Tytuł: "Choroby reumatyczne"



Pobieranie 1,57 Mb.
Strona19/21
Data24.10.2017
Rozmiar1,57 Mb.
1   ...   13   14   15   16   17   18   19   20   21

błony maziowej obecność antygenów (lipopolisacharydów) swoistych

dla niektórych czynników zakaźnych (Yersinia, Salmonella,

Chlamydia). Do ręaktywnych zapaleń stawów dochodzi częściej u

osób z obecnością antygenu HLA-B27 niż u chorych z przebytym

zakażeniem, którzy nie mają tego antygenu. W osoczu i tkankach

obecne są swoiste przeciwciała oraz kompleksy immunologiczne

zawierające antygen związany z czynnikiem zakaźnym. Do

reaktywnych zapaleń stawów zalicza się również odczyny stawowe

w przebiegu nowotworów złośliwych i niektórych chorób układu

krwiotwórczego, chociaż patogeneza tych odczynów nie jest jasna.

Należy sądzić,. że odgrywają w nich również rolę reakcje

immunologiczne. 15.1 . GORĄCZKA REUMATYCZNA. Febris rheumatica

Określenie. Gorączka reumatyczna jest to ostry proces zapalny

występujący głównie w stawach i sercu, przebiegający w postaci

rzutów. Zasadniczą rolę w powstaniu choroby odgrywają paciorkowce

hemolizujące grupy A.


* * *
Rozdział 15

REAKTYWNE ZAPALENIA STAWÓW

lrena Zimmermann-Górska

Rozróżnia się dwie możliwości działania chorobotwórczego

drobnoustrojów na stawy: bezpośrednie, czyli zakażenia stawów,

podczas których obecność drobnoustrojów można wykazać w tkankach

i w płynie stawowym, oraz pośrednie, czyli reaktywne (p. rozdz.

3). Chorzy, u których doszło do zakażenia stawów w następstwie

urazu, są leczeni na oddziałach ortopedii i chirurgii. Zapalenia

bakteryjne stawów związane z wysiewem krwiopochodnym,

towarzyszące chorobom zakaźnym, jak np. rzeżączkowe zapalenie

stawów, a także zapalenie stawów w przebiegu posocznicy, wymagają

leczenia na odpowiednich oddziałach. W reumatologii mamy

natomiast najczęściej do czynienia z zapaleniami stawów

wywołanymi przez drobnoustroje pośrednio. Oddziaływanie pośrednie

zachodzi wówczas, gdy drobnoustroje lub ich produkty powodują

powstanie przeciwciał, które następnie reagują krzyżowo z

antygenami zakażonego ustroju. W materiale pobranym ze stawów nie

można wykryć drobnoustrojów, w ostatnich latach wykazano

natomiast w cytoplazmie makrofagów płynu stawowego i komórkach

błony maziowej obecność antygenów (lipopolisacharydów) swoistych

dla niektórych czynników zakaźnych (Yersinia, Salmonella,

Chlamydia). Do ręaktywnych zapaleń stawów dochodzi częściej u

osób z obecnością antygenu HLA-B27 niż u chorych z przebytym

zakażeniem, którzy nie mają tego antygenu. W osoczu i tkankach

obecne są swoiste przeciwciała oraz kompleksy immunologiczne

zawierające antygen związany z czynnikiem zakaźnym. Do

reaktywnych zapaleń stawów zalicza się również odczyny stawowe

w przebiegu nowotworów złośliwych i niektórych chorób układu

krwiotwórczego, chociaż patogeneza tych odczynów nie jest jasna.

Należy sądzić, że odgrywają w nich również rolę reakcje

immunologiczne. 15.1 . GORĄCZKA REUMATYCZNA. Febris rheumatica

Określenie. Gorączka reumatyczna jest to ostry proces zapalny

występujący głównie w stawach i sercu, przebiegający w postaci

rzutów. Zasadniczą rolę w powstaniu choroby odgrywają paciorkowce

hemolizujące grupy A. Etiopatogeneza. Wiele wyników badań

epidemiologicznych i immunologicznych przemawia za tym, że

czynnikiem wywołującym gorączkę reumatyczną jest paciorkowiec

hernolizujący (3 grupy A. Choroba częściej pojawia się w okresach

nasilenia zakażeń górnych dróg oddechowych przez paciorkowce

(jesień, zima), występuje w dużych skupiskach ludności, często

w rodzinach, kojarzy się z małą odpornością (złe odżywianie,

niski standard życia). Okres "utajenia" między zakażeniem górnych

dróg oddechowych a wystąpieniem objawów gorączki reumatycznej

jest odzwierciedleniem udziału mechanizmów immunologicznych w jej

patogenezie. W surowicy pojawiają się przeciwciała

przeciwpaciorkowcowe, których miano stopniowo narasta. W

przebiegu gorączki reumatycznej stwierdza się ponadto obecność

autoprzeciwciał, skierowanych przeciwko różnym antygenom serca

(glikoproteidy zastawek serca, włókna mięśnia sercowego,

sarkolema). Wchodzą one w skład kompleksów immunologicznych

odkładanych w tkankach. Nie udowodniono jednak, czy są one

przyczyną, czy skutkiem zmian w sercu. Wykazano natomiast, że

niektóre przeciwciała przeciw paciorkowcom grupy A reagują

krzyżowo z antygenami serca i być może uczestniczą w powstawaniu

zmian zapalnych. Zmiany morfologiczne. Typową zmianą w gorączce

reumatycznej są guzki Aschoffa. Powstają one w tkance łącznej,

w sąsiedztwie naczyń przechodząc 4 kolejne fazy rozwoju: a)

obrzęk śluzowy, b) martwica włóknikowata, c) faza wytwórcza, d)

włóknienie. W guzkach Aschoffa wykazano obecność struktur

wirusopodobnych i złogów immunoglobulin. Guzki te najczęściej

można znaleźć w sercu, stawach, skórze, płucach i nerkach.

Najistotniejsze są zmiany w sercu - guzki są umiejscowione w

mięśniu sercowym (warstwa podwsierdziowa lewej komory i przegroda

międzykomorowa), rzadziej we wsierdziu (lewy przedsionek, płatki

zastawek). W osierdziu spotyka się często wysięk zawierający duże

ilości włóknika. Występowanie. Gorączka reumatyczna jest chorobą

wieku dziecięcego i tylko wyjątkowo występuje u osób dorosłych.

W ostatnich latach obserwuje się znaczne zmniejszenie liczby

zachorowań. Objawy kliniczne. Początek choroby jest zwyklę ostry,

objawy występują po upływie 1 -2 tygodni od zakażenia

paciorkowcowego górnych dróg oddechowych (angina). W tym okresie

mogą pojawić się objawy zwiastunowe - stany podgorączkowe,

osłabienie, utrata łaknienia, zmniejszenie masy ciała. Rzut

choroby rozpoczyna się zwykle gorączką. Objawy dotyczą

najczęściej stawów, serca, skóry i ośrodkowego układu nerwowego.

Zapalenie stawów występuje u ok 85% chorych. Charakteryzuje się

ono nagłym bólem, zaczerwienieniem, obrzękiem i wysiękiem w

dużych stawach - szczególnie kolanowych, skokowych, barkowych i

nadgarstkowych. Umiejscowienie zmian w stawach zmienia się w

przebiegu rzutu: zmiany są niesymetryczne. Zmiany w sercu nie

zawsze są uchwytne klinicznie, spostrzega się je u ok. 65%

chorych. W każdym przypadku rzutu gorączki reumatycznej należy

podejrzewać zmiany zapalne w sercu. Zależnie od tego, która

warstwa serca jest zajęta, występują objawy zapalenia wsierdzia

(endocarditis), mięśnia sercowego (myocarditis) lub osierdzia

(pericarditis), zapalenie może obejmować równocześnie wszystkie

warstwy serca (pancarditis rheumatica). W zapaleniu wsierdzia

najczęstszym objawem jest szmer, przeważnie skurczowy, słyszalny

nad koniuszkiem, rzadziej u podstawy serca. Następstwem zmian

zapalnych we wsierdziu może być powstanie wady zastawkowej

(najczęściej wada mitralna). Objawy zapalenia mięśnia sercowego

to: tętnienie w okolicy serca, powiększenie granic stłumienia

bezwzględnego, przyspieszenie czynności serca, głuche tony,

zaburzenia miarowości i objawy niewydolności krążenia. W

przypadkach "suchego" zapalenia osierdzia słyszalne jest tarcie

osierdziowe; wysięk w worku osierdziowym powoduje powiększenie

granic serca, tony są głućhe i ciche. Charakterystycznym objawem

elektrokardiograficznym w gorączće reumatycznej jest przedłużenie

czasu przewodnictwa przedsionkowo-komorowego (wydłużenie odstępu

P-Q do wartości przekraczającej 0,2 s) (ryc. 15.1). Mogą pojawić

się ponadto zmiany w EKG, zależne od uszkodzenia mięśnia i

zapalenia osierdzia. Ryc.lS.l. Wydłużenie czasu przewodzenia

przedsionkowo-komorowego w EKG. Najbardziej typową zmianą skórną

w gorączce reumatycznej jest rumień obrączkowy. Może pojawić się

też rumień guzowaty, pokrzywka lub wybroczyny. W tkance

podskórnej, zwłaszcza w okolicy stawów, można w niektórych

przypadkach stwierdzić guzki podskórne (guzki reumatoidalne).

Pląsawica (chorea minor) jest wyrazem reumatycznego zapalenia

mózgu. Często bywa ona jedynym początkowym objawem choroby. Inne

narządy zajęte są procesem zapalnym w gorączce reumatycznej

znacznie rzadziej. Zdarzają się zapalenia płuc i opłucnej,

występują bóle brzucha, w wyjątkowych przypadkach rzutowi choroby

towarzyszy ostre zapalenie kłębuszków nerkowych. Przebieg

gorączki reumatycznej charakteryzują rzuty trwające zwykle przez

kilka tygodni, pojawiające się w różnej liczbie i w różnych

odstępach czasu. Czasem zdarza się tylko jeden rzut uchwytny

klinicznie. Badania laboratoryjne. W okresie rzutu pojawia się

leukocytoza, przyspieszone opadanie krwinek, zwiększa się

stężenie wskaźników ostrej fazy oraz miano antystreptolizyn (p.

rozdz. 5). Badanie radiologiczne. W zajętych stawach nie

stwierdza się innych zmian oprócz wysięku i obrzęku tkanek

miękkich. W .badaniu radiologicznym klatki piersiowej można

zauważyć powiększenie sylwetki serca i zmiany jej konfiguracji

(sylwetka "mitralna", objawy płynu w worku osierdziowym).

Rozpoznanie. Rozpoznanie ustala się na podstawie kryteriów

diagnostycznych opracowanych przez Jonesa: 1. Objawy większe

(swoiste): a) zapalenie serca, b) zapalenie stawów, c) pląsawica,

d) guzki podskórne,

e) rumień obrączkowy.

2. Objawy mniejsze (mniej swoiste): a) gorączka,

b) bóle stawów,

c) przedłużony czas P-Q w obrazie EKG,

d) przyspieszone opadanie krwinek, leukocytoza, dodatnie

białko C-reaktywne,e) poprzedzające zakażenie paciorkowcem

hemolizującym (3 grupy A i podwyższone miano ASO,  rzut gorączki

reumatycznej w wywiadzie lub objawy nabytej wady serca. Do

ustalenia pewnego rozpoznania konieczne jest stwierdzenie

przynajmniej jednego z "większych" objawów oraz niezależnych od

niego dwóch "mniejszych". Różnicowanie. Rzut gorączki

reumatycznej wymaga różnicowania z chorobami zakaźnymi wieku

dziecięcego, posocznicą, chorobami układu krwiotwórczego

(białaczki), z układową postacią przewlekłego młodzieńczego

zapalenia stawów, bakteryjnym zapaleniem wsierdzia, chorobą

posurowiczą. Leczenie. W okresie rzutu chory powinien leżeć w

łóżku, dopóki nie ustąpią objawy ostrego procesu zapalnego:

gorączka, przyspieszenie czynności serca, zmiany zapalne w

stawach, przyspieszone opadanie krwinek. Okres ten trwa zwykle

przez 4-6 tygodni. Powinno się w tym czasie wykonywać bierne

ruchy w stawach zajętych procesem zapalnym. Podstawowym lekiem

w gorączce reumatycznej są salicylany. Stosuje się je w postaci

kwasu acetylosalicylowego w dawkach odpowiednich do wieku (u

dorosłych 3-4 g/24 h) przez cały czas trwania rzutu, a po jego

ustąpieniu przez 6 miesięcy w małych, podtrzymujących dawkach.

W każdym przypadku rzutu choroby powinno się podawać równocześnie

penicylinę, gdyż paciorkowce hemolizujące (3 nie tworzą szczepów

penicylinoopornych. Podaje się (po wykonaniu próby uczuleniowej)

penicylinę krystaliczną lub prokainową w dawce I 200000 j./24 h

domięśniowo przez 10 dni, a następnie debecylinę w takiej samej

dawce co 10 dni, do całkowitego ustąpienia objawów rzutu.

Wstrzyknięcia debecyliny powinno się następnie stosować

profilatycznie, podając ją w dawce 1 200000 j. raz w miesiącu

przez kilka lat. Wszystkim chorym na gorączkę reumatyczną, którzy

nie ukończyli 18. rż., podaje się podczas rzutu choroby Encorton

w dawce ók. I mg/kg/24 h. Dawkę tę należy stopniowo zmniejszać.

Chorym starszym Encorton podaje się tylko wówczas, gdy stwierdza

się objawy zapalenia w sercu lub gdy przebieg rzutu jest

wyjątkowo ciężki i nie udaje się uzyskać poprawy po salicylanach

i penicylinie. Po ustąpieniu ostrego rzutu konieczna jest

kontrola, gdyż nawet po dłuższym czasie może wytworzyć się wada

serca. Należy ponadto usunąć ogniska utajonego zakażenia (ropne

migdałki, zmiany w zatokach obocznych nosa, ogniska okołozębowe).

Rokowanie. Rokowanie w gorączce reumatycznej zależy od nasilenia

zmian zapalnych w sercu, które u części chorych mogą doprowadzić

bezpośrednio do ciężkiej niewydolności krążenia i do śmierci, a

u innych mogą stać się przyczyną wady serca. 15.2. REAKTYWNE

ZAPALENIA STAWÓW PO ZAKAŻENIACH BAKTERYJNYCH JELIT

15.2.1. ZAPALENIE STAWÓW P0 ZAKAŻENIU PAŁECZKAMI SHIGELLA

FLEXNERI Zapalenie stawów rozpoczyna się w ciągu 4 tygodni od

wystąpienia objawów ze strony jelit. Najczęściej zajętych jest

kilka stawów - przeważnie stawy kolanowe i skokowe, rzadziej

pojedynczy staw; zapalenie ma wyjątkowo charakter wielostawowy.

Proces zapalny trwa zwykle ok. 3 miesięcy, czasem przewleka się

do roku lub dłużej. W niektórych przypadkach rozwija się zespół

Reitera (p. rozdz.l3). Posiewy kału w okresie zmian stawowych są

już zwykle ujemne. Posiewy płynu stawowego są ujemne zawsze,

ponieważ pałeczki Shigella nie powodują bezpośrednio zapaleń

stawów. Przeciwciała przeciw Shigella,fTexneri (aglutyniny) mogą

być obecne w surowicy. Leezenie polega na stosowaniu ampicyliny,

niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz dostawowych

wstrzyknięć glikokortykosteroidów. 15.2.2. ZAPALENIE STAWÓW PO

ZAKAŻENIU PAŁECZKAMI SALMONELLA TYPHIMURIUM LUB ENTERITIDIS

Zapalenie stawów pojawia się po okresie 1 -2 tygodni od objawów

ze strony jelit. Towarzyszy mu gorączka. Najczęściej zajęte są

stawy kolanowe i skokowe, ale zmiany mogą obejmować wszystkie

stawy obwodowe oraz odcinek szyjny, rzadziej lędźwiowy

kręgosłupa. Czasem dochodzi do zapalenia wielostawowego o

przewlekłym przebiegu, podobnego do r.z.s. Objawy te ustępują

jednak bez pozostawienia trwałych uszkodzeń stawów. Zapaleniu

stawów mogą towarzyszyć objawy narządowe - zapalenie spojówek,

cewki moczowej, tęczówki. W badaniach laboratoryjnych stwierdza

się przyspieszone opadanie krwinek, płyn stawowy ma charakter

zapalny, jest jałowy. Należy jednak pamiętać, że pałeczki

Salmonella mogą powodować również bezpośrednio zapalenia stawów

(które czasem dotyczą również kości) - posiew płynu jest wówczas

dodatni. W reaktywnej postaci zapalenia stawów u około połowy

chorych stwierdza się w surowicy przeciwciała (aglutyniny)

przeciw pałeczkom Salmonella. 15.2.3. ZAPALENIE STAWÓW PO

ZAKAŻENIU PAtECZKAMI YERSINIA ENTEROCOLITICA Jest to częsta

przyczyna zapaleń stawów w populacji skandynawskiej. Początkowe

objawy to biegunka i równoczesne zmiany zapalne w obrębie gardła;

objawy zapalenia mięśnia sercowego, a także rumień guzowaty,

stwierdzany głównie w grupie kobiet po 40. rż. Zapalenie stawów

dotyczy przeważnie 2-4 dużych lub małych stawów, czasem

pojedynczego stawu, trwa zwykle przez 1=3 miesiące.

Czasemjednakjest to zapalenie wielostawowe o przewlekłym

przebiegu, przypominające reumatoidalne zapalenie stawów. Zmianom

stawowym przez ćały czas ich trwania towarzyszy gorączka. W

niektórych przypadkach rozwija się pełnoobjawowy zespół Reitera,

czasem współistnieje zapalenie ścięgien, spojówek, cewki moczowej

i napletka. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się

przyspieszenie OB, mierną niedokrwistość, zwięksżenie liczby

krwinek białych z przesunięciem składu odsetkowego "w lewo" i

eozynofilią, krwinkomocz. Płyn stawowy ma charakter zapalny (p.

rozdz. 5). Testy aglutynacyjne dla pałeczek Yersinia są dodatnie

po pierwszym tygodniu objawów jelitowych, w cięższych przypadkach

miano przeciwciał jest wysokie i długo utrzymuje się na wysokim

poziomie. Podobniejak w salmonelozach, zakażenie pałeczką

Yersinia może szerzyć się drogą krwi, dochodzi wówczas do

"bezpośredniego" zapalenia stawów, a w posiewach krwi i płynu

stawowego można wykazać drobnoustroje. W reaktywnym zapaleniu

stawów, wywoływanym przez pałeczkę Yersinia istnieje

prawdopodobnie pierwotny defekt odpowiedzi immunologicznej,

predysponujący do tego powiłania. Wykazano słabszą reaktywność

limfocytów na antygeny pałeczek Yersinia. Równocześnie podczas

ostrej fazy zapalenia jelit u chorych stwierdza się wzmożone

wytwarzanie przeciwciał klasy IgA i IgG. Podwyższone miano tyeh

przeciwciał może utrzymywać się przez wiele lat. Leczenie polega

na stosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Glikokortykosteroidy można podawać w przypadkach o cięższym

przebiegu, ale tylko wówczas, gdy posiewy krwi i płynu stawowego

są jałowe. 15.3. REAKTYWNE ZAPALENIE STAWÓW ZWIĄZANE ZZAKAŻENIAMI

DRÓG MOCZOWO-PŁCIOWYCH 15.3.1 ZAPALENIE STAWbW PO ZAKAŻENIU

CHLAMYDIA TRACHOMATIS Zapalenie to zalicza się do reaktywnych

zapaleń stawów wywołanych przez drobnoustroje przenoszone drogą

płciową (sexually acquired reactive arthritis


= SARA). Do jego objawów należy ostre lub podostre zapalenie

zwykle kilku stawów kończyn dolnych, niesymetryczne. Może być

jednak zajęty każdy staw, także stawy krzyżowo-biodrowe

(sacroiliitis). Proces zapalny zwykle ustępuje samoistnie, u ok

30% chorychjednak rozwija się zapalenie przewlekłe. Objawom ze

strony stawów mogą towarzyszyć entezopatie (głównie w obrębie

ścięgna Achillesa) lub wtórna fibromialgia (p. rozdz. 17). Częste

są równoczesne stany zapalne dróg moczowych, zapalenie spojówek,

zmiany zapalne w obrębie skóry i błon śluzowych. W badaniach

laboratoryjnych stwierdza się nieswoiste wykładniki procesu

zapalnego (przyspieszone opadanie krwinek, wzrost wskaźników

ostrej fazy), przeciwciała przeciw Chlamydii, w wymazach z błon

śluzowych obecne są drobnoustroje. Różnicowanie jest często

trudne - obejmuje zespół Reitera, inne reaktywne zapalenia

stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, chorobę Lyme,

artropatię łuszczycową, rzeżączkowe zapalenie stawów i inne.

Leczenie polega na stosowaniu niesteroidowych leków

przeciwzapalnych, podaje się również tetracykliny. 15.4. CHOROBA

LYME Lyme disease Jest to zespół objawów wywoływany przez krętki,

na który składa się rumień skórny o charakterze wędrującym,

zapalenie stawów, objawy neurologiczne i zmiany w sercu. Nazwa

choroby pochodzi od wsi Lyme położonej w stanie Connecticut w

USA, gdzie po raz pierwszy wykryto jej ognisko endemiczne.

Przyczyną choroby jest zakażenie krętkami Borrelia hurgdorferi

przenoszonymi przez kleszcze, najczęściej Ixodes Dammini (ryc.

15.2), rzadziej Ixode.s Ricinus. Choroba Lyme jest znana od 1975

r., ostatnio coraz częściej rozpoznaje się ją na terenie Europy,

także w Polsce. Narażone są szczególnie osoby przebywające w

okolicy lasów liściastych. Po okresie 3 - 32 dni od ukąszenia

przez kleszcza (które może być niezauważone!) w miejscu ukąszenia

powstaje rumień, który rozprzestrzenia się w postaci zmian

obrączkowych ze skłonnością do ćentralnego bliznowacenia

(erythema chronicum migrans). Zmiany te mogą być rozległe. Jeżeli

natychmiast nie rozpocznie się leczenia, utrzymują się one przez

kilka tygodni, mogą nawracać, dołączają się wówczas inne objawy

narządowe. Rumieniowi towarzyszyć może gorączka i powiększenie

węzłów chłonnych. U około połowy chorych po kilku tygodniach lub

miesiącach dołączają się objawy wędrującego zapalenia stawów. Te

wczesne objawy są przemijające. Później może jednak rozwinąć się

zapalenie stawów o charakterze nawracającym, a następnie

przewlekłym. U okolo 10% chorych zapalenie jest wielostawowe,

rozwija się ziarnina w stawach i dochodzi do zmian destrukcyjnych

kości podobnych do obserwowanych w reumatoidalnym zapaleniu

stawów. Oprócz zapalenia stawów w przebiegu choroby Lyme

występują zaburzenia neurologiczne, zmiany w sercu i wiele innych

objawów narządowych. Opadanie krwinek podczas zapalenia stawów

w chorobie Lyme jest przyspieszone, może dojść do zmniejszenia

stężenia hemoglobiny, leukocytozy, zmian w moczu i wzrostu

stężenia aminotransferaz. Płyn stawowy zawiera bardzo liczne

granulocyty. W wycinkach błony maziowej zajętych stawów stwierdza

się obecność nacieków złożonych z komórek plazmatycznych. Po

okresie kilku tygodni można w surowicy stwierdzić obecność

przeciwciał przeciw Borrelii w klasie IgM, nieco później w klasie

IgG. Leczenie powinno się rozpocząć możliwie wcześnie - podaje

się tetracyklinę 4 razy po 250 mg przez 10-20 dni. Działa ona

bezpośrednio przeciwzapalnie i zapobiega dalszym powikłaniom

narządowym. Można także stosować penicylinę lub erytromycynę,

które są nieco mniej skutecznę. W przewlekłym zapaleniu stawów

wskazane są niesteroidowe leki przeciwzapalne, czasem konieczne

jest wykonanie zabiegu operacyjnego (synowektomia). 15.5. OBJAWY

CHORÓB REUMATYCZNYCH TOWARZYSZĄCE ZAKAŻENIU LUDZKIM WIRUSEM

UPOŚLEDZENIA ODPORNOŚCI (human immunodeficiency virus - HIT

Objawy te występują rzadko i są bardzo różnorodne. Mogą pojawić

się w każdym okresie zespołu nabytego upośledzenia odporności

(acquired immune deficiency syndrome - AIDS), mogą go również

poprzedzać. Zapalenie stawów u chorych z zakażeniem HIV ma

charakter podobny do zapaleń reaktywnych. Zwykle dotyczy ono

kilku stawów, najczęściej w obrębie kończyny dolnej, może mieć

ciężki, przewlekły przebieg. U 73% tych chorych stwierdza się

obecność antygenu HLA-B27. Opisano również przypadki chorych, u

których doszło do ostrego zapalenia stawów, przeważnie

kolanowych, ze znacznym obrzękiem, i wysiękiem, utrzymujące się

przez ok. 6 tygodni. Tę postać przypisuje się bezpośredniemu

działaniu wirusa, którego obecność wykazano w płynie stawowym.

U części chorych z zakażeniem HIV dochodzi do objawów

odpowiadających chorobom tkanki łącznej o podłożu

autoimmunologicznym. Należą do nich miopatie (zapalenie

wielomięśniowe) i objawy pseudozespołu Sjógrena, różniące.się od

pierwotnego zespołu Sjógrena występowaniem głównie u mężczyzn

nieobecnością przeciwciał SS-A i SS-B oraz obecnością krążących

limfocytów CD8 (a nie CD4). Mogą także pojawiać się objawy

zapalenia naczyń (vasculitis), reumatoidalnego zapalenia stawów

i tocznia układowego. Jak wspomniano wyżej, zakażenie HIV może

wywoływać pełnoobjawowy zespół Reitera. U chorych z objawami

reaktywnego zapalenia stawów bez uchwytnej przyczyny, w

przypadkach zespołu Reitera i zespołu Sjógrena u mężczyzn, należy

oznaczać w surowicy przeciwciała przeciw-HIV nawet wówczas, gdy

chorzy ci nie należą do grupy "ryzyka".


Rozdział 1 6

CHOROBY STAWÓW WYWOŁAN E PRZEZ KRYSZTAŁY

lrena Zimmermann-Górska

Działanie kryształów na układ kostno-stawowy polega na

wywoływaniu odczynu zapalnego, tworzeniu złogów krystalicznych

w tkankach oraz niszczeniu chrząstki i kości. Substancje

krystaliczne powstające w ustroju i przyczyniające się do

wystąpienia wymienionych zjawisk to najczęściej moczan sodu,

pirofosforan wapniowy i hydroksyapatyt. Rzadziej spotykane

kryształy mogą być złożone z innych związków fosforanowych i



1   ...   13   14   15   16   17   18   19   20   21


©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna