Ul. Erwina Kruka 10 10-540 Olsztyn Tel. 89 5272765 Fax



Pobieranie 73,06 Kb.
Data13.06.2018
Rozmiar73,06 Kb.


WARMIŃSKO - MAZURSKI

WOJEWÓDZKI INSPEKTOR

INSPEKCJI HANDLOWEJ
ul. Erwina Kruka 10

10-540 Olsztyn

Tel. 89 5272765 Fax 89 5274251

e-mail: olsztyn@ih.olsztyn.pl

Sygnatura akt ……………………………



WNIOSEK

o wszczęcie postępowania w sprawie pozasądowego rozwiązania sporu konsumenckiego

1. Wnioskodawca

Imię i nazwisko/firma:




Adres/siedziba:



Telefon/fax:




E-mail:




Adres do korespondencji, numer telefonu, adres poczty elektronicznej

(jeśli są inne niż adres zamieszkania)






Występujący w imieniu:

(wypełnić wówczas, gdy skargę składa przedstawiciel wnioskodawcy)






Wnioskodawca jest:

 konsumentem1

przedsiębiorcą2

2. Druga strona sporu

Imię i nazwisko/firma:




Adres/siedziba:




Telefon/fax:




E-mail:




Adres do korespondencji, numer telefonu, adres poczty elektronicznej

(jeśli są inne niż siedziba i o ile te informacje są w posiadaniu wnioskodawcy)






Inne dane:



Za konsumenta uważa się osobę fizyczną dokonującą z przedsiębiorcą czynności prawnej niezwiązanej bezpośrednio z jej działalnością gospodarczą lub zawodową.



2 Przedsiębiorcą jest osoba fizyczna, osoba prawna i jednostka organizacyjna (np. spółka jawna, partnerska, komandytowa, komandytowo-akcyjna), prowadząca we własnym imieniu działalność gospodarczą lub zawodową.

3. Postępowanie ma być prowadzone

 w trybie umożliwienia zbliżenia stanowisk stron w celu rozwiązania sporu

 w trybie przedstawienia stronom propozycji rozwiązania sporu




4. Przedmiot sporu

 Wadliwość produktu

Nienależyta jakość usługi

 Produkt niezgodny z zamówieniem

 Brak świadczenia usługi

 Zwłoka w dostarczeniu produktu

 Zwłoka w świadczeniu usługi

Niedostarczenie produktu

 Dodatkowe opłaty nieznane przy zawarciu umowy

 Produkty/ usługi niezamówione

 Brak lub niepełna informacja na temat produktu lub usługi

 Brak zapłaty ceny, jej części lub wynagrodzenia w kwocie

 Problem innego typu:


................................................................................................

……………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………….






5. Wartość przedmiotu sporu:
(słownie w złotych lub innej walucie)







6. Opis okoliczności:
(Podać datę i miejsce zawarcia umowy sprzedaży lub innej umowy o świadczeniu usługi, opisać produkt lub usługę, podać cenę, warunki płatności i wszelkie innego rodzaju informacje i argumenty mogące mieć znaczenie dla prowadzonego postępowania, w szczególności opis dotychczasowego przebiegu sporu):

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….




……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………






7. Czy i w jakim terminie wnioskodawca podejmował próbę kontaktu z drugą stroną i bezpośredniego rozwiązania sporu;

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….







8. Żądanie wnioskodawcy (zaznaczyć właściwy lub wpisać inne niewymieniony poniżej):

 Wymiana produktu

 Naprawa produktu lub należyte wykonanie usługi

Obniżenie ceny

 Odstąpienie od umowy

 Dostawa produktu lub świadczenie usługi

 Informacja na temat produktu/usługi

 Zapłata ceny/wynagrodzenia lub innej kwoty

 Zwrot innych dokonanych wpłat w wysokości

Żądanie odsetek

 Żądanie naprawienia szkody/wypłaty odszkodowania

 Żądanie innego rodzaju:

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..




9. Załączniki:

W miarę możliwości do wniosku załączyć po jednej kopii lub formie skanu posiadanych dokumentów związanych ze sprawą, np.: dowodu zakupu, (paragon, rachunek, faktura), umowy, zgłoszenia reklamacyjnego, odpowiedzi przedsiębiorcy albo konsumenta, pozostałej korespondencji lub inne dokumenty dotyczące sprawy.













......................................., ................................., ....................................................



(miejscowość) ( data) (podpis)

10. Oświadczenia wnioskodawcy:

  1. Oświadczam, że wyrażam zgodę na wszczęcie i prowadzenie procedury pozasądowego rozwiązywania sporów konsumenckich.

  2. Oświadczam, że sprawa o roszczenie objęte wnioskiem nie jest w toku oraz nie została już rozpatrzona przez Inspekcję, stały sąd polubowny ani inny właściwy podmiot lub sąd.

  3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu przeprowadzenia procedury pozasądowego rozwiązania sporów konsumenckich w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. z 2016 r. poz. 922).

  4. Ochrona danych osobowych:

Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z treścią klauzuli informacyjnej dotyczącej zasad przetwarzania moich danych osobowych.
......................................., ................................., ....................................................

(miejscowość) ( data) (podpis)


Pouczenie:


  1. Strona na każdym etapie postępowania w sprawie pozasądowego rozwiązywania sporów konsumenckich ma prawo korzystać z pomocy osób trzecich, w tym osób świadczących profesjonalną pomoc prawną, bez możliwości uzyskania zwrotu kosztów tej pomocy od Inspekcji.

  2. W przypadku postępowań w sprawie pozasądowego rozwiązywania sporów konsumenckich, w których podmiot uprawniony przedstawia stronom propozycję rozwiązania sporu:

  1. strony mają prawo wycofania się z postępowania na dowolnym jego etapie;

  2. strony mogą nie wyrazić zgody na przedstawioną propozycję rozwiązania sporu lub nie zastosować się do niej.

  1. Udział w postępowaniu nie wyklucza możliwości dochodzenia roszczeń w postępowaniu sądowym,

  2. Przedstawiona propozycja rozwiązania sporu może różnić się od rozstrzygnięcia, jakie mogłoby zapaść w postępowaniu sądowym.

Klauzula informacyjna, dotycząca zasad przetwarzania danych osobowych

osób fizycznych uczestniczących w postępowaniach w sprawie
pozasądowego rozwiązania sporu konsumenckiego

Informuję, że od dnia 25 maja 2018 roku, tj. dnia obowiązywania rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (zwanego dalej rozporządzeniem RODO):





  1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Warmińsko-Mazurski Wojewódzki Inspektor Inspekcji Handlowej (adres: ul. Erwina Kruka 10, 10-540 Olsztyn, tel. 89 527-27-65, tel./fax
    89 527-42-51, e-mail: olsztyn@ih.olsztyn.pl), zwany dalej Administratorem. Administrator prowadzi operacje przetwarzania Pani/Pana danych osobowych;

  2. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można się kontaktować pisemnie za pomocą poczty tradycyjnej na adres: ul. Erwina Kruka 10, 10-540 Olsztyn 89 527-27-65, tel./fax 89 527-42-51 lub e-mail: olsztyn@ih.olsztyn.pl

  3. Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych zawartych we wniosku o wszczęcie postępowania
    w sprawie pozasądowego rozwiązania sporu konsumenckiego jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze, wynikającego z art. 3 ust. 1 pkt 3 ustawy
    z dnia 15 grudnia 2000 r. o Inspekcji Handlowej (tekst jedn. Dz. U. 2017 r. poz. 1063 ze zm.);

  4. Pani/Pana dane osobowe będą udostępnione upoważnionym pracownikom Administratora, drugiej stronie sporu a w przypadku braku właściwości do rozpatrzenia wniosku innemu właściwemu organowi Inspekcji Handlowej;

  5. Podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest przepis prawa wskazany w pkt 3 klauzuli;

  6. posiada Pani/Pan prawo do:

  • żądania od Administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych,

  • przenoszenia danych,

  • wniesienia skargi do organu nadzorczego,

  1. Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu;

  2. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres zgodny z obowiązującymi przepisami archiwalnymi, tj. ustawą z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (tekst jedn. Dz. U. z 2018 r. poz. 217 ze zm.) i rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych (Dz. U. z 2011 r. Nr 14 poz. 67 ze zm.).









©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna