Tytuł: "Choroby reumatyczne"



Pobieranie 1,57 Mb.
Strona7/21
Data24.10.2017
Rozmiar1,57 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   21

leczeniu doustnym na podawaniu leku w godzinach rannych, a przy

każdym systemie leczenia na zwiększaniu diurezy. 94
8.5. KOLCHICYNA

Alkaloid, pochodna tropolanów (niebenzenoidowe związki

aromatyczne), otrzymywany z wyciągów z zimowita jesiennego

(Colchicum autumnale), stosowany w postaci preparatu Colchicum

dispert (Kali-Chemie). Jest łatwo wchłaniany z przewodu

pokarmowego, po podaniu doustnym największe stężenie w surowicy

osiąga po 30 min-2 h. Szybko przenika do komórek, szczególnie do

leukocytów krwi obwodowej. Nie wiadomo dotychczas, czy jest

metabolizowany w ustroju. Kolchicyna wydalana jest częściowo z

żółcią, częściowo przez nerki. Mechanizm działania kolchicyny nie

jest całkowicie poznany. Zasady stosowania leku w dnie moczanowej

opisano w rozdziale 16.1. Przeciwwskazaniem do leczenia

kolchicyną jest ciąża i okres karmienia, ciężka niewydolność

wątroby i nerek. Lek należy stosować ostrożnie u chorych z

chorobą wrzodową. Objawy uboczne podczas doustnego podawania leku

dotyczą głównie przewodu pokarmowego - są to: bóle brzucha,

biegunka, wymioty (do 80% chorych!). Przy leczeniu długotrwałym

grozi uszkodzenie szpiku, zapalenie nerwów obwodowych, utrata

włosów, zaburzenia miesiączkowania, oligo- i azoospermia.

Zdarzają się alergiczne odczyny skórne. Lekjest silnie toksyczny

ijuż wjednorazowej dawce 8 mg może doprowadzić do zgonu przez

porażenie ośrodka oddechowego. 8.6. LEKI ZMNIEJSZAJĄCE STĘŻENIE

KWASU MOCZOWEGO W USTROJU Allopurynol Jest to inhibitor oksydazy

ksantynowej. Związek wytwarzany jest przez wiele firm

farmaceutycznych - stosowanych jest ponad 30 jego preparatów. W

Polsce najczęściej podaje się Milurit (Egyt) lub Zyloric

(Wellcome) w tabletkach po 100 i po 300 mg. Lek jest łatwo

wchłaniany z przewodu pokarmowego, największe stężenie w surowicy

osiąga po 2-3 h, nie wiąże się z białkami. Około 76% związku jest

wydalane przez nerki w postaci metabolitu. Hamując oksydazę

ksantynową allopurynol zwiększa wydalanie hipoksantyny i ksantyny

z moczem, a także prawdopodobnie hamuje syntezę puryn de novo.

Wskazaniem do stosowania leku jest dna moczanowa z utrzymującą

się stale hiperurykemią. Może on być podawany w niewydolności

nerek i u chorych z kamicą nerkową. Najczęściej stosuje się dawkę

300 mg/24 h, jednorazowo, można ją zwiększyć do 600, wyjątkowo

do 1000 mg. Podczas leczenia mogą wystąpić napady dny. Przy

obniżonym klirensie kreatyniny dawkę należy zmniejszyć.

Przerwanie leczenia po długim okresie podawania leku może

spowodować nagły wzrost stężenia kwasu moczowego. Allopurynolu

nie należy stosować bezpośrednio po napadzie dny - wskazana jest

przerwa ok. 4 tygodni. Najczęstszym objawem ubocznym jest

wysypka, rzadziej biegunka, bóle brzucha, nudności, gorączka

polekowa, uszkodzenie szpiku i wątroby. 95


8.6.1. LEKI MOCZANOPĘDNE

Probenecyd W Polsce stosowany najczęściej jako preparat Benemid

(Lek) w postaci tabletek po 500 mg. Probenecyd jest szybko i

całkowicie resorbowany z przewodu pokarmowego, osiąga największe

stężenie po 1 -5 h. W 80-90% jest wiązany z albuminami osocza,

wydalany przez nerki głównie w postaci metabolitów. Działa przez

hamówanie resorpcji zwrotnej moczanów w kanalikach nerkowych.

Probenecyd podaje się w dawce 1,0 g dziennie, rozłożonej na dwie

porcje. Jego skuteczność jest mniejsza przy zaburzeniach

czynności nerek, gdyż mechanizm działania polega na hamowaniu

resorpcji zwrotnej moczanów w kanalikach nerkowych. Objawy

uboczne to możliwość powstawania kamieni moczanowych w drogach

moczowych, szczególnie na początku leczenia - należy wówczas

zwiększyć ilość podawanych płynów i dołączyć leki alkalizujące

mocz. U ok. 5% chorych występuje wysypka, u 8% zaburzenia ze

strony przewodu pokarmowego. Wyjątkowo obserwowano objawy zespołu

nerczycowego, niewydolność wątroby i niedokrwistość aplastyczną.

Przeciwwskazaniem jest niewydolność nerek, ostrożnie należy

stosować lek w chorobie wrzodowej. Nie należy go podawać

bezpośrednio po napadzie dny, lecz dopiero po upływie 3-4

tygodni. Probenecyd może nasilać działanie środków

przeciwzakrzepowych z grupy pochodnych kumaryny oraz toksyczne

działanie metotreksatu. 8.7. LEKI STOSOWANE W LECZENIU

OSTEOPOROZY Kalcytonina Hormon syntetyzowany przez komórki C

gruczołu tarczowego. Hamuje aktywność osteoklastów przez co

dochodzi do zahamowania osteolizy i zmniejszenia ucieczki wapnia

z tkanki kostnej. Są również dowody aktywacji osteoblastów przez

kalcytoninę orazjej działania przeciwbólowego. Lek stosuje się

obecnie najczęściej w postaci syntetycznej kalcytoniny łososiowej

jako preparat Miacalcic (Sandoz) w ampułkach zawierających 50 lub

100 mg j.m. w ml lub fiolkach po 200 j.m., a także w aerozolu

donosowym. 8.8. LECZENIE W OKRESIE CIĄŻY I KARMIENIA

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) działając hamująco na

syntezę prostaglandyn wywierają niekorzystny wpływ na rozwój

płodu. Podawanie ich należy ograniczać podczas ciąży, a w

ostatnim miesiącu w miarę możliwości całkowicie wstrzymać. 96


Szczególnej ostrożności wymąga leczenie salicylanami i

indometacyną. Salicylany powodują zmniejszenie masy urodzeniowej,

przedłużenie okresu ciąży, krwotoki okołoporodowe, niedokrwistość

u matki i nadciśnienie płucne u płodu. Indometacyna szczególnie

silnie działa na układ krążenia płodu, prowadząc do jego

niedotlenienia, powiększenia serca i nadciśnienia płucnego.

Prawdopodobnie może działać teratogennie. Pochodne pirazolu nie

powinny być stosowane ze względu na znaczną toksyczność. NPLZjako

słabe kwasy nie osiągają dużego stężenia w pokarmie i niektóre

z nich można stosować w okresie karmienia. Leki modyfikujące

proces zapalny (LMPZ). Sole złota, jeżeli kuracja została

rozpoczęta przed okresem ciąży i jest skuteczna, można w tych

przypadkach nadal podawać nie zwiększając dawek. Chlorochina może

spowodować utratę wzroku i słuchu u dziecka, natomiast D-

penicylamina uszkadza nerki i układ krwiotwórczy. Najwłaściwszym

preparatem z grupy LMPZ w okresie ciąży i karmienia jest

salazosulfapirydyna. Jej podawanie należy wówczas zawsze kojarzyć

ze stosowaniem kwasu fóliowsgo. Glikokortykosteroidy (GKS) u

kobiet chorych na toczeń układowy w okresie ciąży powinny być

stosowane w zwiększonej dawce (p. rozdz. 12.3). Prednison w

obrębie łożyska zostaje utleniony do nieaktywnego związku. W

okresie karmienia dawka prednisonu nie przekraczająca 15 mg nie

stwarza niebezpieczeństwa przedostania się do pokarmu leku w

ilości szkodliwej dla dziecka. Związki immunosupresyjne nie

powinny być stosowane w okresie ciąży i karmienia. Jeżeli jednak

u kobiety w ciąży chorej na toczeń układowy przerwanie wcześniej

rozpoczętego leczenia azatiopryną wiąże się z ryzykiem

zaostrzenia choroby (zmiany zapalne w nerkach!), można to

leczenie kontynuować. Inne lęki z tej grupy są przeciwwskazane.

Szczególnie silne działańie teratogenne ma metotreksat. Nie

należy go stosować także u kobiet w wieku rozrodczym, które

ściśle nie zapobiegają ciąży.


* * *
Rozdział 9

LECZENIE OPERACYJNE CHORÓB REUMATYCZŃYCH

Sylwester Jakubowski

Wprowadzenie przed 40 laty chirurgii ortopedycznej do leczenia

chorych na choroby tkanki łącznej, szczególnie na reumatoidalne

zapalenie stawów (r.z.s.), zesztywniające zapalenie stawów

kręgosłupa (z.z.s.k.) i chorobę zwyrodnieniową stawów, było

momentem przełomowym w reumatologii. Od tego czasu obserwuje się

stały rozwój stosowanych metod operacyjnych. Leczenie operacyjne

musi być prowadzone przy ścisłej współpracy reumatologów,

ortopedów i zespołu zabezpieczającego odpowiednie postępowanie

rehabilitacyjne. Istotny jest wybór właściwego czasu wykonania

zabiegu, uwzględnienie rozległości zmian w układzie ruchu i zmian

narządowych. Należy dokonać wyboru odpowiedniej metody

operacyjnej i przeprowadzić prawidłowe postępowanie

rehabilitacyjne przed i po operacji. Leczenie operacyjne ma na

celu: zatrzymanie rozwoju zmian destrukcyjnych w stawie,

zmniejszenie bólu i ilości przyjmowanych leków, poprawienie

funkcji chorych stawów i zapobieganie wczesnemu inwalidztwu,

ułatwienie pielęgnacji chorych z uszkodzeniami wielu stawów oraz

aspekty humanitarne. Wskazania do leczenia chirurgicznego: 1)

absolutne, nagłe: istniejące lub grożące przerwanie ścięgna;

grożący lub istniejący ucisk na nerw (łokciowy, pośrodkowy,

strzałkowy); ucisk na rdzeń w niestabilnym szyjnym odcinku

kręgosłupa (C, - Cz) 2) pilne: rozwijająca się niewydolność

więzadłowa obciążanych stawów, utrzymujące się mimo leczenia

wysiękowe zapalenie błony maziowej stawu (synovitis) lub pochewki

ścięgna, zesztywnienie stawów żuchwy uniemożliwiającejedzenie,

bolesny guzek reumatoidalny, zniekształcenia utrudniające opiekę

nad chorym; 3) względne: zniekształcenia lub zesztywnienia stawów

w złej osi kończyny, stałe bóle stawu, zapalenie kaletki, guzki

reumatoidalne. Przeciwwskazania do leczenia chirurgicznego: 1)

ogólne ze strony układu naczyniowo-sercowego i oddechowego, 2)

podeszły wiek ze złym stanem ogólnym i ostrym przebiegiem choroby

z wielomiejscowymi zmianami, 3) zaburzenia hormonalne po leczeniu

kortykosteroidami, . 98


4) skrobiawica,

5) dobra adaptacja do powstałych zniekształceń (np. rąk), 6) brak

możliwości współpracy z chorym w okresie pooperacyjnej

rehabilitacji, 7) ogniska infekcji lub zmniejszona odporność na

infekcję, 8) ciężka osteoporoza. Operacje, wykonywane u chorych,

można podzielić na:

I. Operacje profilaktyczno-lecznicze z zakresu "chirurgii błony

mażiowej" zapobiegają destrukcji stawów i ścięgien (synowektomia,

czyli usunięcie błony maziowej wraz z ziarniną - wczesna i późna

tenosynowektomia) oraz zniekształceniom stawów (neuroliza,

wydłużenie lub przemieszczenie ścięgien, tenotomia,

kapsulotomia). II. Operacje korekcyjno-rekonstrukcyjne. Dotyczą

chorych z zaawansowanymi zmianami i destrukcją stawów, połączoną

z zaburzeniami ich funkcji lub wtórnymi zmianami

zwyrodnieniowymi. W tej grupie mieszczą się różne zabiegi

operacyjne z klasycznej ortopedii, często połączone z operacjami

z I grupy. Są to: kapsulotomia, oczyszczenie stawu

("debridement"), osteotomie, artrodezy, artrolizy, resekcje

plastyczne i endoprotezoplastyki stawów. Rodzaj zmian w stawie,

ich rozległość oraz wywołane nimi skutki zależą od czasu trwania

choroby. Wybór czasu operacji i metody operacyjnej opiera się na

badaniu klinicznym chorego, badaniach uzupełniających (Rtg, USG,

CT, MRI) i innych (punkcja stawu, badania płynu stawowego,

biopsja błony maziowej, artroskopia). Możliwości i metody

leczenia operacyjnego chorych na r.z.s. zależne są od okresu

choroby, zmian anatomopatologicznych w obrębie stawu i stopnia

aktywności procesu reumatoidalnego (tab. 9.1). Jego efektywność

uzależniona jest w dużej mierze od doświadcżenia zespołu

operującego i strony technicznej: współczesna budowa i

wyposażenie sali operacyjnej, chirurgia artroskopowa, nowoczesne

wzory endoprotez, postępy w anestezjologii i w opiece

pooperacyjnej. Najlepsze wyniki uzyskuje się po operacjach

profilaktyczno-leczniczych wykonywanych we wezesnym okresie, w

którym ograniczenie ruchomości stawu spowodowane jest wysiękiem

i bólem, a nie głębszymi zmianami anatomicznymi. Dlatego

wskazania do synowektomii i tenosynowektomii są zasadne we

wszystkich dostępnych częściach narządu ruchu. Są odcinki (stawy,

ścięgna), które szczególnie wcześnie i często bywają zajęte

procesem chorobowym, a operowanie ich nie przedstawia trudności.

Do nich należy: staw kolanowy, łokciowy, skokowo-goleniowy, stawy

w obrębie ręki oraz pochewki ścięgien w obrębie rąk i stóp.

"debridement", operacje kombinowane "debridement", operacje

kombinowane, artrodeza, resekcja plast., artroplastyka,

endoprotezoplastyka artroliza; artrodeza, resekcja plast.,

artroplastyka, endoprotezoplastyka Zabiegi te rzadziej wykonuje

się na stawie barkowym, biodrowym, skokowym dolnym i stawach

palców stopy. Postęp chirurgii artroskopowej może wpłynąć na

rozszerzenie wskazań do synowektomii stawu biodrowego i

barkowego. Wycięcie błony maziowej z możliwie wszystkich części

jamy stawu kolanowego jest ezasami połączone z usunięciem

torbieli z dołu podkolanowego-cysty Bakera (ryc. 9.2 i 9.3).

Synowektomia stawu łokciowego zwyklejest połączona z wycięciem

głowy kości promieniowej. Stosując technikę szerokiego otwarcia

stawu, można uniknąć jej resekcji, co jest korzystne dla dalszych

losów stawu, tj. niestabilności bądź koślawości łokcia. Duże

zniszczenia wewnątrzstawowe, niestabilność, ograniczenie

ruchomości, przykurcz w wyproście lub zgięciu - są wskazaniem da

plastyki stawu. Stosowane są dwie metody (ryc. 9.4): a) resekcja

plastyczna z użyciem płata powięzi chorego (lub z banku tkanek),

b) endoprotezoplastyka, która mimo wielu modeli endoprotez nie

ma zwolenników z powodu częstego obluzowania. W obrębie ręki

najczęściej wykonywana jest synowektomia stawu promieniowo-

nadgarstkowego, stawów śródręczno-paliczkowych i

międzypaliczkowych bliższych. Ważne znaczenie w powstawaniu

dysfunkcji ręki mają zmiany zapalne w pochewkach ścięgnistych i

ścięgnach. Przebiegają one w 2 fazach: zapalno-wytwórczej i

bliznowaciejącej, których zejście objawia się w postaci żgrubień

i guzków w ścięgnie. Doprowadza to czasami do częściowego lub

pełnego przerwania ścięgna - szczególnie prostowników palców.

Trudności w poślizgu ścięgien zginaczy palców objawiają się jako

tzw. palce zatrzaskujące, a stan zapalny pochewek prostowników

kciuka jako choroba de Quervaina. Oba te zespoły po bezskutecznym

leczeniu zachowawczym (wstrzyknięcie preparatów steroidowych)

wymagają leczenia operacyjnego: wycięcia części pochewki zginaczy

palca (ryc. 9.5) lub prostownika kciuka (ryc. 9.6).

Tenosynowektomia ścięgien zginaczy palców zapobiega ich

uszkodzeniom, a wykonana w obrębie kanału nadgarstka usuwa objawy

zespołu ucisku nerwu pośrodkowego. Jedną z przyczyn przerwania

ścięgien prostowników palców ręki, szczególnie IV i V, jest

ocieranie się ścięgien o podwichniętą grzbietowo głowę kości

łokciowej (zespół głowy kości łokciowej) lub sterczący, nierówny

brzeg nasady kości promieniowej. Przerwanie ścięgna długiego

prostownika kciuka powstaje wskutek tarcia o guzek Listera kości

promieniowej. Uszkodzenie ścięgien jest wskazaniem do ich

rekonstrukcji, połączonej z synowektomią stawu promieniowo-

nadgarstkowego, promieniowo-łokciowego dalszego i częściową

resekcją głowy kości łokciowej, a czasami nawet z artrodezą

nadgarstka. Zajęcie procesem zapalnym ścięgien w obrębie stopy

ma; tak jak na ręce, poważne znaczenie w ograniczeniu ruchów,

wadliwym ustawieniem palców i stopy i bólach przy obciążaniu.

Dlatego tenosynowektomia prostowników palców, a szczególnie

mięśni strzałkowych, piszczelowego tylnego i długiego zginacza

palucha, powinna być wykonana wcześnie. Zmiany stawu barkowego

we wczesnym okresie r.z.s. mogą obejmować nie tylko błonę

maziową, ale także kaletki (podbarkową, podnaramienną), ścięgno

głowy długiej mięśnia dwugłowego (2) i "czepiec" ścięgnisto-

mięśniowy (1). Kaletki i pochewka ścięgna głowy długiej

wypełniają się wysiękiem, a przyczep m. nadgrzebieniowego nie

tylko wskutek ocierania o wyrostek barkowy (ryc. 9.7), ale, jak

i m. podbarkowego, wskutek zmian zapalnych ulega rozwłóknieniu,

ścieńczeniu, a nawet przerwaniu częściowemu lub całkowitemu.

Podobne zmiany mogą dotyczyć także ścięgna głowy długiej m.

dwugłowego. Przedstawione zmiany, wymagają leczenia operacyjnego:

1) wycięcia zmienionych kaletek, połączonego często z

synowektomią stawu barkowego, 2) tenosynowektomii ścięgna głowy

długiej, a przy jego przerwaniu przyszycia kikuta do głowy kości

ramiennej, 3) częściowej resekcji wyrostka barkowego, 4)

naprawienia uszkodzeń w obrębie, "czepca".

Bóle barku mogą być spowodowane złogami wapnia w obrębie

"czepca", które po bezskutecznych punkcjach połączonych z

wypłukiwaniem i wstrzykiwaniem kortykosteroidów, wymagają

usunięcia operacyjnego. Zbytnie zwlekanie z leczeniem operacyjnym

pociąga za sobą narastanie zniszczeń stawów lub ich wtórne zmiany

zwyrodnieniowe z zaburzeniami funkcji. W. takich przypadkach

często dochodzi do powstania ciężkiego kalectwa i powoli do

pełnego uzależnienia się chorego od otoczenia. Liczba operacji,

koniecznych tylko do częściowego przywrócenia funkcji narządu

ruchu choćby dla poprawy zdolności samodzielnej lokomocji chorego

i możliwości samoobsługi, wzrasta do kilkunastu, a ich rozległość

często mierzy się liczbą zastosowanych endoprotez. W tej fazie

rozwoju choroby stosowane są różne operacje korekcyjno-

rekonstrukcyjne zarówno z klasycznej ortopedii, jak i typowe dla

tzw. reumoortopedii. Osteotomie w obrębie górnych i dolnych

kończyn w zapalnych chorobach reumatycznych są rzadko wykonywane

- w odwrotności do zmian zwyrodnieniowych, w których stosowane

są często. Natomiast niestabilna zmiana osi kończyny, najczęściej

wywołana dużymi zniszczeniami stawu, wymaga stabilizującej

operacji z użyciem endoprotezy lub artrodezy. Zgięciowy przykurcz

kolana bez zmian wewnątrzstawowych, nie poddający się leczeniu

zachowawczemu, kwalifikuje się do tylnej kapsulotomii, która może

być także wstępną operacją przed endoprotezoplastyką kolana (ryc.

9.8). Zniesienie zgięciowego przykurczu kolana, utrwalonego

zmianami wewnątrzstawowymi przy braku możliwości lub przy

przeciwwskazaniach do endoprotezowania - uzyskuje się osteotomią

nadłykciową kości udowej, przenosząc istniejący zakres ruchu od

kąta przykurczu do pełnego wyprostu. Przy stabilnej koślawości

lub szpotawości kolana oś kończyny wyrównuje osteotomia w obrębie

bliższej nasady kości piszczelowej.przecięcie; po wyprostowaniu

kolana zachodzi czasami konieczność skrócenia więzadła właściwego

rzepki lub przesunięcia jego przyczepu (c, c. Osteotomia w

obrębie stawu biodrowego ma szerokie zastosowanie w leczeniu

zmian zwyrodnieniowych (ryc. 9.9). U chorych na zesztywniające

zapalenie stawów kręgosłupa po ostrym okresie bólowym dochodzi

do zesztywnienia odcinka lędźwiowego (rzadziej szyjnego) w

zgięciu do przodu. Następstwami są wtórne kompensacyjne zgięciowe

przykurcze stawów biodrowych i kolanowych, trudności w chodzeniu

oraz skrócenie horyzontu czasami nawet do kilku metrów. W tych

przypadkach po wykluczeniu zmian w stawach biodrowych, mogących

być jedyną przyczyną pochyłej sylwetki kości udowej (a, b),

zniesienie koślawości (c, cn lub szpotawości biodra (e, f, g) (wg

Muller). chorego, jest wskazanie do osteotomii usztywnionego

kręgosłupa (spinotomia). Najczęściej dotyczy to odcinka

lędźwiowego, ale obecnie spinotomia coraz częściej jest

wykonywana także w odcinku szyjnym, a nawet szyjno-piersiowym.

Te trudne operacje, wymagające specjalnej techniki i dużego

doświadczenia, powinny być wykonywane w specjalnych ośrodkach

ortopedycznych. Spinotomia umożliwia uzyskanie wyprostnej

pozycji, poprawienie czynności oddechowej i przewodu pokarmowego,

zmniejszenie bólów i udostępnienie chirurgowi - w razie potrzęby

- dostępu do jamy brzusznej. Artrodezy dużych stawów w chorobach

zapalnych stawów są wykonywane wyjątkowo i tylko wtedy, kiedy

funkcja sąsiadujących stawów tej samej kończyny  lub stawu,

odpowiadającego usztywnianemu po drugiej stronie, jest zachowana.

Artrodeza stawu biodrowego u tych chorych w dobie alloplastyki

w ogóle nie wchodzi w rachubę. Usztywnienie kolana w przypadkach

dobrej lub operacyjnie odtworzonej funkcji drugiego kolana - jest

w pewnych sytuacjach możliwe. Artrodeza stawu barkowego u chorych

reumatoidalnych jest trudna, rzadko wykonywana, a często nie

dająca efektu. Jest to spowodowane nie tylko małą powierzchnią

łączonych kości, ale i osteoporozą, która czasami uniemożliwia

uzyskanie trwałego ich zespolenia, dającego dostateczne

unieruchomienia i zrost kostny. W obrębie stopy i ręki artrodezy

znajdują szerokie zastosowanie. Daleko posunięte zmiany w stawie

skokowo-goleniowym, powodujące niemożność chodzenia z powodu

bólów, ograniczenie ruchów lub przykurczu w złym ustawieniu są

wskazaniem do artrodezy (ryc. 9.10) albo plastyki. Niestety, do

chwili obecnej nie ma endoprótezy zapewniającej utrzymanie

wieloletniego dobrego wyniku. Zniekształcenia stopy

reumatoidalnej są najczęstszym powodem zgłaszania się chorych do

ortopedy. Przyczyną są bóle przodostopia, powodujące trudności

w chodzeniu i w doborze obuwia. Charakterystycznymi cechami stopy

reumatoidalnej są: poprzeczne płaskostopie, koślawość paluchów,

młotkowate lub szponowate palce, bolesne modzele lub kaletki pod

główkami kości śródstopia, sterczącymi na stronie podeszwowej.

W okresie początkowym powstania tych deformacji ulgę sprawiają

miękkie buty ortopedyczne, dopasowane szczególnie do

przodostopia. Najczęściej jednak zachodzi konieczność leczenia

operacyjnego, które chorzy z reguły akceptują. Zakres operacji

może być różny w zależności od wskazań: 1) tylko operacja

zniekształceń palców i paluchów (ryc. 9.11); 2) resekcja stawów

śródstopno-paliczkowych (MTP) lub tylko resekcja główek kości

śródstopia połączona z operacją paluchów (ryc. 9.12). Operacje

na stopie wymagają atraumatycznej techniki, a przy odcinaniu

główek kości śródstopia należy zachować odpowiednią długość

trzonów kości. głowy kości śródstopia (c, operacja palucha

koślawego (e): wycięcie podstawy paliczka bliższego i części

głowy I kości śródstopia zjej wymodelowaniem i interpozycją płata

torebki stawowej z unieruchomieniem wewnętrznym: Utrzymujący się

stan zapalny lub zmiany destrukcyjne stawów stępu, powodujące

bolesne ustawienie stopy w koślawości lub szpotawości, niemożność

chodzeńia i noszenia obuwia są wskazaniem do potrójnej artrodezy

stopy stawu skokowo-piętowego, skokowo-łódkowatego i piętowo-

sześciennego. Leczenie zmian i zniekształceń ręki jest jednym z

najtrudniejszych problemów reumoortopedii. Zawiłość stosunków

anatomicznych i niecałkowicie wyjaśniona patogeneza i

patomechanika powstawania znieksżtałceń - to główne powody

trudności. Przykurcz zgięciowy lub zwichnięcie w stawie

promieniowo-nadgarstkowym albo zniszczenie jednego lub obu rzędów

kości nadgarstka powoduje zaburzenia gry ścięgien palców i



1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   21


©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna