Tytuł: "Choroby reumatyczne"



Pobieranie 1,57 Mb.
Strona10/21
Data24.10.2017
Rozmiar1,57 Mb.
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   21

stwierdzające niewielkiego stopnia ograniczenia ruchomości stawu

barkowego to pozycja stojąca lub siedząca, tyłem do ściany, ze

splecionymi rękami do tyłu, na wysokości odcinka lędźwiowego

(ryc. 10.24). Chory wysuwa oba łokcie do przodu. Po stronie

chorej występuje wyraźne ograniczenie ruchomości połączone z

bólem w okolicy stawu ramienno-łopatkowego. Staw łokciowy,

przedramig. Staw łokciowy jest stawem o dwóch stopniach swobody.

Występuje w nim ruch zgięcia i wyprostu, oraz odwracania i

nawracania przedramienia. Powierzchnie stawowe dalszej nasady

kości ramiennej mają ten sam promień, co wycięcie kości

łokciowej. W tej części stawu występuje wyłącznie ruch poślizgu.

Od strony promieniowej w stawie łokciowym przy ruchach proi

supinacji występuje ruch obrotowyjednopunktowy bliżej nasady

kości promieniowej. Ścisłe przyleganie kości łokciowej do

powierzchni kości ramiennej jest przyczyną stosunkowo znacznego

ograniczenia zgięcia i wyprostu w przypadkach rozrostu nawet

niewielkiej ilości ziarniny w stawie. W tych przypadkach próba

mobilizacji stawu łokciowego i następowej redresji prowadzi z

reguły do dalszego ograniczenia ruchomości. Obciążenie wewnętrzne

stawu łokciowego przy podnoszeniu przy żgiętym łokciu obciążeń

zewnętrznyćh (ryc. 10.25) ze względu na krótkie ramię dźwigni

mięśnia dwugłowego ramienia jest duże. Obciążenie to zmniejsza

pozycja przedramienia pośred.nia między pro- i supinacją przez

włączenie mięśnia ramieniowo-promienio
wego, który działa w tym układzie na dłuższym ramieniu dźwigni,

o tym samym mniej obciążająco. Ruchy pro- i supinacyjne zachodzą

równocześnie w stawie łokciowym i nadgarstkowym w stawach między

kością promieniową a łokciową. Znaczne ograniczenie tych ruchów

upośledza funkcje całej kończyny. Ograniczenie ruchów supinacji

do pozycji pośredniej, przy zachowanej pełnej pronacji nie

ogranicza w większym stopniu wykonywania czynności dnia

codziennego. Ograniczenie pronacji, czyli przykurcz w ustawieniu

supinacyjnym, ogranicza znacznie funkcje kończyny. Częściową

kompensację tego ograniczenia ruchów pronacji można osiągnąć

przez ruch odwiedzenia w stawie barkowym. . W każdej dysfunkcji

stawu łokciowego przebiegającej z ograniczeniem zgięcia,

wyprostu, pro- i supinacji, należy równocześnie zanalizować i

wyrabiać elementy kompensacyjne. W przypadkach dużego stopnia

ograniczenia ruchomości w stawie łokciowym należy dobrać właściwe

pomocnicze przedmioty ułatwiające wykonywanie czynności dnia

codziennego (ryc. 10.26). Ręka. Ręka anatomicznie należy do

narządu ruchu. Funkcjonalnie odgrywa jednak rolę nie tylko

narządu chwytnego, ale również czuciowego. W korze mózgu

reprezentacja ruchowa i czuciowa ręki jest tak duża, jak

reprezentacja całego tułowia z kończynami, z wyjątkiem głowy.

Taka duża reprezentacja świadczy o istotnym znaczeniu ręki dla

człowieka. Rękajako narząd czucia pozwala niewidomym zastępować

wzrok, głuchoniemym mowę. Ręka jest realizatorem wielu myśli i

pomysłów człowieka. Gestykulacja rąk wyraża stany psychiczne

człowieka. Wielu artystów poświęcało się studiom rąk jako

elementu wyrazu stanu psychicznego. Ręka jest odkrytą częścią

ciała, podobnie jak twarz, i dlatego kobiety zawsze upiększają

ręce podobnie jak twarz. Jest to niezwykle ważny element w

leczeniu dysfunkcji ręki. Reumatoidalne zapalenie stawów

występuje u kobiet częściej niż u mężczyzn i prowadzi do

znacznych deformacji. Proporcjonalnie do liczby zachorowań na

r.z.s. mężczyzn i kobiet, kobiety częściej decydują się na

leczenie operacyjne rąk i to głównie,w celu zmniejszenia

deformacji, a nie poprawy funkcji. Tak więc zapobieganie

deformacjom rąk jest podstawowym zadaniem leczenia. Ręka jako

narząd chwytny ma 19 stopni swobody. Jest to więc mechanizm

niezmiernie skomplikowany i dlatego układ sterujący ruchem ma tak

dużą reprezentację w korze mózgu. Pracę ręki można podzielić na

pracę otwartą, np. gra na pianinie, noszenie przedmiotów na

otwartej ręce, i na pracę zamkniętą - chwytną: Tak wielę stopni

swobody stwarza ogromną liczbę sposobów chwytania. Wykonane

powszechnego użytku przedmioty lub uchwyty tych przedmiotów są

uproszczone i dostępne dla wszystkich zdrowych rąk. Istnieje

zasadniczo pięć podstawowych chwytów, które umożliwiają

wykonywanie prawie wszystkich czynności chwytnych. Są to chwyty:

opuszkowy, boczny, hakowy, cylindryczny i młotowy Dwa elementy

tworzą prawidłowy chwyt: 1) zdolność dostosowania się ręki do

trzymanego przedmiotu-jakość chwytu, 2) siła ręki utrzymująca

dany przedmiot - wartość chwytu. Jakość chwytu uwarunkowana jest

ruchomością stawów ręki. Na wartość chwytu składa się nie tylko

siła mięśni, ale również wartość współczynnika tarcia między

trzymanym przedmiotem a ręką oraż kierunek działania siły. W

chwycie hakowym siły działające na stawy ręki mają kierunek

rozciągający, a siły wewnętrzne przenoszone są przez układy

więzadłowe (ryc. 10.28). Kierunek działania siły jest prostopadły

do osi poprzecznej ręki. Współczynnik tarcia między ręką a

trzymanym przedmiotem nie jest istotny. Nadmierne rozciągnięcie

więzadeł stawów ręki zmniejsza stabilizację palców i prowadzi do

deformacji palców. W pozostałych czterech chwytach, jak np. w

chwycie cylindrycznym, wartość chwytu zależy od faktury uchwytu

(uchwyt chropowaty - gumowy) i stanu powierzchni skóry (ręka

spocona - śliska). W chwycie cylindrycznym kierunek obciążenia

jest równoległy do osi poprzecznej ręki, wartość tego chwytu

zależy w dużej mierze od współczynnika tarcia. Ograniczenia

jakości chwytu kompensuje się przez dostosowanie uchwytu (ryc.

10.29) do możliwości chwytnych ręki, a ograniczenie wartości

chwytu - przez zwiększenie współczynnika tarcia lub przez zmianę

kierunku działania sił (ryc. 10.30). Deformacje ręki w r.z.s.

przebiegają pod postacią przykurczy stawów nadgarstkowych i

palców, pod postacią rozluźnienia układów więzadłowych, co

prowadzi do podwichnięć i zwichnięć stawów, bądź też występują

postacie mieszanych deformacji. Do najczęstszych deformacji ręki

reumatoidalnej należą: 1) odchylenie łokciowe palców, 2)

"łabędzia szyjka", 3) "palce butonierkowate".

Wszystkie te trzy deformacje nie leczone zaburzają nie tylko

zdolność chwytną ręki, ale swoim wyglądem działają deprymująco

na chorego. Przyczyną powstawania tych deformacji jest

uszkodzenie układów więzadłowych lub ścięgien w obrębie

nadgarstka i stawów palców. Krótkie i uproszczone przedstawienie

patomechaniki ręki reumatoidalnej pozwoli na wczesne rozpoznanie

zagrażających deformacji. Staw nadgarstkowy składa się z dwóch

rzędów małych kości połączonych ze sobą mocnym układem

więzadłowym. Z 23 ścięgien mięśni przedramienia, które przechodzą

ponad stawem nadgarstkowym, tylko jeden mięsień, zginacz łokciowy

nadgarstka, ma swój przyczep na kości grochowatej nadgarstka.

Osiem kości nadgarstka ułożonych w dwa rzędy odgrywa rolę łożyska

kulkowego, które przenosi duże obciążenie przy szerokim zakresie

ruchu. W warunkach prawidłowych skośne ustawienie dalszej nasady

kości promieniowej .przy napięciach ścięgna mięśni

stabilizujących nadgarstek (ryc. 10.31) powoduje zsuwanie się

kości nadgarstka, co napina więzadła łączące stawy nadgarstka i

stabilizujące go w dowolnej pozycji. Rozluźnienie układu

więzadłowego powoduje destabilizację nadgarstka i ustawienie

nadgarstka w odchyleniu promieniowym (ryc. 10.32). Testem

wykazującym uszkodzenia układu więzadłowego stawu nadgarstkowego

jest odchylenie nadgarska w stronę promieniową i ku stronie

dłoniowej przy zaciskaniu pięści (ryc. 10.33). W tym ustawieniu

nadgarstka przebieg ścięgien mięśni zginaczy palców zostaje

zmieniony, co powoduje rozwijanie sił wewnętrżnych ściągających

palce w stronę łokciową. Rozluźnienie więzadła pobocznego stawów

śródręczno-paliczkowych na skutek zmiany kierunku sił utrwala

odchylenie łokciowe palców. We wczesnym okresie uszkodzenia

układu więzadłowego nadgarstka konieczne jest zastosowanie

(elastycznej lub stabilizującej) szyny (ryc. 10.34), która będzie

utrzymywała- staw nadgarstkowy w osi przedramienia. Inne

patomechanizmy powodują powstawanie deformacji "łabędziej szyjki"

(ryc. 10.35). Deformacja ta polega na przeproście w stawie

międzypaliczkowym bliższym, podwichnięciu ku stronie dłoniowej

w stawie śródręczno-palcowym i zgięciu w stawie międzypaliczkowym

dalszym. Utrwalona deformacja zmniejsza znacznie pole chwytne

ręki i zniekształca rękę. Inna deformacja to "palec

butonierkowaty". Deformacja ta polega na przerwaniu taśmy

ścięgnistej prostującej staw międzypaliczkowy bliższy, co

prowadzi do utrwalonego przykurczu w tym stawie. Rozróżnia się

4 stopnie deformacji ręki reumatoidalnej: Iř - chory potrafi

samoczynnie skorygować deformację,

IIř - deformację skorygowaną biernie chory utrzyma czynnie, IIIř

- deformację możną skorygować tylko biernie, IVř - deformacji nie

można skorygować biernie. Praktyczny wniosek z tego podziału dla

lekarza jest następujący: 1) deformację Iř można skorygować

ćwiczeniami , 2) deformacja IIř wymaga zaopatrzenia

funkcjonalnego w specjalny aparat ortopedyczny umożliwiający

wykonywanie pewnych czynności, 3) deformacje IIIř i IVř wymagają

zasadniczo konsultacji lekarza, który zadecyduje o leczeniu

operacyjnym. Rehabilitacja chorych z dysfunkcją narządu ruchu na

skutek chorób reumatycznych jest procesem złożonym. Duże

znaczenie ma podejście lekarza "pierwszego kontaktu", który

wykaże znajomość dysfunkcji narządu ruchu, zasadniczo rzutującą

na sytuację socjalną chorego. W poradniach reumatologicznych

pracują lekarze reumatolodzy, którzy w programie specjalizacji

mają wykłady i staże na oddziale rehabilitacji, oraz

fizjoterapeuci, którzy w większości ukończyli podyplomowe kursy

z zaRozdział 1 1 INNE METODY POSTĘPOWANIA LECZN I CZEG 0 lrena

Zimmermann-Górska

11.1. FIZJOTCRAPIA

Fizjoterapia jest to zastosowanie naturalnych lub sztucznych

czynników fizycznych, takich jak: ciepło, energia mechaniczna,

prądy elektryczne, ultradźwięki - w celach leczniczych. 11.1.1.

ŚWIATŁOLECZNICTWO I CIEPŁOLECZNICTWO Najczęściej stosuje się

lampy Sollux, wytwarzające promienie świetlne i podczerwone oraz

lampy wytwarzające wyłącznie promienie podczerwone. Promienie

działają ogrzewczo na powierzchnię ciała i na drodze odruchowej

powodują rozszerzenie naczyń krwionośnych w tkankach położonych

głębiej, co zmniejsza objawy zapalne. Czas naświetlania powinien

wynosić 15-20 min. Lampy małe "stołowe" umieszcza się w

odległości 20-60 cm od .naświetlanej okolicy, lampy duże "na

statywie" - w odległości 1 m. Stosuje się także leczenie ciepłem

w postaci okładów parafinowych. Mieszaninę parafiny stałej i

płynnej podgrzewa się do temperatury 50-60řC, a następnie nakłada

się warstwami do grubości ok. 2 cm na okolicę stawu i utrzymuje

pod ciepłym przykryciem przez ok. 30-60 min. Paratinę ogrzewa się

w specjalnych kuchniach parafinowych; okłady można również

przygotowywać w warunkach domowych. 11.1.2. LECZENIE ZIMNEM

Leczenie zimnem - krioterapia - jest ostatnio popularną metodą

leczenia przeciwzapalnego. Opracowano sposoby zarówno

miejscowego, jak i ogólnego stosowania zimna. Leczenie miejscowe

polega na poddaniu okolicy stawu działaniu strumienia oziębionego

powietrza. Po zakończeniu zabiegu następuje odruchowe

rozszerzenie naczyń. Ogólne działanie oziębiające uzyskuje się

przez umieszczenie chorego w specjalnej komorze o temperaturze -

160řC na 2-3 min. Leczenie to ma działać na ustrój m.in. na

drodze hormonalnej - przez przysadkę i korę nadnerczy. 11.1.3.

ELEKTROLECZNICTWO Istnieje wiele rodzajów prądów wykorzystywanych

w leczeniu chorób układu ruchu. 1. Diatermia krótkofalowa -

polega na wytwarzaniu zmiennego pola elektrycznego w tkance przez

umieszczenie jej między dwiema elektrodami. Energia prądu

powstałego w tkance zamienia się na energię cieplną, co powoduje

przegrzanie głębokich warstw tkanek. Najczęściej stosuje się

dawki średnie o długości fali 10-30 m, przez 15-20 min, w ciągu

10-20 dni. Przeciwwskazaniami są: ciąża, zmiany nowotworowe,

choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, krwawienia, gruźlica. 2.

Prądy diadynamiczne. Są to prądy powstałe przez nałożenie połówki

prądu sinusoidalnego sieciowego na prąd stały; działają one

przeciwbólowo, zwiększają napięcie mięśni i ich siłę. Najczęściej

stosuje się odmianę LP, o długich okresach, która sźczególnie

nadaje się do leczenia bólów kręgosłupa. 3. Jontoforeza. Jest to

zabieg polegający na umożliwieniu przenikania przez skórę lub

błony śluzowe leków zdysocjowanych przez prąd galwaniczny. Jedna

z elektrod przyłożonych w zmienionym zapalnie miejscu służy do

wprowadzenia leku ("elektroda czynna"). Stosuje się prąd o

natężeniu 10-20 mA przez ok. 20 min, zabieg powtarza się

codziennie lub co drugi dzień, 10-20 razy. Leczenie polem

elektromagnetycznym przy użyciu aparatu Terapuls (GS-200).

Drgania wielkiej częstotliwości są wytwarzane przez generator

kwarcowy. Działanie pola wpływa przeciwbólowo i przeciwzapalnie,

nie ma przy tym przegrzania tkanek. Zabieg stosuje się przez

10-20 min, powtarzając go 20-krotnie. Podczas stosowania na

okolicę małych stawów czas trwania impulsu powinien wynosić 60

ps, częstotliwość 160 Hz, stopień penetracji II. Na okolicę

dużych stawów odpowiednio 100 ps, 160 Hz i IV. Pulsujące pole

magnetyczne ("magnetoterapia"). Zmieniające się pole magnetyczne

odpowiednio dawkowane ma działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe

i uspokajające, rozszerza naczynia krwionośne i przyśpiesza

gojenie ran. Działanie to zachodzi prawdopodobnie poprzez wpływ

na szereg procesów metabolicznych w obrębie komórek

(transportjonów wapniowych, stymulacja przez c-AMP i in.). Pole

magnetyczne wytwarza się za pomocą aparatów np. Elecsystem

(Szwajcaria), dobierając odpowiednią dawkę. W chorobach zapalnych

stawów i w chorobie zwyrodnieniowej dawka ta powinna wynosić:

siła 2mT (T = Tesla), częstottiwość 12 Hz, przez 15 - 30 min, 1 -

2 razy dziennie przez kilka tygodni. Należy zawsze uwzględnić

przeciwwskazania: ciąża, cukrzyca, wszczepiony rozrusznik,

endoprotezy stawów i inne. 140


11.1.4. LECZENIE ULTRADŹWIĘKAMI

Ultradźwięki są to fale akustyczne o częstości drgań powyżej 20

kHz, oddziałujące na żywą tkankę, powodując w niej wzrost

temperatury i przyspieszając mechanicznie przemianę materii.

Działają one przeciwbólowo i zapobiegają powstawaniu wysięków.

Aparatura do stosowania ultradźwięków wyposażona jest w głowice

przykładane do powierzchni ciała przez warstwę oleju lub wody.

Przed zabiegiem powinno się określić częstotliwość drgań

(przeważnie 800 kHz), dawkę (zwykle 0,4 W/cm2-1,5 W/cmz), rodzaj

(ciągłe lub impulsowe), wielkość powierzchni i czas zabiegu (5-

10 min). Ultradźwięki stosuje się przeważnie na okolicę

kręgosłupa lub stawów dużych, najczęściej kolanowych, w których

stwierdzono wysięk. Zwykle zaleca się serie 10 zabiegów co drugi

dzień. Przeciwwskazaniem do stosowania tego leczenia jest ciąża,

zmiany nowotworowe, gruźlica, choroba wrzodowa żołądka i/lub

dwunastnicy, nadciśnienie tętnicze. 11.2. LECZENIE UZDROWISKOWE

Pobyt w uzdrowisku umożliwia skojarzenie leczenia klimatycznego,

stosowania kąpieli leczniczych (balneoterapia), kuracji pitnych

i wypoczynku. W leczeniu chorób reumatycznych najkorzystniej

działają następujące kąpiele lecznicze: Kpiele solankowe.

Zawartość chlorku sodu w solance wynosi 0,5-3%, temperatura

34-37řC (kąpiel ciepła) lub 37-40řC (kąpiel gorąca). Kąpiele te

działają przeciwzapalnie przez rozszerzenie naczyń krwionośnych

pod wpływem ciepła i drażniącego wpływu chlorku sodu na

zakończenia nerwowe. Obecność soli ułatwia również wykonywanie

ćwiczeń czynnych i biernych w wodzie. Kąpiele solankowe stosuje

się w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów, zesztywniającego

zapalenia stawów i choroby zwyrodnieniowej stawów. Kąpiele

siarczkowo-siarkowodorowe. Zawartość HZS w wodzie powinna wynosić

50- 100 mg/1, tempeatura 33-38řC. Kąpiele te działają

przeciwzapalnie, a ponadto mają wpływ na zwiększenie metabolizmu

chrząstek stawowych; wskazania do ich stosowania są podobne, jak

wskazania do kąpieli solankowych. Kąpiele i okłady borowinowe.

Borowina stanowi specjalny rodzaj torfu, odpowiednio

oczyszczonego i przygotowanego. Temperatura kąpieli wynosi

40-42řC, temperatura okładów i zawijań 42-46řC. Oprócz

przegrzewania tkanek, borowina działa na nie mechanicznie (ucisk

powodujący odpływ krwi żylnej) i chemicznie (m.in. przenikanie

składników, które mają pobudzać działanie kory nadnerczy).

Wskazaniem do stosowania zabiegów borowinowych jest choroba

zwyrodnieniowa stawów i przypadki zesztywniającego zapalenia

stawów z małą aktywnością procesu zapalnego. Kąpiele borowinowe

są przeciwwskazane w reumatoidalnym zapaleniu stawów, mogą bowiem

zaostrzyć proces zapalny.


* * *

CzĘść v


ETIOPATOGENEZA, KLINIKA I LECZENIE

NAJCZĘŚCIEJ WYSTĘPUJĄCYCH CHORÓB REUMATYCZNYCH

Rozdział 1 

UOGÓLNIONE CHOROBY TKANKI ŁĄCZNEJ

lrena Zimmermann-Górska

12.1. REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW Polyarthritis rheumatoidea

Określenie. Reumatoidalne zapalenie stawów (r.z.s.) jest to

przewlekły, postępujący proces zapalny, występujący początkowo

w błonie maziowej stawów, prowadzący do niszczenia tkanek

stawowych, zniekształceń i upośledzenia czynności stawów.

Etiopatogeneza. Przyczyna choroby nie jest dotychczas poznana.

Od wielu lat trwają badania w kierunku wykrycia czynnika

zakaźnego, który mógłby inicjować zjawiska autoimmunologiczne w

przebiegu r.z.s., prowadzące do zmian w tkankach. Nie ma jednak

dowodu, że wchodzi w rachubę tylko jeden taki czynnik. Rozważano

możliwość udziału wirusów różyczki, cytomegalii, a także

zakażenia mykoplazmą. Przed 10 laty zwrócono szczególną uwagę na

rolę zakażenia wirusem Epsteina-Barr (EBV), okazało się bowiem,

że ok. 80% chorych na r.z.s. wykazuje obecność krążących

przeciwciał przeciw EBV. Wirus ten jest znany jako aktywator

limfocytów B, a obecność EBV stwierdza się częściej w wymazach

z gardła chorych na r.z.s. w porównaniu z ogólną populacją.

Chorzy ci wykazują ponadto obniżoną reakcję cytotoksyczną

limfocytów T w odpowiedzi indukówanej przez EBV. We wczesnym

okresie choroby nie obserwowano jednak dużego miana przeciwciał

przeciw EBV w surowicy - nasuwał się więc wniosek, że opisane

zjawiska nie mają znaczenia w etiopatogenezie. Ostatnio ponownie

zwrócono uwagę na EBV gdyż okazało się, że glikoproteina wirusa

gp 110 i "susceptibility sequences" w obrębie łańcucha (3

antygenów HLA Dw4, Dwl4 i DR1 mają ten sam układ peptydów

(zjawisko "molekularnej mimikry"). Być może tolerancja na własne

antygeny może u chorych na r.z.s. wpływać na reakcję na EBV i

modyfikować przebieg zakażenia prowadząc do objawów choroby. Inna

hipoteza dotyczy zakażenia mykoplazmą. Mykoplazmy mają na

powierzchni białka szoku termicznego. W przebiegu r.z.s. w

surowicy obecne są przeciwciała przeciwko tym białkom. Ponadto

w płynie stawowym chorych na r.z.s. znajdują się limfocyty gamma-

delta (limfocyty T bez receptorów CD4 lub CD8, mające receptory

CD3 złożone z łańcuchów y i 8), które proliferują pod wpływem

antygenów mykoplazmy. Głównym procesem w patogenezie zmian

zapalnych w r.z.s. jest autoimmunizacja polegająca na wytwarzaniu

przeciwciał przeciw IgG, określanych jako czynnik reumatoidalny.

Przeciwciała te reagują krzyżowo z IgG króliczą. Nie wiadomo

dotychczas w jaki sposób dochodzi do zmiany cech antygenowych

IgG. Ostatnio wykazano, że zjawisko to może wiązać się ze zmianą

glikozylacji cząsteczek IgG. Oligosacharydy regionu Fc IgG u

chorych na r.z.s., często mianowicie zamiast cząsteczki galaktozy

zawierają cząsteczkę N-acetylogalaktozaminy. To pozbawienie IgG

galaktozy jest prawdopodobnie związane z genetycznie

uwarunkowanym obniżeniem aktywności enzymu galaktozylotransferazy

(GTaza), znajdującego się w limfocytach T i B. Pozbawienie

cząsteczki IgG galaktozy pozostawia odsłonięte regiony

potencjalnie "auto-antygenowe" -cząsteczka IgG pozbawiona

galaktozy służy jako immunogen w ustroju predysponowanym

genetycznie. Teoria ta wymaga potwierdzenia w dalszych badaniach.

Do innych czynni.ków genetycznych, mogących przyczynić się do

zachorowania na r.z.s., zalicza się obecność antygenów HLA DR1

i DR4 u ok. 80% chorych oraz zmianę struktury receptorów

limfocytów T. Oprócz układu IgG-czynnik reumatoidalny, w r.z.s.

stwierdza się inne układy antygen-przeciwciało, głównie związane

z kolagenem i produktami jego rozpadu. Zjawiska te jednak mają

prawdopodobnie charakter wtórny. Opisane czynniki genetyczne mogą

przyczyniać się do tzw. agregacji rodzinnej choroby. U ok. 20%

chorych dochodzi bowiem do objawów r.z.s. wśród krewnych

pierwszego stopnia, u bliźniąt jednojajowych choroba występuje

w ok. 27%. Mechanizm powstawania zmian zapalnych w przebiegu

r.z.s. jest typowy dla choroby wywoływanej przez kompleksy

immunologiczne. Antygen jest prezentowany przez makrofagi lub

komórki dendrytyczne w błonie maziowej limfocytom T. Uwalniana

równocześnie IL-1 aktywuje limfocyty T pomocnicze do wytwarzania

IL-2. Dochodzi do proliferacji klonów limfocytów T swoistych dla

antygenu. Limfocyty cytotoksyczne uwalniają kolejne cytokiny

zaangażowane w procesie zapalnym: czynnik martwicy nowotworów TNF

i IL-8, która jest głównym chemoatraktantem dla PMNs. Pomocnicze

limfocyty T uwalniają również interferon y (IFN-y), który

zwiększa ekspresję częsteczek HLADR. Te same komórki zwiększają

także odpowiedź limfocytów B przez uwolnienie IL-4 i IL-6.

Wytwarzane w obrębie ziarniny cytokiny zaburzają metabolizm

otaczających tkanek, szczególnie chrząstki stawowej. Szczególne

znaczenie ma IL-1, która uniemożliwia prawidłowe wytwarzanie

proteoglikanów i kolagenu. Ma ona ponadto wpływ na produkcję

prostaglandyn, proteaz degradujących substancję pozakomórkową

chrząstki, co prowadzi do wtórnych zmian zwyrodnieniowych. W

warunkach prawidłowych reakcja immunologiczna ustaje, gdy

dochodzi do zniszczenia antygenu. Jeżelijednak antygen nadal

znajduje się w ustroju, albojeżeli jest to autoantygen, może



1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   21


©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna