PZOZ/DZP/0705/…./16
Udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie medycyny sportowej – ortopedia
…..………………………………..…………
miejscowość, data
Formularz oferty
Dane oferenta
Imię i nazwisko lub firma………………………………….…………………………………………..................
Adres…………………………………………………………………………………………………………..…...
Adres do korespondencji (jeśli inny niż adres zamieszkania lub siedziby): ………….…………………………………...….…………………………….…...………………………………..
Telefon:……………………………………… Fax: ………………………………………………………………
E-mail:……………………………………….. NIP:…………………………………………………..................
jeżeli dotyczy:
REGON: ………………………………………
Przedmiot oferty
Przedmiotem niniejszej oferty jest udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie zadania nr ……. zgodnie z określonym w ogłoszeniu przedmiotem postępowania i wzorem umowy.
Oferowana cena
Oferowane wynagrodzenie wynosi:
Ryczałt za 1 miesiąc udzielania świadczeń z wyłączeniem zakresu określonego w § 2 pkt. 4 d, e, f istotnych postanowień umowy - …………… zł brutto (słownie: …………………………………… ……………..…………………………………………..)
Świadczenia zdrowotne określone w § 2 pkt. 4 c, d, e, f istotnych postanowień umowy (ceny jednostkowe):
Operacje ortopedyczne biodra
Częściowa endoproteza stawu biodrowego bipolarna -…………… zł brutto
Endoproteza całkowita cementowa biodra -…………… zł brutto
Endoproteza całkowita bezcementowa biodra -…………… zł brutto
Endoproteza całkowita biodra z zastosowaniem trzpienia przynasadowego -…………… zł brutto
Artroskopia biodra - …….. zł. brutto
Rekonstrukcja obrąbka stawowego - ………. zł. brutto
Operacje ortopedyczne kolana
Endoproteza całkowita stawu kolanowego jednoprzedziałowa -…………… zł brutto
Endoproteza stawu kolanowego dwuprzedziałowa lub trójprzedziałowa -…………… zł brutto
Artroskopia stawu kolanowego ACL -…………… zł brutto
Artroskopia stawu kolanowego PCL -…………… zł brutto
Artroskopia stawu kolanowego LCL -…………… zł brutto
Artroskopia stawu kolanowego MPFL -…………… zł brutto
Artroskopia stawu kolanowego z kompleksem tylno-bocznym -…………… zł brutto
Artroskopia stawu kolanowego OATS -…………… zł brutto
Artroskopia stawu kolanowego z szyciem łąkotki -…………… zł brutto
Wszczepienie membrany z podaniem czynnika wzrostu -…………… zł brutto
Artroskopia diagnostyczna z shaving’em uszkodzonych fragmentów -…………… zł brutto
Operacje ortopedyczne stopy
Całkowita wymiana stawu skokowego -…………… zł brutto
Artroskopia lecznicza -…………… zł brutto
Rekonstrukcja więzadeł kompleksu bocznego -…………… zł brutto
Rekonstrukcja więzadeł kompleksu przyśrodkowego -…………… zł brutto
Odbarczenie kanału stępu -…………… zł brutto
Korekcja palucha -…………… zł brutto
Korekcja palca młotkowatego -…………… zł brutto
Korekcja przodostopia (bez halluxa) -…………… zł brutto -…………… zł brutto
Rekonstrukcja ścięgna Achillesa – klej tkankowy + czynnik wzrostu -…………… zł brutto
Rekonstrukcja ścięgna Achillesa – szycie proste -…………… zł brutto
Operacje ortopedyczne barku
Endoproteza całkowita stawu barkowego -…………… zł brutto
Akromioplastyka -…………… zł brutto
Rekonstrukcja stożka rotatorów -…………… zł brutto
Niestabilność barku (Bankart i Slap) -…………… zł brutto
Operacje ortopedyczne kończyny górnej
Operacja cieśni nadgarstka -…………… zł brutto
Operacja cieśni kanału Guyona -…………… zł brutto
Operacja zespołu rowka nerwu łokciowego -…………… zł brutto
Operacje zespolenia i korekcji -…………… zł brutto
Osteotomia - ….. zł brutto
Artroskopia lecznicza usunięcie ciała wolnego ze stawu - …….. zł brutto
Usunięcie wyrośli kostnej - …. zł brutto
Leczenie krwią i jej składnikami + przetoczenie 1 jednostki KKCz (koncentratu krwinek czerwonych) - ……. zł brutto
Usunięcie macierzy paznokcia - …… zł brutto
Wykonywanie i opis badań USG -…………… zł brutto
Podanie czynników wzrostu -…………… zł brutto
Wykonywanie badań i konsultacji lekarskich oceniających funkcje układu ruchu w trakcie leczenia urazu oraz po jego zakończeniu -…………… zł brutto
Oświadczenie oferenta
Oferent oświadcza, iż:
zapoznał się z ogłoszeniem o konkursie, zawierającym w szczególności przedmiot konkursu, kryteria oceny ofert oraz warunki stawiane oferentom, a także z projektem umowy i nie zgłasza zastrzeżeń do ich treści,
spełnia wszystkie warunki stawiane oferentom wymienione w ogłoszeniu konkursowym,
gwarantuje ciągłość, kompleksowość, dostępność i wysoką jakość świadczeń zdrowotnych będących przedmiotem niniejszej oferty,
jest związany ofertą do 30-go dnia od upływu terminu składania ofert, a w przypadku wyboru niniejszej oferty podpisze umowę zgodnie z projektem umowy w ciągu 7 dni od daty rozstrzygnięcia postępowania konkursowego,
nie ciąży na nim wyrok Sądów Powszechnych ani Sądów Lekarskich i nie toczy się przeciwko niemu żadne postępowanie przygotowawcze w zakresie prawa wykonywania zawodu lekarza.
Załączniki
Kopia prawa wykonywania zawodu
Kopie dokumentów potwierdzającego uzyskanie specjalizacji
Kopia polisy obowiązkowego ubezpieczenia OC lub oświadczenie o przedłożeniu polisy
Kopia dokumentu potwierdzającego wpis do właściwego rejestru praktyk lekarskich
Odpis aktualny z właściwego rejestru KRS lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności
gospodarczej wydane nie wcześniej niż 6 miesięcy przed terminem składania ofert*
W przypadku Oferentów, którzy w okresie ostatnich miesięcy świadczyli usługi w powyższym zakresie na rzecz Udzielającego Zamówienia, Oferent nie musi dołączać dokumentów wymienionych w pkt 1-4. Jednocześnie Oferent oświadcza, że posiada aktualne w/w dokumenty w siedzibie Udzielającego Zamówienia
……………………………………………………
(podpis i pieczęć oferenta)
skreślić jeżeli nie dotyczy
Strona z
|