Wczaso-rekolekcje adres placówki: Ośrodek Wczasowo – Rehabilitacyjny „Bielik”



Pobieranie 26,47 Kb.
Data20.05.2018
Rozmiar26,47 Kb.
        1. KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU





  1. Forma placówki wypoczynku: WCZASO-REKOLEKCJE

  2. Adres placówki: Ośrodek Wczasowo – Rehabilitacyjny „Bielik”

ul Warnowska 12-14, 72-513 Wisełka, woj. zachodniopomorskie

  1. Czas trwania: 30.06. – 10.07. 2017 r.

............................................ ..............................................................

(miejscowość, data) (podpis organizatora wypoczynku)
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU


  1. Imię i nazwisko dziecka............................................................................................................................

  2. Data urodzenia................................................................................ PESEL...............................................

  3. Adres zamieszkania.................................................................................... Tel. ......................................

  4. Nazwa i adres szkoły........................................................................................................... klasa............

  5. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku: ..................................

......................................................................................................................telefon....................................

  1. Liczba osób na utrzymaniu rodziców (opiekunów) .................. (dotyczy publicznych placówek wypoczynku)

w tym ................... dzieci uczęszczających do szkół i na wyższe uczelnie.

  1. Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów pobytu dziecka w wysokości ................................................zł

słownie ..........................................................................................................................................................

  1. Wyrażam zgodę na udział w tym wyjeździe mojego dziecka pod opieką Opiekunów wyznaczonych przez Duszpasterstwo Służby Liturgicznej. W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje.

  2. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie badań przez pielęgniarkę, przed rozpoczęciem kolonii.

  3. Wyrażam zgodę na publikowanie zdjęć zrobionych mojemu dziecku, podczas wypoczynku, w ramach działalności Duszpasterstwa Służby Liturgicznej (na stronie internetowej i w artykułach prasowych).

  4. Zobowiązuję się odebrać swoje dziecko z wyznaczonego parkingu po zakończeniu wypoczynku.

.............................................................. ...........................................................



(miejscowość, data) (podpis ojca, matki lub opiekuna)
III. OPINIA DUSZPASTERZA O UCZESTNIKU WYPOCZYNKU
................

................

................
……………………………………………………………… …………………………………………………………………………..

(pieczęć parafii) (podpis duszpasterza)

IV. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA

(np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)


................

................

................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM (-EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC
W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU.

........................................................ ........................................................................

(data) (podpis matki, ojca lub opiekuna)

  1. V. INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień

  2. Szczepienia ochronne (podać rok): tężec ......................, błonica ......................, dur ..........................,


inne ...........................
.......................................... ..........................................................

(data) (podpis pielęgniarki)
VI. INFORMACJA O DZIECKU WYCHOWAWCY KLASY (w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy – wypełnia rodzic lub opiekun)
...........................................................

(pieczęć szkoły)


........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

....................................... ............................................................................



(data) (podpis wychowawcy lub rodzica - opiekuna)

VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU
Dziecko przebywało na .................................................................................................................................

(forma i adres placówki wypoczynku)

od dnia ........................................ do dnia ............................................... 20 ...........r.


................................................. ..........................................................................

(data) (czytelny podpis kierownika placówki wypoczynku)
VIII. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu, itp.)
................

................

................

    1. Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka

........................................ .........................................................................



(miejscowość, data) (podpis lekarza lub pielęgniarki placówki wypoczynku)
IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS POBYTU
W PLACÓWCE WYPOCZYNKU

................

................

................


......................................................... ..............................................................................

(miejscowość, data) (podpis wychowawcy-instruktora)



©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna