Udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie medycyny sportowej – ortopedia



Pobieranie 33,28 Kb.
Data24.10.2017
Rozmiar33,28 Kb.

PZOZ/DZP/0705/…./16

Udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie medycyny sportowej – ortopedia

…..………………………………..…………

miejscowość, data

Formularz oferty

Dane oferenta

Imię i nazwisko lub firma………………………………….…………………………………………..................


Adres…………………………………………………………………………………………………………..…...
Adres do korespondencji (jeśli inny niż adres zamieszkania lub siedziby): ………….…………………………………...….…………………………….…...………………………………..

Telefon:……………………………………… Fax: ………………………………………………………………

E-mail:……………………………………….. NIP:…………………………………………………..................

jeżeli dotyczy:

REGON: ………………………………………



Przedmiot oferty

Przedmiotem niniejszej oferty jest udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie zadania nr ……. zgodnie z określonym w ogłoszeniu przedmiotem postępowania i wzorem umowy.



Oferowana cena

Oferowane wynagrodzenie wynosi:




  1. Ryczałt za 1 miesiąc udzielania świadczeń z wyłączeniem zakresu określonego w § 2 pkt. 4 d, e, f istotnych postanowień umowy - …………… zł brutto (słownie: …………………………………… ……………..…………………………………………..)




  1. Świadczenia zdrowotne określone w § 2 pkt. 4 c, d, e, f istotnych postanowień umowy (ceny jednostkowe):


Operacje ortopedyczne biodra

Częściowa endoproteza stawu biodrowego bipolarna -…………… zł brutto

Endoproteza całkowita cementowa biodra -…………… zł brutto

Endoproteza całkowita bezcementowa biodra -…………… zł brutto

Endoproteza całkowita biodra z zastosowaniem trzpienia przynasadowego -…………… zł brutto

Artroskopia biodra - …….. zł. brutto

Rekonstrukcja obrąbka stawowego - ………. zł. brutto

Operacje ortopedyczne kolana

Endoproteza całkowita stawu kolanowego jednoprzedziałowa -…………… zł brutto

Endoproteza stawu kolanowego dwuprzedziałowa lub trójprzedziałowa -…………… zł brutto

Artroskopia stawu kolanowego ACL -…………… zł brutto

Artroskopia stawu kolanowego PCL -…………… zł brutto

Artroskopia stawu kolanowego LCL -…………… zł brutto

Artroskopia stawu kolanowego MPFL -…………… zł brutto

Artroskopia stawu kolanowego z kompleksem tylno-bocznym -…………… zł brutto

Artroskopia stawu kolanowego OATS -…………… zł brutto

Artroskopia stawu kolanowego z szyciem łąkotki -…………… zł brutto

Wszczepienie membrany z podaniem czynnika wzrostu -…………… zł brutto

Artroskopia diagnostyczna z shaving’em uszkodzonych fragmentów -…………… zł brutto


Operacje ortopedyczne stopy

Całkowita wymiana stawu skokowego -…………… zł brutto

Artroskopia lecznicza -…………… zł brutto

Rekonstrukcja więzadeł kompleksu bocznego -…………… zł brutto

Rekonstrukcja więzadeł kompleksu przyśrodkowego -…………… zł brutto

Odbarczenie kanału stępu -…………… zł brutto

Korekcja palucha -…………… zł brutto

Korekcja palca młotkowatego -…………… zł brutto

Korekcja przodostopia (bez halluxa) -…………… zł brutto -…………… zł brutto

Rekonstrukcja ścięgna Achillesa – klej tkankowy + czynnik wzrostu -…………… zł brutto

Rekonstrukcja ścięgna Achillesa – szycie proste -…………… zł brutto

Operacje ortopedyczne barku

Endoproteza całkowita stawu barkowego -…………… zł brutto

Akromioplastyka -…………… zł brutto

Rekonstrukcja stożka rotatorów -…………… zł brutto

Niestabilność barku (Bankart i Slap) -…………… zł brutto

Operacje ortopedyczne kończyny górnej

Operacja cieśni nadgarstka -…………… zł brutto

Operacja cieśni kanału Guyona -…………… zł brutto

Operacja zespołu rowka nerwu łokciowego -…………… zł brutto

Operacje zespolenia i korekcji -…………… zł brutto

Osteotomia - ….. zł brutto

Artroskopia lecznicza usunięcie ciała wolnego ze stawu - …….. zł brutto

Usunięcie wyrośli kostnej - …. zł brutto

Leczenie krwią i jej składnikami + przetoczenie 1 jednostki KKCz (koncentratu krwinek czerwonych) - ……. zł brutto

Usunięcie macierzy paznokcia - …… zł brutto

Wykonywanie i opis badań USG -…………… zł brutto

Podanie czynników wzrostu -…………… zł brutto

Wykonywanie badań i konsultacji lekarskich oceniających funkcje układu ruchu w trakcie leczenia urazu oraz po jego zakończeniu -…………… zł brutto

Oświadczenie oferenta

Oferent oświadcza, iż:



  1. zapoznał się z ogłoszeniem o konkursie, zawierającym w szczególności przedmiot konkursu, kryteria oceny ofert oraz warunki stawiane oferentom, a także z projektem umowy i nie zgłasza zastrzeżeń do ich treści,

  2. spełnia wszystkie warunki stawiane oferentom wymienione w ogłoszeniu konkursowym,

  3. gwarantuje ciągłość, kompleksowość, dostępność i wysoką jakość świadczeń zdrowotnych będących przedmiotem niniejszej oferty,

  4. jest związany ofertą do 30-go dnia od upływu terminu składania ofert, a w przypadku wyboru niniejszej oferty podpisze umowę zgodnie z  projektem umowy w ciągu 7 dni od daty rozstrzygnięcia postępowania konkursowego,

  5. nie ciąży na nim wyrok Sądów Powszechnych ani Sądów Lekarskich i nie toczy się przeciwko niemu żadne postępowanie przygotowawcze w zakresie prawa wykonywania zawodu lekarza.


Załączniki

  1. Kopia prawa wykonywania zawodu

  2. Kopie dokumentów potwierdzającego uzyskanie specjalizacji

  3. Kopia polisy obowiązkowego ubezpieczenia OC lub oświadczenie o przedłożeniu polisy

  4. Kopia dokumentu potwierdzającego wpis do właściwego rejestru praktyk lekarskich

  5. Odpis aktualny z właściwego rejestru KRS lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności

gospodarczej wydane nie wcześniej niż 6 miesięcy przed terminem składania ofert*
W przypadku Oferentów, którzy w okresie ostatnich miesięcy świadczyli usługi w powyższym zakresie na rzecz Udzielającego Zamówienia, Oferent nie musi dołączać dokumentów wymienionych w pkt 1-4. Jednocześnie Oferent oświadcza, że posiada aktualne w/w dokumenty w siedzibie Udzielającego Zamówienia

……………………………………………………

(podpis i pieczęć oferenta)

skreślić jeżeli nie dotyczy



Strona z




©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna