Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum Wydział Lekarski



Pobieranie 1,36 Mb.
Strona1/8
Data03.07.2018
Rozmiar1,36 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8

Uniwersytet Jagielloński

Collegium Medicum

Wydział Lekarski

Maria Luba




Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

u chorych hospitalizowanych w Oddziale Chorób Wewnętrznych

Szpitala SP ZOZ w Rabce-Zdroju

Praca doktorska
Promotor: dr hab. med. Anetta Undas

Pracę wykonano w Oddziale Chorób Wewnętrznych

Szpitala w Rabce-Zdroju

Kierownik jednostki: dr n. med. B. Bajda



Kraków, 2006


Spis treści
ROZDZIAŁ 1. Wstęp………………………………………………………………… 3

1.1. Epidemiologia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.…………….………… 3

1.2. Patomechanizm żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej…………………...…. 4

1.3. Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej……………………… 6

1.4. Stopień zagrożenia żylną chorobą zakrzepowo-zatorową…………………… 13

1.5. Diagnostyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej………………………… 13

1.6. Leczenie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej……………………………… 18

1.7. Powikłania leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej………………… 22

1.8. Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej…………………………… 24

ROZDZIAŁ 2. Założenia i cele pracy………………………………………………… 26

ROZDZIAŁ 3. Pacjenci………………………………………………………….…… 27

ROZDZIAŁ 4. Metody………………………………………………………………. 29

ROZDZIAŁ 5. Wyniki………………………………………………………………. 33

5.1. Charakterystyka pacjentów……………………………………..…………… 33

5.2. Analiza porównawcza dwóch randomizowanych grup……………….……… 35

5.3. Przebieg dalszej obserwacji………………………………………….…….… 37

5.4. Charakterystyka osób, u których wystąpiły punkty końcowe……………….. 42

ROZDZIAŁ 6. Dyskusja……………………………………………………………… 45

6.1. Uwagi dotyczące metodologii badania……………………………………….. 45

6.2. Analiza czynników ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej………… 50

6.3. D-dimery a czas trwania profilaktyki…………………………………..……… 51

6.4. Analiza efektów profilaktyki…………………………………………….…… 54

6.5. Profilaktyka przeciwzakrzepowa w oddziałach internistycznych w Polsce… 58



ROZDZIAŁ 7. Wnioski………….……………………………………….………… 61

ROZDZIAŁ 9. Streszczenie………………………………………………………… 62

ROZDZIAŁ 10. Summary…………………………………………………….……. 65

ROZDZIAŁ 11. Piśmiennictwo………………………………………..……….…… 68

ROZDZIAŁ 12. Aneks…………………………………………………….…..……… 79

ROZDZIAŁ 1.


Wstęp

1.1. Epidemiologia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa obejmuje dwie jednostki kliniczne: zator tętnicy płucnej i zakrzepicę żył głębokich. Ocena częstości występowania tych chorób jest trudna. Wpływa na to zarówno duża różnorodność stosowanych metod diagnostycznych, jak i różny przebieg choroby (w tym także bezobjawowy) (1). Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa jest często stwierdzana sekcyjnie u pacjentów, którzy byli leczeni z przyczyn internistycznych i zmarli w szpitalu (2). Obecnie przyjmuje się, że częstość zakrzepicy żylnej u tych pacjentów jest co najmniej tak duża, jak u osób poddanych zabiegom chirurgicznym, u których występuje umiarkowane ryzyko zakrzepowo-zatorowe (3, 4).

Uważa się, że w populacji ogólnej żylna choroba zakrzepowo-zatorowa zdarza się przynajmniej raz na 1000 osób (1). W USA zapadalność na tę chorobę ocenia się na 70-113 przypadków na 100 000 na rok (5). Prowadzone we Francji badania wykazały, że incydenty zakrzepicy żył głębokich występują u około 120 osób na 100 000 na rok, a roczną częstotliwość incydentów zatoru płucnego oszacowano tam na 60-111 na 100 000 (6). W badaniach, w których rozpoznanie weryfikowano autopsją, częstość występowania zatorowości płucnej oceniono na około 55%, a częstość zakrzepicy żył głębokich na 45%. W badaniach bez autopsji zator tętnicy płucnej stwierdzono dwa razy rzadziej niż zakrzepicę żył głębokich.

Wskaźnik zapadalności na żylną chorobę zakrzepowo-zatorową zależy istotnie od wieku badanej populacji (7). Wzrasta on wyraźnie od wartości poniżej 1 na 100 000 na rok u dzieci, przez 30 na 100 000 na rok u ludzi młodych do ponad 500 na 100 000 na rok po 70. roku życia. Analiza amerykańskiej bazy danych wykazała, że w okresie 21 lat obserwacji, tj. między 1979 a 1999 rokiem, częstość występowania zakrzepicy żył głębokich była istotnie większa u osób powyżej 70. roku życia niż u osób w wieku od 20 do 69 lat i rosła w ciągu ostatnich 10 lat analizowanego okresu. Również zator tętnicy płucnej występował znacznie częściej u osób starszych, jednak w ciągu ostatnich 10 lat obserwacji częstość występowania tej postaci żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej nie wzrosła. Różnica między trendami w występowaniu zakrzepicy żył głębokich a zatorem tętnicy płucnej może wynikać z poprawy diagnostyki i leczenia zakrzepicy żylnej, w tym z coraz powszechniejszego wykorzystania u osób starszych ultrasonografii żył obwodowych (7).

Wyniki badań Kearona opublikowane w 2005 roku wykazały, że przypadki zdiagnozowanej zakrzepicy żylnej występują w liczbie 2 na 1000 na rok wśród populacji ogólnej (8). Choroba ta jest bardzo rzadko rozpoznawana przed 20. rokiem życia, a po 40. częstość jej występowania podwaja się w każdej następnej dekadzie życia. Ponad połowa epizodów zakrzepicy żylnej dotyczy żył głębokich, a ¾ rozpoznanych przypadków są jej pierwszymi epizodami. Częstość incydentów zakrzepicy żylnej jest porównywalna u kobiet i u mężczyzn.

Na podstawie wyników dostępnych badań epidemiologicznych szacuje się, że w naszym kraju rocznie na zakrzepicę żył głębokich zapada około 50 tys. osób, a u około 20 tys. występuje objawowy zator tętnicy płucnej (9). Wydaje się, że żylna choroba zakrzepowo-zatorowa jest rozpoznawana w Polsce zbyt rzadko. Wynika to z wielu przyczyn, do których należą: niewystarczająca świadomość częstotliwości występowania tej choroby, słaba znajomość objawów klinicznych zatoru tętnicy płucnej i zakrzepicy żył głębokich, jak również niedostateczna dostępność testów diagnostycznych, pozwalających w jednoznaczny sposób rozpoznać zator tętnicy płucnej oraz zakrzepicę żył głębokich (10).

1.2. Patomechanizm żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
Do zakrzepicy żył głębokich dochodzi przy współudziale trzech czynników (triada Virchowa): zwolnienia przepływu krwi żylnej, nieprawidłowości w budowie ściany żylnej oraz zmian w składzie krwi, przejawiających się nadmierną aktywnością układu krzepnięcia i upośledzeniem układu fibrynolitycznego (11, 12). Zwolnienie przepływu krwi przez żyły głębokie kończyn dolnych jest związane ze spadkiem napięcia mięśni i osłabieniem ich siły skurczu. Skrzeplina żylna w kończynach dolnych najczęściej powstaje w zatokach żylnych mięśnia płaszczkowatego oraz w kieszonkach zastawek żyły podkolanowej i udowej. Miejsca te są szczególnie predysponowane do zwolnienia prądu krwi, gdyż zatoki żylne mają postać dużych komór o cienkich, mało sprężystych ścianach, a kieszonki zastawek żylnych, które znajdują się poza głównym prądem strumienia krwi żylnej, są miejscem zakłócenia laminarnego przepływu krwi. U pacjentów unieruchomionych, u których dochodzi do zwiotczenia mięśni, zastój przepływu żylnego jest szczególnie duży. Ponieważ zastawki żylne nie mają własnego unaczynienia, ich śródbłonek jest zaopatrywany w tlen tylko dzięki przepływającej krwi. Wykonane przed ponad 20 laty badania (13) wykazały, że gdy dochodzi do zwiotczenia mięśni kończyny dolnej przy jednoczesnym osłabieniu pompy mięśniowej, ciśnienie parcjalne tlenu przy ścianie naczynia w okolicach zastawek jest znacznie niższe niż w centralnej części jego światła. Przy zastoju krwi w naczyniach żylnych kończyn dolnych dochodzi do uszkodzenia śródbłonka zastawek. Uszkodzenie to prowadzi do osłabienia lub zniesienia jego antykoagulacyjnych właściwości i może stać się przyczyną uruchomienia mechanizmu powstawania skrzepliny. Jednak już w 1962 r. Wessler udowodnił, że do powstania w naczyniu żylnym skrzepliny nie wystarczy sam zastój krwi. Niezbędna jest również ogólnoustrojowa aktywacja krzepnięcia krwi (14).

Do wystąpienia zakrzepicy może prowadzić wiele nabytych i wrodzonych zaburzeń (15). Aby powstał skrzep hamujący krwawienie, konieczne jest współdziałanie czynników związanych ze ścianą naczynia (zwłaszcza śródbłonkiem), płytek krwi i innych elementów morfotycznych, a także osoczowych czynników krzepnięcia. Między tworzeniem się skrzepliny a jej rozpuszczaniem musi istnieć fizjologiczna równowaga (16).

Główną funkcję w procesie krzepnięcia krwi pełni szlak zewnątrzpochodny (17, 18). Pierwszą reakcją w tym szlaku jest utworzenie kompleksu czynnika tkankowego (TF) i czynnika VIIa. Kompleks ten aktywuje (w obecności fosfolipidów i jonów wapnia) czynnik X w Xa i czynnik IX w IXa (w szlaku wewnątrzpochodnym). Czynnik Xa tworzy kompleks ze swoim kofaktorem, czynnikiem Va, i przekształca protrombinę w trombinę. Ostatnią fazę krzepnięcia stanowi przejście fibrynogenu w przestrzenną sieć fibryny. Trombina odszczepia od fibrynogenu dwie pary drobnych peptydów, zwanych fibrynopeptydami A i B. Cząsteczki fibrynogenu pozbawione fibrynopeptydów, czyli monomery fibryny, spontanicznie polimeryzują w sieć przestrzenną fibryny. Końcowym etapem jest stabilizacja polimeru fibryny. Katalizatorem tej reakcji jest aktywny czynnik XIII, powstający z nieaktywnego prekursora pod wpływem trombiny. Czynnik ten tworzy kowalencyjne wiązania krzyżowe między sąsiadującymi ze sobą włóknami fibryny.

Źródłem większości zatorów płucnych jest zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych. Materiał zatorowy w krążeniu płucnym u ponad 50% chorych pochodzi z proksymalnego odcinka żył głębokich kończyny dolnej, objętych zakrzepicą. Odsetek chorych z udokumentowaną scyntygraficznie zatorowością płucną, u których zakrzepica dotyczy dystalnych odcinków żył głębokich, wynosi 25%. Innymi źródłami zatorowości płucnej są: prawa komora serca, żyły miednicy mniejszej (zwłaszcza przypadku dużych zmian patologicznych w tym rejonie, a także u kobiet w ciąży), rzadko żyły powierzchowne lub żyły kończyn górnych (19).

Rozwój zakrzepicy żył głębokich przebiega etapowo (20, 21). We wczesnej fazie skrzeplina nie zamyka światła naczynia i może swobodnie balotować w płynącej krwi. W późniejszym etapie skrzeplina stopniowo zamyka światło naczynia, wiążąc się ze ścianą żyły, co sprzyja zwiększaniu rozmiarów zakrzepicy. W tej jednak fazie rozwoju choroby ryzyko zatorowości jest niewielkie (22). W kolejnych etapach naturalnej historii zakrzepicy żylnej dochodzi do stopniowego włóknienia skrzeplin, gdyż mnożące się komórki śródbłonka wraz w komórkami tkanki łącznej wrastają litymi pasmami w skrzeplinę, a z czasem pojawiają się w niej naczynia włosowate. Po kilku tygodniach naczynia włosowate zanikają i światło żyły zarasta bliznowatą tkanką łączną. Następnie w tkance tej dochodzi do rekanalizacji naczynia żylnego, ale przepływ krwi w tak zmienionym naczyniu jest zwykle znacznie upośledzony. W efekcie może rozwinąć się zespół pozakrzepowy (23).

1.3. Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
Ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest uzależnione od różnorodnych czynników. Czynniki te można ogólnie podzielić na kliniczne i biochemiczne (24, 25), a także na wrodzone i nabyte (tabela 1).

Tabela 1. Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (24, 25)



Kliniczne


Biochemiczne

Związane

z unieruchomieniem


Związane

z zastosowanym leczeniem

Inne


Trombofilie wrodzone


Trombofilie nabyte

  1. Duże zabiegi operacyjne (szczególnie w obrębie kończyn dolnych i jamy brzusznej)

  2. Urazy wielonarządowe

  3. Niedowład kończyn dolnych

  4. Obłożna choroba leczona zachowawczo




  1. Leczenie przeciwnowotworo-we (chemioterapia, leczenie hormonalne)

  2. Stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych

i hormonalnej terapii

zastępczej



  1. Obecność cewnika

w dużych żyłach

  1. Wiek >40 lat

  2. Niewydolność serca (NYHA III/IV)

  3. Niewydolność oddechowa

  4. Choroby nowotworowe

  5. Przebyta żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

  6. Ciąża i połóg

  7. Nieswoiste zapalenie jelit

  8. Żylaki kończyn dolnych

  9. Palenie tytoniu

  10. Otyłość

  11. Posocznica




  1. Niedobór antytrombiny

  2. Niedobór białka C

  3. Niedobór białka S

  4. Mutacja Leiden czynnika V

  5. Mutacja genu protrombiny (wariant 20210A)

  6. Niedobór kofaktora II heparyny

  7. Dysfibrynogenemie

  8. Hipo- i dysplazminogenemia

  9. Niedobór aktywatora plazminogenu

  10. Hiperhomocysteinemia




  1. Antykoagulant tocznia

  2. Przeciwciała antykardiolipinowe

  3. Choroby mieloproliferacyjne

  4. Małopłytkowość wywołana przez heparynę

1.3.1. Kliniczne czynniki ryzyka




  • Wiek > 40. roku życia;

Wiele danych wskazuje, że z wiekiem zwiększa się trombogenność krwi, do czego może się przyczyniać zwiększona ekspresja czynnika tkankowego i wzrost poziomu czynnika VIII. U pacjentów powyżej 40. roku życia żylna choroba zakrzepowo-zatorowa pojawia się częściej niż w młodszych grupach wiekowych (26). Czynnikami, które mają wpływ na zwiększone ryzyko zakrzepicy żylnej u osób starszych, są: zmniejszone napięcie mięśniowe, mniejsza aktywność fizyczna, częściej występujące u tych ludzi choroby układu sercowo-naczyniowego i nowotworowe (27).

  • Unieruchomienie;

Gdy chory jest unieruchomiony, dochodzi do upośledzenia jednego z podstawowych mechanizmów zapewniających przepływ krwi w kierunku dosercowym, jakim jest skurcz mięśni podudzi w czasie chodzenia. Zwolnienie przepływu krwi w żyłach kończyn dolnych powoduje niedotlenienie śródbłonka i aktywację płytek krwi oraz produkcję trombiny na powierzchni uszkodzonych komórek śródbłonka, co może prowadzić do powstania skrzepliny. Wykazano, że wystarczy nawet krótkotrwałe unieruchomienie, aby doszło do powikłań zakrzepowo-zatorowych. Z tego powodu pacjentów z ostrymi schorzeniami internistycznymi, wiążącymi się z unieruchomieniem, należy zaliczyć do grupy o dużym prawdopodobieństwie wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (28).

Predysponującą do zakrzepicy żylnej sytuacją związaną z unieruchomieniem jest również długotrwała podróż samolotem (29, 30). Częstość występowania zakrzepicy żył głębokich i związanych z nią powikłań u osób podróżujących samolotem jest jednak trudna do określenia, ponieważ objawy tej choroby mogą wystąpić po jakimś czasie od podróży i najczęściej nie są z nią wiązane. Na wystąpienie zakrzepicy żył głębokich w czasie podróży lotniczych ma wpływ unieruchomienie w ciasnym fotelu (pozycja utrudniająca odpływ żylny). Suche powietrze z obniżoną zawartością tlenu w kabinie samolotu i niskie ciśnienie atmosferyczne są dodatkowymi czynnikami ryzyka (31).



  • Nowotwory złośliwe;

Zakrzepica żylna może poprzedzać ujawnienie się nowotworu. Jej wystąpienie zależy od triady czynników opisanych przez Virchowa, które w chorobie nowotworowej występują zawsze, choć w różnym nasileniu. Przyczyną bywa uszkodzenie ściany naczyniowej przez rosnący guz lub przez indukcję procesów zapalnych śródbłonka, zaburzenie przepływu krwi przez naczynie i indukowanie kaskady krzepnięcia przez czynniki prokoagulacyjne, związane z komórkami nowotworowymi (32, 33, 34). Istotnym elementem sprzyjającym zakrzepicy jest spowolnienie przepływu krwi, do którego dochodzi wskutek odwodnienia chorych i długotrwałego unieruchomienia. Obecność nowotworu, a zwłaszcza złośliwego guza mózgu i gruczolakoraków, zwiększa nawet sześciokrotnie ryzyko zakrzepicy żył głębokich, niezależnie od współistnienia innych czynników. Szczególnie często zakrzepicę żylną obserwuje się u chorych, u których rozpoznano gruczolakoraki jajnika, trzustki, jelita grubego, żołądka, płuca, prostaty i nowotwór nerek. Na wzrost ryzyka wpływają także stosowane w onkologii metody terapeutyczne, do których należą: chemioterapia, leczenie immunosupresyjne, stosowanie modulatorów receptorów estrogenowych (35).

  • Zaawansowana niewydolność serca;

Występowanie zakrzepicy żylnej jest związane z unieruchomieniem pacjentów, a także z hipoksemią. Niewydolności serca towarzyszy również aktywacja układu krzepnięcia (36, 37). W zaawansowanej, zastoinowej niewydolności serca obecne są więc wszystkie elementy triady Virchowa, prowadzące do powstania zakrzepicy żylnej (38).

  • Niewydolność oddechowa;

W zaostrzeniu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc zakrzepica żylna jest spowodowana unieruchomieniem, niewydolnością prawej komory serca (zastojem żylnym) i hipoksją (39).

  • Otyłość;

Otyłość nie zawsze jest zaliczana do samodzielnych czynników ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, niemniej jednak w pewnych grupach pacjentów (osoby starsze, z przebytą wcześniej zakrzepicą żylną, unieruchomione z powodu różnych chorób przewlekłych i po zabiegach operacyjnych) jest dodatkowym czynnikiem, potęgującym ryzyko wystąpienia zakrzepicy (40). Uważa się, że zwiększenie ilości tkanki tłuszczowej goleni i pośladków zaburza pracę pompy mięśniowej, która spełnia główną rolę w fizjologii i patofizjologii powrotu żylnego, i umożliwia przemieszczanie się krwi w kierunku serca (41).

  • Żylaki kończyn dolnych;

Żylaki kończyn dolnych są niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia zakrzepicy żył głębokich i zatoru tętnicy płucnej. Niebezpieczeństwo wystąpienia tych powikłań jest związane z przewlekłym uszkodzeniem ściany naczyń żylnych i większą skłonnością do tworzenia się w nich skrzepliny. Ma to jednak znaczenie tylko wówczas, gdy zmiany dotyczą układu żył głębokich. Zmiany zapalne w żyłach powierzchownych kończyn dolnych na ogół nie powodują zagrożenia żylną chorobą zakrzepowo-zatorową (42, 43).

  • Przebyta żylna choroba zakrzepowo-zatorowa;

Ryzyko ponownego wystąpienia zakrzepicy żył głębokich u osób z przebytą żylną chorobą zakrzepowo-zatorową wzrasta prawie ośmiokrotnie (44). Przyczyną tworzenia się nowych skrzeplin są zmniejszona aktywność fibrynolityczna i zaburzenia w przepływie krwi, spowodowane zniszczeniem wewnętrznej powierzchni ściany żyły oraz jej zastawek (45).

  • Przyjmowanie leków hormonalnych (estrogeny i progestageny);

Zarówno doustne środki antykoncepcyjne, jak i hormonalna terapia zastępcza zwiększają ryzyko wystąpienia zakrzepicy żył głębokich oraz zmian zakrzepowych w tętnicach (46, 47). Hormony te powodują obniżenie aktywności fibrynolitycznej, zmniejszenie napięcia ściany żył i zawartości antytrombiny oraz zwiększenie adhezyjności płytek i oporności na antykoagulacyjne działanie białka C (42). Wykazano, że kobiety przyjmujące środki antykoncepcyjne lub hormonalną terapię zastępczą częściej niż pozostałe zapadają na zakrzepicę żył głębokich i zatorowość płucną, a także na zawał sera i udar mózgu (48, 49). Wykazano również, że przezskórna terapia estrogenowo-progestagenowa jest pod tym względem bezpieczniejsza niż stosowanie środków doustnych (50).

  • Udar mózgu powikłany niedowładem lub porażeniem kończyn;

Niebezpieczeństwo wystąpienia zakrzepicy żylnej u chorych z udarem mózgu jest przede wszystkim związane z unieruchomieniem pacjenta (51). Również zwiotczenie mięśni kończyn dolnych u chorych z para- lub hemiplegią powoduje zwolnienie przepływu krwi żylnej, co stwarza warunki do powstania skrzepliny (52, 53).

  • Uzależnienie od tytoniu;

Udowodniono, że nikotyna i wolne rodniki z dymu tytoniowego uszkadzają śródbłonek naczyń. U palaczy stwierdzono również większe stężenie fibrynogenu, przewlekłą aktywację płytek krwi oraz podniesiony poziom czynnika XIII (54). Palenie tytoniu zwiększa ryzyko wystąpienia zakrzepicy żylnej zwłaszcza u pacjentów, u których istnieją także inne czynniki ryzyka tej choroby. Jednak wielu autorów opisuje palenie papierosów jako niezależny czynnik ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (55, 56, 57).

1.3.2. Biochemiczne czynniki ryzyka (wrodzone i nabyte zaburzenia hemostazy,


usposabiające do powstania zakrzepicy)

W populacji ogólnej występowanie dziedzicznych defektów hemostazy najczęściej wiąże się z obecnością mutacji typu Leiden genu czynnika V, najrzadziej zaś z niedoborem antytrombiny. Czynnik V Leiden występuje w Polsce u 5% ogółu ludności (58), jednak u pacjentów z przebytą przed 45 rokiem życia zakrzepicą żylną - u 20% (59).


A. Wrodzone

Trombofilia może być dziedzicznie uwarunkowaną skłonnością do zakrzepicy żylnej. Spowodowana jest niedoborami naturalnych inhibitorów krzepnięcia krwi (białka C, białka S i antytrombiny), mutacją Leiden genu czynnika V G1691A, mutacją G20210A genu protrombiny i innymi rzadziej występującymi czynnikami. Wyróżnia się dwa rodzaje niedoborów naturalnych inhibitorów krzepnięcia: typ I, w którym występuje zmniejszenie syntezy prawidłowego białka, i typ II, w którym dochodzi do jakościowego defektu cząsteczki białka. Najczęstszym objawem wrodzonej trombofilii jest zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych, często nawracająca i ujawniająca się u osób młodych (przed 50. rokiem życia). Trombofilia może się objawiać również nietypowym umiejscowieniem zakrzepicy, a także jej częstymi nawrotami. Może też powodować niewydolność łożyska, przyczyniając się do samoistnych poronień, przedwczesnych porodów i innych powikłań położniczych (60).



    • Niedobór antytrombiny;

Mutacje w obrębie cząsteczki antytrombiny mogą zmieniać stężenie tego białka w osoczu; zmniejszać jego aktywność inhibitorową lub zmniejszać zdolność do wiązania heparyny.

    • Niedobór białka C;

Wyróżnia się dwa podtypy wrodzonego niedoboru białka C. W pierwszym przy prawidłowej zawartości antygenu występuje zmniejszenie aktywności antykoagulacyjnej białka i jego zdolności do hydrolizy aktywnego substratu chromogennego (aktywności amidolitycznej). W podtypie drugim, również przy prawidłowej zawartości antygenu, zmniejszona jest tylko aktywność antykoagulacyjna (61).

    • Niedobór białka S;

Wyróżnia się trzy rodzaje niedoboru tego białka. W typie I stężenie całkowitego białka S jest zmniejszone, występuje niedobór wolnego białka S i zmniejszenie jego aktywności. W typie II stężenie całkowitego białka S jest prawidłowe, a zmniejszona jest zawartość białka wolnego i jego aktywność. Typ III charakteryzuje się tylko zmniejszeniem aktywności białka S przy prawidłowej zawartości białka całkowitego i wolnego (61).

    • Mutacja Leiden genu czynnika V;

Przyczyną tej nieprawidłowości jest zastąpienie argininy przez glutaminę w pozycji 506 w łańcuchu aminokwasowym. Prawidłowy czynnik V po aktywacji trombiną przyspiesza krzepnięcie (w kompleksie protrombinazy: czynniki Xa-Va-II+fosfolipidy). Fizjologicznym mechanizmem hamowania krzepnięcia krwi jest inaktywacja aktywnego czynnika Va przez aktywowane białko C w obecności białka S. Inaktywacja następuje przez hydrolizę wiązania peptydowego Arg506 w cząsteczce czynnika V, co powoduje rozerwanie dwóch kolejnych wiązań w tej cząsteczce. W wyniku mutacji typu Leiden nie dochodzi do hydrolizy wiązania Arg506. Osoby z tym defektem są zatem mniej wrażliwe na aktywowane białko C (62, 63).

    • Hiperhomocysteinemia;

Czynnikiem ryzyka nawrotów żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest również hiperhomocysteinemia zarówno wrodzona, jak i nabyta. Istnieją doniesienia wskazujące, że hiperhomocysteinemia wiąże się z występowaniem stanu prozakrzepowego przez ekspresję czynnika tkankowego i spadek wydolności antykoagulacyjnej osocza. Zwiększone stężenie homocysteiny we krwi prowadzi do uszkodzenia śródbłonka naczyń, co jest jednym z czynników uruchamiających patomechanizm powstawania skrzepliny. Z drugiej strony uszkodzenie komórek ścian naczyń wiąże się wtórnie ze wzrostem stężenia homocysteiny (64, 65).
B. NABYTE

Nabyte niedobory białka C, białka S i antytrombiny mogą występować w przebiegu takich schorzeń jak: choroby wątroby, zespół DIC, zespół nerczycowy, a także przy stosowaniu niektórych leków (cyklofosfamid, metotreksat, 5-fluorouracyl) (66).

Przykładem nabytej trombofilii jest zespół antyfosfolipidowy (67, 68). Istotą tej choroby są zaburzenia krzepnięcia, związane z obecnością autoprzeciwciał skierowanych przeciwko kompleksom fosfolipidów i białek, zwłaszcza β2–glikoproteiny I. Przeciwciała te osłabiają naturalne mechanizmy antykoagulacyjne, choć dokładny mechanizm ich działania nie został dotąd wyjaśniony. Zespół antyfosfolipidowy występuje w przebiegu chorób autoimmunologicznych, zwłaszcza w toczniu rumieniowatym układowym (69).




  1   2   3   4   5   6   7   8


©operacji.org 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna