Udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie medycyny sportowej – ortopedia

…..………………………………..…………

miejscowość, data

Formularz oferty

Dane oferenta

Imię i nazwisko lub firma………………………………….…………………………………………..................

Telefon:……………………………………… Fax: ………………………………………………………………

E-mail:……………………………………….. NIP:…………………………………………………..................

jeżeli dotyczy:

REGON: ………………………………………

Przedmiotem niniejszej oferty jest udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie zadania nr ……. zgodnie z określonym w ogłoszeniu przedmiotem postępowania i wzorem umowy.

Oferowane wynagrodzenie wynosi:

1. 
   Ryczałt za 1 miesiąc udzielania świadczeń z wyłączeniem zakresu określonego w § 2 pkt. 4 d, e, f istotnych postanowień umowy - …………… zł brutto (słownie: …………………………………… ……………..…………………………………………..)
   

2. 
   Świadczenia zdrowotne określone w § 2 pkt. 4 c, d, e, f istotnych postanowień umowy (ceny jednostkowe):
   

Częściowa endoproteza stawu biodrowego bipolarna -…………… zł brutto

Endoproteza całkowita cementowa biodra -…………… zł brutto

Endoproteza całkowita bezcementowa biodra -…………… zł brutto

Endoproteza całkowita biodra z zastosowaniem trzpienia przynasadowego -…………… zł brutto

Artroskopia biodra - …….. zł. brutto

Rekonstrukcja obrąbka stawowego - ………. zł. brutto

Operacje ortopedyczne kolana

Endoproteza całkowita stawu kolanowego jednoprzedziałowa -…………… zł brutto

Endoproteza stawu kolanowego dwuprzedziałowa lub trójprzedziałowa -…………… zł brutto

Artroskopia stawu kolanowego ACL -…………… zł brutto

Artroskopia stawu kolanowego PCL -…………… zł brutto

Artroskopia stawu kolanowego LCL -…………… zł brutto

Artroskopia stawu kolanowego MPFL -…………… zł brutto

Artroskopia stawu kolanowego z kompleksem tylno-bocznym -…………… zł brutto

Artroskopia stawu kolanowego OATS -…………… zł brutto

Artroskopia stawu kolanowego z szyciem łąkotki -…………… zł brutto

Wszczepienie membrany z podaniem czynnika wzrostu -…………… zł brutto

Artroskopia diagnostyczna z shaving’em uszkodzonych fragmentów -…………… zł brutto

Całkowita wymiana stawu skokowego -…………… zł brutto

Artroskopia lecznicza -…………… zł brutto

Rekonstrukcja więzadeł kompleksu bocznego -…………… zł brutto

Rekonstrukcja więzadeł kompleksu przyśrodkowego -…………… zł brutto

Odbarczenie kanału stępu -…………… zł brutto

Korekcja palucha -…………… zł brutto

Korekcja palca młotkowatego -…………… zł brutto

Korekcja przodostopia (bez halluxa) -…………… zł brutto -…………… zł brutto

Rekonstrukcja ścięgna Achillesa – klej tkankowy + czynnik wzrostu -…………… zł brutto

Rekonstrukcja ścięgna Achillesa – szycie proste -…………… zł brutto

Operacje ortopedyczne barku

Endoproteza całkowita stawu barkowego -…………… zł brutto

Akromioplastyka -…………… zł brutto

Rekonstrukcja stożka rotatorów -…………… zł brutto

Niestabilność barku (Bankart i Slap) -…………… zł brutto

Operacje ortopedyczne kończyny górnej

Operacja cieśni nadgarstka -…………… zł brutto

Operacja cieśni kanału Guyona -…………… zł brutto

Operacja zespołu rowka nerwu łokciowego -…………… zł brutto

Operacje zespolenia i korekcji -…………… zł brutto

Osteotomia - ….. zł brutto

Artroskopia lecznicza usunięcie ciała wolnego ze stawu - …….. zł brutto

Usunięcie wyrośli kostnej - …. zł brutto

Leczenie krwią i jej składnikami + przetoczenie 1 jednostki KKCz (koncentratu krwinek czerwonych) - ……. zł brutto

Usunięcie macierzy paznokcia - …… zł brutto

Wykonywanie i opis badań USG -…………… zł brutto

Podanie czynników wzrostu -…………… zł brutto

Wykonywanie badań i konsultacji lekarskich oceniających funkcje układu ruchu w trakcie leczenia urazu oraz po jego zakończeniu -…………… zł brutto

Oświadczenie oferenta

Oferent oświadcza, iż:

1. 
   zapoznał się z ogłoszeniem o konkursie, zawierającym w szczególności przedmiot konkursu, kryteria oceny ofert oraz warunki stawiane oferentom, a także z projektem umowy i nie zgłasza zastrzeżeń do ich treści,
   
2. 
   spełnia wszystkie warunki stawiane oferentom wymienione w ogłoszeniu konkursowym,
   
3. 
   gwarantuje ciągłość, kompleksowość, dostępność i wysoką jakość świadczeń zdrowotnych będących przedmiotem niniejszej oferty,
   
4. 
   jest związany ofertą do 30-go dnia od upływu terminu składania ofert, a w przypadku wyboru niniejszej oferty podpisze umowę zgodnie z  projektem umowy w ciągu 7 dni od daty rozstrzygnięcia postępowania konkursowego,
   
5. 
   nie ciąży na nim wyrok Sądów Powszechnych ani Sądów Lekarskich i nie toczy się przeciwko niemu żadne postępowanie przygotowawcze w zakresie prawa wykonywania zawodu lekarza.
   

1. 
   Kopia prawa wykonywania zawodu
   
2. 
   Kopie dokumentów potwierdzającego uzyskanie specjalizacji
   
3. 
   Kopia polisy obowiązkowego ubezpieczenia OC lub oświadczenie o przedłożeniu polisy
   
4. 
   Kopia dokumentu potwierdzającego wpis do właściwego rejestru praktyk lekarskich
   
5. 
   Odpis aktualny z właściwego rejestru KRS lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności
   

……………………………………………………

(podpis i pieczęć oferenta)

 skreślić jeżeli nie dotyczy