Tytuł: "Choroby reumatyczne"



Pobieranie 1,57 Mb.
Strona21/21
Data24.10.2017
Rozmiar1,57 Mb.
1   ...   13   14   15   16   17   18   19   20   21

przemianę fosforanów lub nieprawidłowości substancji podstawowej

chrząstki. Choroba może objawiać się ostrym zapaleniem stawów,

które określa się jako "pseudodnę", a także zmianami w stawach

o charakterze przewlekłym, przybiera jącymi postać podobną do

reumatoidalnego zapalenia stawów, choroby zwyrodnieniowej,

zesztywniającego zapalenia .stawów kręgosłupa lub

neuroartropatii. Dna rzekoma występuje jako ostre napadowe

zapalenie stawu - zwykle pojedynczego, utrzymujące się przez

kilka dni i ustępujące samoistnie. Objawy napadu są podobne do

obserwowanych w dnie moczanowej, chociaż nasilenie bólu jest

zwykle mniejsze. U około połowy chorych napady dotyczą stawów

kolanowych, ale zajęty może być każdy staw - także stawy

śródstopno-palcowe pierwsze. Czynnikiem wyzwalającym napad bywa

zabieg operacyjny, niektóre choroby o ciężkim przebiegu - np.

zawał. Między napadami chorzy nie mają żadnych objawów. Płyn

stawowy w napadzie dny rzekomej ma charakter zapalny, w jego

osadzie znajdują się kryształy pirofosforanu wapnia (p. rozdz.

5). Postać chondrokalcynozy podobna do choroby zwyrodnieniowej

stawów dotyczy około połowy przypadków. Ciężkie, postępujące

zmiany obejmują najczęściej stawy kolanowe, nadgarstkowe,

śródręczno-palcowe, biodrowe, barkowe, łokciowe i skokowe. Często

zajętyjest również odcinek lędźwiowy kręgosłupa. Objawy zapalne

mają charakter przewlekły, a okresowo nawet ostry. Badanie

radiologiczne. Odkładające się złogi pirofosforanów wapnia w

chrząstkach szklistych i włóknistych, ścięgnach, więzadłach,

powięziach i torebkach stawowych widoczne są na zdjęciach

rentgenowskich w postaci delikatnych cieni. Najczęściej są to

linijne cienie zwapnień w chrząstkach stawowych w stawie

kolanowym, biodrowym i łokciowym. W stawie kolanowym widoczne są

również trójkątne zwapnienia w łąkotkach (ryc. 16.13). W

kręgosłupie mogą występować zwapnienia w krążkach

międzykręgowych. Wtórnie w stawach powstają zmiany

zwyrodnieniowe. Napad dny rzekomej leczy się podobniejak napad

w przebiegu dny moczanowej. Staw należy ułożyć w wygodnej

pozycji, zasadniczym lekiem jest kolchicyna stosowana doustriie

w takich samych dawkach, jak w dnie moczanowej lub dożylnie w

dawce 2-4 mg/24 h. Podaje się również niesteroidowe leki

przeciwzapalne, można - po aspiracji płynu - wstrzykiwać

dostawowo glikokortykosteroidy. 16.3. ZAPALENIE STAWÓW WYWOŁANE

PRZEZ APATYTY W obrębie stawów kryształy hydroksyapatytu mogą

odkładać się w ścianach, w chrząstce stawowej i w błonie maziowej

powodując odczyn zapalny ostry lub przewlekły, podobniejak moczan

sodu i pirofosforan wapnia. Pojawia się silny ból, obrzęk i

zaczerwienienie skóry. W badaniu radiologicznym stwierdza się

okołostawowe złogi soli wapnia (ryc. 16.14). Zapalenie wygasa

samostnie po kilku dniach lub tygodniach. Leczenie jest podobne

do stosowanego u chorych na dnę rzekomą - stosuje się kolchicynę,

leki niesteroidowe ,przeciwzapalne, po aspiracji treści z miejsc

zmienionych zapalnie można wstrzykiwać glikokortykosteroidy.

Większe masy złogów usuwa się operacyjnie. 16.3.1 .

ODCZYNYZAPALNE W STAWACH PO WSTRZYKNIĘCIACH DOSTAWOWYCH

GLIKOKORTYKOSTEROIDÓW Preparaty przeznaczone do miejscowego

leczenia zapaleń stawów mają postać zawiesiny krystalicznej. Taka

budowa umożliwia ich długotrwałe utrzymywanie się w jamie

stawowej, gdzie ulegają stopniowemu rozpuszczeniu. Kryształy

glikokortykosteroidów załamują światło spolaryzowane i podczas

badania płynu stawowego mogą być mylnie uznawane za moczan sodu

lub pirofosforan wapniowy.


Rozdział 17

ZAPALENIA TKANEK OKOŁOSTAWOWYCH

lrena Zimmermann-Górska

Do zapaleń tkanek okołostawowych zalicza się zmiany zapalnc

kaletek, ścięgien, pochewek ścięgnistych, przyczepów ścięgnistych

("entezopatie") oruz torbiele powstające w okolicy stawów w

wyniku procesu zapalnego. Zmiany te występują w przebiegu

przewlekłych chorób stawów, mogą być również wywołane przez

powtarzające się urazy. 17.1. ZAPALENIE TKANEK W OKOLICY RĘKI

17.1.1. ZAPALENIE ROZCIĘGNA DŁONIOWEGO

Proces zapalny w rozcięgnie prowadzi do jego zwłóknienia i

przykurczu zgięciowego palców (najczęściej czwartego i piątego),

zwanego przykurczem Dupuytrena. Przyczyną mogą być liczne drobne

urazy. Objaw ten występuje także w przebiegu marskości wątroby,

rzadziej w przebiegu twardziny, przeważnie u mężczyzn. Jedynym

skutecznym leczeniem jest zabieg operacyjny. 17.1.2. ZESPÓŁ DE

QUERVAINA

Jest to zapalenie pochewek ścięgien przywodziciela długiego i

prostownika krótkiego kciuka. Powoduje silny ból w czasie ruchu

prostowania kciuka i ruchów nadgarstka, szczególnie w stronę

łokciową. Przyczyną są najczęściej urazy, zespół występuje

głównie u kobiet. Bolesność uciskową stwierdza się w miejscu

"tabakierki anatomicznej". Leczenie polega na unieruchomieniu,

ostrzykiwaniu glikokortykosteroidami i lignokainą. W niektórych

przypadkach konieczny jest zabieg operacyjny. 255
17.2. ZESPbŁ KANAŁU NADGARSTKA

Ścięgna mięśni zginaczy palców przechodzą przez kanał nadgarstka

razem z nerwem pośrodkowym. Zapalenie ścięgien i ziarnina

tworząca się w pochewkach ścięgnistych powodują ucisk na nerw i

wiele objawów zależnych od wpływu tego ucisku na włókna czuciowe

i ruchowe. Do zespołu kanału nadgarstka dochodzi najczęściej w

przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów, niedoczynności

tarczycy, skrobiawicy i akromegalii. Drętwienie, parestezje i ból

w obrębie kciuka, palca wskazującego, środkowego i wewnętrznej

powierzchni palca serdecznego poprzedzają zwykle osłabienie, a

następnie zanik mięśni kłębu. Nasilenie dolegliwości bywa

największe w godzinach nocnych. Objawy często są obustronne,

czasem występują bóle w obrębie przedramion, a nawet w okolicy

barków i szyi. Badaniem przedmiotowym stwierdza się dodatni objaw

Tinela: opukiwanie okolicy nerwu na powierzchni dłoniowej

nadgarstka powoduje parestezje. Można również wywołać parestezje

i ból przez ucisk tej okolicy lub przeprost w stawie

nadgarstkowym. W okolicy unerwionej przez nerw pośrodkowy

stwierdza się brak czucia lub nadwrażliwość na bodźce czuciowe.

Może dojść do niedowładu mięśnia przeciwstawiacza i krótkiego

odwodziciela kciuka, osłabienia i zaniku mięśni kłębu o nasileniu

zależnym od czasu trwania zespohz. Obiektywnej oceny tych zmian

można dokonać poprzez badanie elektromiograficzne (EMG). Zespół

kanału nadgarstka wymaga różnicowania z zapaleniem korzeni

nerwowych i dyskopatią szyjną (C6-C,). Leczenie zachowawcze

polega na stosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych i

miejscowych wstrzyknięć glikokortykosteroidów. Jest ono

wystarczające w przypadkach, gdy stwierdza się jedynie objawy ze

strony włókien czuciowych i nieznaczne odchylenia w EMG. Jeżeli

jednak osłabiona jest siła mięśniowa, a w EMG widoczne są znaczne

zmiany, zaleca się leczenie operacyjne (rozdz. 9). 17.3.

ZAPALENIE OKOŁOSTAWOWE ŁOKCIA ( ŁOKIEĆ TENISISTY") "

Zapalenie dotyczy przyczepów ścięgien mięśni prostowników

nadgarstka do nadkłycia bocznego kości ramiennej lub ścięgien

mięśni zginaczy nadgarstka do nadkłykcia przyśrodkowego. Objawia

się bólem i bolesnością zewnętrznej i wewnętrznej powierzchni

okolicy stawu łokciowego. Ból może promieniować do przedramienia,

rzadziej do ramienia, nasila się przy ruchach w stawie

nadgarstkowym. W leczeniu stosuje się fizykoterapię oraz

miejscowe wstrzyknięcia glikokortykosteroidów i lignokainy. 17.4.

ZESPÓŁ BOLESNEGO BARKU Tak zwany staw barkowy zawdzięcza swój

zakres ruchów i możliwości obciążenia bardzo złożonej budowie

anatomicznej. Składa się on z wielu stawów (staw ramienny dolny

i górny, obojczykowo-barkowy, kruczo-obojczykowy), tzw. stożka

mięśniowo-ścięgnistego (mięsień podłopatkowy, nadgrzebieniowy,

podgrzebieniowy i obły mniejszy) oraz zespołu kaletek maziowych

(ryc. 17.1). Taka złożona budowa sprawia, że ból w okolicy stawu

barkowego może być wynikiem różnorodnych zmian. Przyczyną bólu

bywa stan zapalny poszczególnych elementów stawu lub tkanek

okołostawowych, zmiany zwyrodnieniowe, urazy, długotrwałe

unieruchomienie i wiele innych czynników: Niezależnie od

przyczyny i mechanizmu powstawania ból w okolicy stawu barkowego,

połączony z ograniczeniem lub zniesieniem ruchomości w tym

stawie, określa się mianem zespołu bolesnego barku. Zespół ten

występuje ok. 50. rż., częściej u kobiet niż u mężczyzn. 1.

Zapalenie ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego. Jest to bardzo

częste umiejscowienie procesu zapalnego, którego głównym objawem

jest ból w okolicy barku promieniujący do szyi i okolicy

naramiennej. Ból nasila się w czasie ruchu, zwłaszcza w związku

ze skłonnością do odkładania soli wapnia w zajętym ścięgnie.

Leczenie polega na stosowaniu niesteroidowych leków

przeciwzapalnych, fizykoterapii (ciepłolecznictwo) i miejscowym

wstrzykiwaniu lignokainy. 2. Przerwanie stożka ściggnisto-

mięśniowego: a) częściowe: jest zwykle wynikiem urażu, po którym

- po upływie pewnego czasu - pojawia się silny ból i niemożność

uniesienia kończyny do poziomiu przy zachowanym odwodzeniu do

60ř; przedmiotowo stwierdza się bolesność uciskową okolicy guzka

większego kości ramiennej (miejsce przyczepu mięśna

nadgrzebieniowego); leczenie jest takie samo, jak w zapaleniu

ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego; wskazane jest czasowe

unieruchomienie kończyny połączone z wykonywaniem odpowiednio

dobranych ćwiczeń zapobiegających usztywnieniu stawu; b)

całkowite (ryc. 17.2): przedmiotowo stwierdza się zwisanie

kończyny, brak ruchu odwodzenia, bolesność okolicy stawu

barkowego; leczenie jest takie samo, jak przy częściowym

przerwaniu stożka; w niektórych przypadkach konieczne jest

operacyjne zeszycie przerwanych ścięgien. 3. Zapalenie kaletki

podbarkowej. Objawy są podobne, jak podczas zapalenia ścięgien

mięśnia nadgrzebieniowego, ból ma jednak bardziej stały charakter

i jest mniej związany z ruchem w stawie barkowym. Zapalenie m.in.

może być spowodowane powstaniem złogów krystalicznych

(hydroksyapatyt) w kaletce. Leczenie polega na miejscowym

stosowaniu glikokortykosteroidów i lignokainy. 4. Zmiany w

ścięgnie mięśnia ramienia: a) zapalenie pochewki ścięgna;

najczęściej zapalenie to jest wynikiem urazu; ból w okolicy stawu

barkowego promieniuje do ręki; przedmiotowo stwierdza się

bolesność w okolicy rowka międzyguzkowego, nasilającą się

znacznie w czasie zginania stawu łokciowego, odwodzenia i

wyprostu z rotacją zewnętrzną; leczenie polega na unieruchomieniu

kończyny, podawaniu leków przeciwzapalnych i przeciwbólowych,

miejscowym wstrzykiwaniu lignokainy i glikokortykosteroidów; b)

przerwanie głowy długiej ścięgna; jest to najczęściej następstwo

zmian zwyrodnieniowych w ścięgnie i kości; przedmiotowo można

zauważyć zwiotczenie mięśnia dwugłowego, a jego uwypuklanie się

podczas zginania stawu łokciowego zaznacza się wyraźniej w części

obwodowej w porównaniu ze stroną zdrową: U osób młodych leczenie

polega na wczesnym wykonaniu zabiegu operacyjnego; w starszym

wieku stosuje się raczej fizykoterapię i leczenie ruchem; c)

zwichnięcie ścięgna: w wyniku zmian zapalnych lub

zwyrodnieniowych dochodzi do przesunięcia ścięgna mięśnia

dwugłowego z rowka międzyguzkowego w stronę boczną, co staje się

przyczyną bólu i trzasków słyszalnych w czasie ruchów odwracania,

rotacji zewnętrznej lub zgięcia i rotacji wewnętrznej ramienia;

leczenie może być wyłącznie operacyjne. 5. Bark zamrożony. W

okolicy stawu barkowego może dojść stopniowo do zwłóknienia

przestrzeni podpowięziowej, zarośnięcia zachyłków torebki

stawowej i zrastania się jej z chrząstką stawową głowy kości

ramiennej, co prowadzi do całkowitego unieruchomienia barku.

Sytuacja taka następuje w wyniku procesu zapalnego w stawie

barkowym i otaczających go tkanek (np: w reumatoidalnym zapaleniu

stawów), a także w przebiegu zawału serca i wysiękowego zapalenia

ophzcnej, co tłumaczy się m.in. promieniowaniem bólu do okolicy

barku i odruchowego ograniczenia ruchu. Objaw zamrożonego barku

występuje również u chorych z porażeniem połowiczym

prawdopodobnie wskutek zmniejszenia napięcia mięśni w tej

okolicy. Objawem podmiotowym jest ból często promieniujący do

okolicy naramiennej i brak ruchów w stawie barkowym. Przedmiotowo

stwierdza się brak ruchomości stawu barkowego, próby rotacji są

bardzo bolesne, okolica stawu jest bolesna w czasie uciskania.

Leczenie zamrożonego barku jest bardzo trudne. Podaje się

dostawowo glikokortykosteroidy i stosuje się fzykoterapię oraz

leczenie ruchem,jeżelijest on możliwy. Bardzo ważne jest

zapobieganie unieruchomieniu stawu barkowego we wszystkich

"zagrożeniach" - należy pamiętać o odpowiednich ćwiczeniach

ruchowych u chorych z zespołem bolesnego barku, w przebiegu

zawału, zapalenia opłucnej i porażenią połowiczego (ćwiczenia

bierne). 17.5. ZAPALENIE TKANEK W OKOLICY STAWU KOLANOWEGO

Zapalenie kaletek stawu kolanowego (nadrzepkowej, przedrzepkowej

i podrzepkowej) rozwija się często pod wpływem długotrwałej

pozycji klęczącej ("kolano zakonnicy"). Dochodzi do obrzęku i

znacznej bolesności okolicy przedniej powierzchni stawu

kolanowego. Leczenie polega na aspiracji treści płynnej z kaletki

i wstrzykiwaniu glikokortykosteroidów. 17.5.1. TORBIELE BAKERA

Torbiele po vstają wskutek uwypuklenia błony maziowej stawu

kolanowego do dołu podkolanowego; często jest to objaw

towarzyszący w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów lub

choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych. Mogą one mieć stałe

połączenie z jamą stawową, czasem dochodzi do mechanizmu

zastawkowego. Znaczne ciśnienie płynu stawowego powoduje

stopniowe zwiększenie torbieli, która może "zstępować" wzdłuż

mięśni goleni. Stan zapalny w takiej torbieli lub jej pęknięcie

daje objawy podobne do zapalenia żył głębokich goleni. 17.6.

ZAPALENIE TKANEK W OKOLICY STAWU SKOKOWEGO I STOPY.

ZAPALENIE ŚCIĘGNA ACHILLESA

Zapalenie to najczęściej jest spowodowane urazem, bywa również

jednym z objawów zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa i

chorób pokrewnych. Okolica ścięgna jest bolesna, czasem

obrzęknięta, zwłaszcza jeżeli równocześnie toczy się proces

zapalny w kaletce maziowej. Leczenie polega na oszczędzaniu

kończyny, stosowaniu fizykoterapii (ciepłolecznictwo,

ultradźwięki), niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz

wstrzykiwaniu do tkanki otaczającej ścięgno lignokainy i

glikokortykosteroidów. 17.6.1. ZAPALENIE ROZCIĘGNA PODESZWOWEGO

Przyczyną zapalenia jest najczęściej uraz, może ono też

występować w przebiegu chorób zapalnych stawów. Głównym objawem

jest ból nasilający się podczas chodzenia, przedmiotowo stwierdza

się bolesność uciskową powierzchni podeszwowej stopy. Leczenie

jest takie samo, jak w zapaleniu ścięgna Achillesa. 17.7

FIBROMIALGIA Fibromialgia jest to zespół objawów bólowych w

obrębie mięśni i ścięgien bez cech zapalnych. Poprzednio zespół

ten nosił nazwę "fibrositis"; obecnie stosuje się również

określenie "uogólniona tendomiopatia". Przyczyna fibromialgii

jest nie znana, rozróżnia się jej postać pierwotną i wtórną,

która może towarzyszyć dyskopatiom, zapaleniu wielo- i skórno-

mięśniowemu, .. zapaleniom ścięgien, panniculitis i stanom

depresyjnym. Uważa się, że ból wywołany przez różne czynniki,

umiejscowiony w jednej okolicy - najczęściej kręgosłupa, prowadzi

do zwiększonego napięcia mięśni oraz podrażnienia zakończeń

nerwowych w obrębie więzadeł i ścięgien. Zaburzone reakcje bólowe

i nakładające się dodatkowe czynniki (np. stres) nasilają te

objawy - powstaje błędne koło. Choroba dotyczy głównie kobiet,

rozpoczyna się najczęściej między 35. a 40. rż. W około 80%

przypadków początek jest powolny, u pozostałych ma charakter

ostry. Przebieg choroby jest często przewlekły, wieloletni.

Główne dolegliwości to bóle mięśni, uczucie ogólnego "rozbicia",

zaburzenia snu, bóle głowy, zaburzenia czynnościowe (wegetatywne)

ze strony wielu narządów. Przedmiotowo stwierdza się wzmożone

napięcie i bolesność mięśni i ścięgien. Charakterystyczna jest

bolesność uciskowa w bolesnych punktach w okolicy kręgosłupa,

kończyn, przyczepów żeber do mostka i stawów żuchwowych. Opisano

56 takich punktów - określenie bolesności w ich obrębie za pomocą

dolorymetrów pozwala na ocenę nasilenia choroby według specjalnej

skali. Leczenie fibromialgii jest na ogół mało skuteczne - podaje

się okresowo niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki

przeciwdepresyjne, przy bardzo znaeznych dolegliwościach bólowych

można miejscowo stosować glikokortykosteroidy. Ważnym elementem



leczenia jest psychoterapia.
KONIEC

1   ...   13   14   15   16   17   18   19   20   21


©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna