo lub zabójstwo).

Ad. b. Należy uświadomić sobie trudności, które przezywa chory i spróbować zaakceptować pacjenta,

Ad. c. i d. Należy uświadomić sobie zawodność zastosowanych sposobów komunikacji lub błędy, które się popełniło. Unikać ich.

Na końcu ocenić czy udało się nawiązać terapeutyczna więź z pacjentem czy też nie.


    1. Skala Nortona do celów profilaktyki odleżyn (wg E. Keoleina)


CEL: ocena ryzyka powstania odleżyn

Proszę ocenić stan fizyczny pacjenta (w skali od 1-4, gdzie 1 oznacza bardzo zły a 4 bardzo dobry). Następnie proszę ocenić stan psychiczny, potem aktywność, dalej ruchomość, potem występowanie nietrzymania moczu i stolca (także w skali 1-4).

Następnie należy podsumować liczbę punktów.

Jeśli liczba ta jest mniejsza niż 14 punktów, ryzyko odleżyn jest duże.


    1. Opieka nad pacjentem w ciągu kilku godzin po operacji kardiochirurgicznej.


CEL: optymalizacja stanu układu krążenia u pacjenta po operacji kardiochirurgicznej. Dla pielęgniarek na sali pooperacyjnej.

Gdy pacjent wróci z bloku operacyjnego, należy podać mu 200 ml płynu iv,

po czym zmierzyć wskaźnik objętości wyrzutowej (SI ang. Stroke Index) i jeśli wzrośnie o 10%,

to podajemy znowu 200 ml płynu i znowu oceniamy SI.

Gdy wzrost SI nie jest większy niż 10%, trzeba ocenić czy utrata płynów nie jest większa niż ich podaż. Jeśli tak jest postępujemy jak na początku, czyli podajemy 200 ml płynu iv i oceniamy wzrost SI.

Jeśli podaż płynów jest większa niż ich utrata, sprawdzamy SI.

Jeśli SI jest większy niż 35 ml/m2 , to pacjenta obserwujemy.

Jeśli SI nie jest większy niż 35 ml/m2, to mierzymy ciśnienie tętnicze.

Jeśli średnie ciśnienie tętnicze jest większe niż 70 mmHg, to podajemy trojnitrat glicerolu sam lub z nitroprusydkiem sodu, żeby obniżyć ciśnienie tętnicze do 70 mmHg.

Wtedy znowu mierzymy SI i jeśli jest większe niż 35 ml/m2, to obserwujemy pacjenta.

Jeśli średnie ciśnienie tętnicze nie jest większe niż 70 mmHg, to po konsultacji z lekarzem należy podać adrenalinę nie więcej niż 0.05 µg/kg/min i ponowni ocenić SI.

I dalej postępujemy zależnie od wartości SI. Jeśli SI jest większe niż 35 ml/m2, obserwujemy pacjenta.

A jeśli nie, wtedy wracamy do początku czyli podajemy 200 ml płynu itd. Jeśli podano już trzy razy 200 ml płynu, należy zawiadomić lekarza.

[McKendry M, McGloin H, Saberi D, Caudwell L, Brady AR, Singer M: Randomised controlled trial assessing the impact of a nurse delivered, flow monitored protocol for optimisation of circulatory status after cardiac surgery BMJ, doi:10.1136/bmj.38156.767118.7C]


    1. Pobieranie krwi włośniczkowej z pięty u noworodków i niemowląt

Cel: wykonywanie testów przesiewowych w kierunku zaburzeń przemiany materii (niedoczynności tarczycy, fenyloketonurii)Przygotować potrzebne narzędzia (gazik, potrzebne urządzenia, paski testowe, pojemnik na zużyte nożyki, paski przylepca. Następnie należy skontrolować datę ważności testów paskowych i zgodność numerów serii testów paskowych i urządzenia. Następnie należy upewnić się, że planowane miejsce nakłucia jest czyste, bez cech zapalenia i obrzęku, dobrze ukrwione. Potem można ukłuć skórę jałowym nożykiem pionowo, szybkim ruchem i pobrać krew na pasek testowy. Odczytać wynik.

Hildebrand N, Iniekcje, infuzje, pobieranie krwi, Wydawnictwo Medyczne URBAN & PARTNER , Wrocław 2001

Algorytmy w stanach odżywiania

    1. Ocena stanu odżywienia


Proszę narysować algorytm mający na celu ocenę stopnia odżywienia pacjenta na podstawie BMI (wykonanie pomiarów i obliczeń oraz zakwalifikowanie do jednej z 6 klas odżywienia).
    1. Regulacja hormonalna stężenia glikemii we krwi


Proszę narysować algorytm pokazując jak dochodzi do normoglikemii u osoby zdrowej z hiperglikemia np. po posiłku, wiedząc, że insulina obniża poziom glikemii we krwi, są też hormony, które podnoszą glikemię i istnieje też wewnętrzny miernik glikemii, które daje sygnał do wydzielania lub hamowania wydzielania hormonów.

Algorytmy w stanach nagłych

    1. Oparzenie okolicy stawu łokciowego.


Należy wykluczyć oparzenie prądem (wtedy postępowanie jak w oparzeniu prądem).
Schłodzić oparzoną okolicę wodą przez 15-20 min., Jeśli oparzenie jest II lub III st. należy podać środek przeciwbólowy, położyć opatrunek z gazy, unieruchomić staw i przewieźć do szpitala. Jeżeli oparzenie jest I stopnia po schłodzeniu rany można pozostawić chorego w domu pod obserwacją rodziny, ale w razie gorączki konieczna jest hospitalizacja.
    1. Postępowanie w hiperglikemii


Proszę narysować algorytm pokazujący jak doprowadzić do prawidłowego poziomu glikemii we krwi u osoby z podwyższonym poziomem glikemii, podając insulinę we wlewie dożylnym, dysponując miernikiem glikemii i glukozą dożylnie. Patrz Algorytm 3.2

Przypomnienie: insulina obniża poziom glukozy we krwi, podanie glukozy podwyższa.
    1. Algorytm postępowania w nagłym zatrzymaniu krążenia, gdy jest dostępny defibrylator.


Najpierw, jeśli jest się świadkiem NZK, trzeba uderzyć w okolicę przed sercową.

Jeśli nie, od razu przystąpić do kolejnego etapu, czyli należy udrożnić drogi oddechowe, podjąć sztuczne oddychanie, rozpocząć masaż serca.

Na podstawie ekg oceniamy, czy jest migotanie komór lub tachykardia komorowa. W takim przypadku monitorowania, trzeba zastosować defibrylację prądem 200J.

Jeśli nie skutkuje, należy ponowić natychmiast defibrylację prądem 200J, a następnie 300J.

Jeśli dalej utrzymuje się migotanie lub tachykardia komorowa, trzeba podać adrenalinę 1 mg i zastosować defibrylację prądem 360J.

Jeśli dalej utrzymuje się migotanie lub tachykardia komorowa, to podajemy amiodaron i defibrylacja 360J.

Jeśli po którymkolwiek z tych zabiegów, nie ma już migotania komór, a są widoczne zespoły QRS, to sprawdzamy tętno

i jeśli jest wyczuwalne, to szukamy przyczyny zatrzymania krążenia.

Przy hipoksji lub braku powrotu przytomności lub akcja trwa ponad 5 min, u chorego należy zastosować sztuczną wentylację wg algorytmu.

Jeśli jest hipotonia leczymy hipotonię.

Jeśli jest ostry zawał mięśnia serca, to leczymy zawał serca. Jeśli są zaburzenia rytmu leczymy zaburzenia rytmu serca.

Jeśli jest niewydolność krążenia, leczymy niewydolność krążenia.

Jeśli tętno nie jest wyczuwalne a QRS jest widoczne, to podajemy adrenalinę i w razie potrzeby CaCl, po czym sprawdzamy czy QRS jest widoczne.

Jeśli nie widać QRS i jest asystolia, to podajemy adrenalinę.

Jeśli nie skutkuje, to atropinę i powtarzamy dawkę adrenaliny, oraz stosujemy elektrostymulację.

UWAGA! Kontynuować resuscytację, przez co najmniej 2 min po każdym leku a przed podaniem następnego.

  1. Algorytmy dla fizjoterapii

    1. Sposób postępowania w II etapie rehabitacji w 2-4 tygodni po ostrym incydencie wieńcowym lub zabiegu na naczyniach wieńcowych

Po przeprowadzeniu badań klinicznych wykonuje się test wysiłkowy (70-80% tętna maksymalnego).

Jeśli wynik testu jest dodatni, pacjent kwalifikuje się do leczenia inwazyjnego (PTCA lub operacja).

Jeśli wynik testu wysiłkowego jest ujemny, wdrażamy rehabilitację stacjonarną w sanatorium lub, jeśli nie ma takiej możliwości ambulatoryjną.

W zależności od wyniku testu wysiłkowego stosujemy model rehabilitacji A,B, C, D w warunkach stacjonarnych, a w ambulatorium model A, B, C.

Gdy ryzyko ostrego incydentu wieńcowego jest małe a tolerancja wysiłku duża  7 MET, 100 W, stosuje się model A. Gdy ryzyko jest średnie a tolerancja wysiłku duża i średnia 5 MET, 75 W, stosuje się model B.

Gdy ryzyko jest średnie a tolerancja wysiłku mała 3-5 MET, 50-75 W, lub 5 gdy ryzyko jest duże a tolerancja wysiłku duża 6 MET, >75 W, stosuje się model C.

Gdy ryzyko jest średnie a tolerancja wysiłku bardzo mała <3 MET, <50W lub ryzyko jest duże, a tolerancja jest średnia, mała i bardzo mała <6 MET, 75W, stosuje się model D. Model D stosuje się tylko w warunkach stacjonarnych.

Po etapie II wykonuje się test wysiłkowy i gdy jest ujemny, kwalifikuje się pacjenta do III etapu rehabilitacji, jeśli dodatni wskazane jest leczenie inwazyjne.
Stanisław Rudnicki 1.9 Rehabilitacja w chorobach układu krążenia i po operacjach serca. 1.9.3 Rehabilitacja poszpitalna w Rehabilitacja medyczna t.II red. A. Kwolek Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner Wrocław2003, 323-338, (330)

    1. Algorytm postępowania z chorym po udarze mózgu

Początkowo pacjent jest hospitalizowany w oddziale „ostrym”, tam dokonuje się diagnostyka, pielęgnacja, farmakoterapia, i ew. leczenie chirurgiczne.

Po kilku dniach jest przenoszony na oddział zachowawczy, gdzie kontynuowane jest dotychczasowe postępowanie i tu wdraża się rehabilitację.

Pacjent następnie jest oceniany, czy możliwe jest wypisanie do domu, czy też przeniesienie do oddziału opieki długoterminowej, domu opieki społecznej lub hospicjum, czy też przeniesienie do oddziału lub ośrodka rehabilitacyjnego.

Jeśli pacjent zostanie wypisany do domu, dostaje zalecenia lekarskie oraz dotyczące rehabilitacji.

W oddziale rehabilitacyjnym , chory jest poddany badaniu lekarskiemu, neurologicznemu. Wykonuje się badania laboratoryjne, obrazowe, oceniany jest przez fizjoterapeutę, pielęgniarkę, neurologopedę. Podlega ocenie zespołowej w stosowanych skalach. Powstaje plan rehabilitacji na oddziale, ustala się cele krótkoterminowe i odległe, wybiera się odpowiednie metody usprawnienia. Edukuje się pacjenta i jego rodzinę. Zapewnia się pacjentowi zaopatrzenie ortopedyczne i przyuczenie do korzystania. Ustala się farmakoterapię. Na końcu ocenia się efekty końcowe rehabilitacji. Ustala się zalecenia dla lekarza rodzinnego, pacjenta i rodziny. Dalej opiekę przejmuje lekarz rodzinny, PCPR, urząd gminy, stacja pomocy Caritas, szpital uzdrowiskowy, REW. Pacjent może uczęszczać do klubu pacjentów po udarze mózgu, zapisać się do innych organizacji i stowarzyszeń.


A. Kwołek 1. Rehabilitacja kliniczna 1.2 Rehabilitacja neurologiczna 1.2.1 Schorzenia i urazy mózgowia w Rehabilitacja medyczna t.II red. A. Kwolek Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner Wrocław2003, 10-66 (47)






©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna