SzczegóŁowe warunki konkursu cześĆ L. Informacje ogólne



Pobieranie 285,82 Kb.
Data13.06.2018
Rozmiar285,82 Kb.

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU
CZEŚĆ l. INFORMACJE OGÓLNE
1. Zarząd Powiatu Dzierżoniowskiego, 58-200 Dzierżoniów Rynek 27, tel. (0-74) 832-18-64, zwane dalej "Zamawiającym" ogłasza konkurs na program promocji zdrowia pn.:
Profilaktyka choroby nowotworowej gruczołu krokowego – wczesne wykrywanie”
2. Adresaci programu

Mężczyźni – mieszkańcy powiatu dzierżoniowskiego w wieku 40 lat i więcej (przy określeniu wieku należy brać rok urodzenia), którzy nie byli poddani temu badaniu w ciągu ostatnich 3 lat (ze środków Powiatu Dzierżoniowskiego). Mężczyźni zgłaszają się do programu bez skierowania. Zaproszenie pacjentów do uczestnictwa w programie nastąpi poprzez zorganizowanie akcji medialnej prowadzonej przez realizatora programu. (np. informacje o programie w lokalnej prasie, radiu, telewizji, w Internecie, w siedzibie realizatora programu itp.)


3. Harmonogram realizacji programu

Zakres świadczeń w ramach programu profilaktyki nowotworów prostaty obejmuje:

- przeprowadzenie wywiadu – ankieta kwalifikacyjna,

- badanie na poziom PSA + porada indywidualna,

- badanie per rectum + indywidualna porada lekarska

- w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w badaniu PSA lub badaniu per rectum, badanie USG + porada indywidualna,

- w przypadku wykrycia rozrostu gruczołu krokowego sugerującego rozrost złośliwy skierowanie na wykonanie biopsji oraz dalszej diagnostyki i/lub leczenia.

- sporządzenie dokumentacji medycznej z przeprowadzonych badań - zgodnie z obowiązującymi przepisami w tym zakresie i standardami stosowanymi przez Narodowy Fundusz Zdrowia,

- decyzja dotycząca dalszego postępowania z pacjentem w zależności od wyniku badania potwierdzona pisemnie,

- prowadzenie rejestru świadczeń wykonywanych w ramach programu w formie papierowej i elektronicznej,


Dodatkowo program ma na celu spopularyzowanie wiedzy na temat schorzeń gruczołu krokowego w tym schorzeń nowotworowych. Podczas realizacji programu powinna być prowadzona edukacja służąca podniesieniu wiedzy mężczyzn na temat nowotworu prostaty.

Maksymalna kwota wynagrodzenia za usługi określone powyżej nie może przekroczyć kwoty 27.500,00 zł. (dwadzieścia siedem tysięcy pięćset zł.).



4. Okres realizacji zamówienia:

  • rozpoczęcie od dnia podpisania umowy.

  • zakończenie 20 listopad 2015 roku


5. Wykluczenia z udziału w konkursie.

Zamawiający wykluczy z konkursu oferenta jeśli stwierdzi, że dostarczone przez niego


informacje, nie są prawdziwe.
6. Zamawiający zastrzega:

  • prawo wezwania oferenta w celu uzupełnienia oferty lub złożenia wyjaśnień,

  • możliwość zamknięcia konkursu bez wyboru oferty.


7. Kwota przyznana na realizację programu zdrowotnego może być niższa od wskazanej

w ogłoszeniu.


8. Kwalifikacje zawodowe osób, które realizować będą program zdrowotny :

  • diagności laboratoryjni zatrudnieni w pracowni diagnostycznej – potwierdzone stosownymi dokumentami, oraz

  • technik analityk medyczny, magister analityki medycznej legitymujący się doświadczeniem w zakresie objętym konkursem – potwierdzone stosownymi dokumentami, oraz

  • lekarz urolog mający doświadczenie w interpretacji wyników badań – potwierdzone stosownymi dokumentami.

  • lekarz mający doświadczenie w przeprowadzania badań USG w zakresie objętym Konkursem.

  • personel do obsługi organizacyjnej programu – osoba odpowiedzialna za oświatę zdrowotną, kampanię promocyjną, rejestrację pacjentów, prowadzenie bazy danych.

Świadczeniodawca (oferent) dołącza do oferty potwierdzone kserokopie dokumentów potwierdzających kwalifikacje zawodowe i uprawnienia osób, które będą udzielały świadczeń zdrowotnych.
9. Warunki lokalowe, wyposażenie w aparaturę i sprzęt oraz liczba osób objęta badaniem, podanie dni i godzin pracy w tygodni :

  • dysponowanie sprzętem do badań PSA w surowicy krwi (m.in. aparatem immunochemicznym lub analizatorem chemiluminescencyjnym) wskazującym wynik ilościowy badań PSA, dopuszczonym do stosowania i wykrywania zmian metabolicznych gruczołu krokowego ( potwierdzony stosownym dokumentem w tym nazwa aparatu, rok produkcji, możliwa ilość wykonania badań w okresie obejmującym realizację programu, informacja o stanie technicznym),

  • dysponowanie odpowiednim sprzętem do przeprowadzania badań USG – informacja o stanie technicznym sprzętu,

  • dysponowanie lokalem (na cały okres realizacji zadania), w którym prowadzony będzie program zdrowotny, spełniającym wymagania określone w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dn. 26.06.2012r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. z 2012r., poz. 739), składającym się z punktu pobrań materiału do badań, laboratorium, co najmniej jednego gabinetu lekarskiego i rejestracji pacjentów, potwierdzone tytułem prawnym do lokalu oraz stosownym oświadczeniem oferenta dotyczącym spełniania w/w wymagań, lub

  • w przypadku zlecenia wykonania niektórych badań innemu podmiotowi - dokument potwierdzający zawarcie umowy z laboratorium, punktem pobrań materiału do badań, pracownią usg,

  • określenie liczby osób objętych badaniem i czas pracy,


10. Zasady sprawozdawczości i rozliczania świadczeń udzielonych w ramach Programu.


  1. Szczegółowy opis sposobu i terminów rozliczania świadczeń określone zostanie w umowie na realizację programu.

  2. Realizator Programu zobowiązany jest po zakończeniu zadania przedstawić sprawozdanie końcowe wraz z dokumentami potwierdzającymi wykonanie określonych zadań bądź poniesionych kosztów w trakcie realizacji Programu, np. kopie faktur bądź rachunków, oświadczenia itp.,

  3. Sprawozdanie końcowe powinno zawierać szczegółowe informacje na temat liczby osób biorących udział w Programie, liczbę wykrytych nieprawidłowości, rodzaje nieprawidłowości, liczbę osób przebadanych przez urologa, liczbę osób z podejrzeniem rozrostu złośliwego skierowanych na biopsję. Ponadto w sprawozdaniu powinny być zawarte informacje na temat poniesionych kosztów rzeczowych i osobowych. Ważnym elementem sprawozdania końcowego jest dokonanie przez Realizatora oceny i efektywności Programu.

  4. Rozliczeniu podlega liczba przebadanych osób pomnożona przez cenę jednostkową za wykonanie badania.

  5. Przystępując do Programu, każdy uczestnik wypełnia wywiad - ankietę kwalifikacyjną do udziału w Programie (wg wzoru stanowiącego załącznik nr 8 ). Zamawiający może na każdym etapie realizacji umowy jak i w późniejszym terminie żądać przedstawienia w/w dokumentu.

  6. Po wykonaniu badania Per rectum lekarz wypełnia Kartę Badania Profilaktycznego ( załącznik Nr 9)

  7. Realizator Programu zobowiązany jest do założenia i prowadzenia Rejestru mężczyzn objętych programem. Zamawiający może na każdym etapie realizacji umowy jak i w późniejszym terminie żądać przedstawienia w/w dokumentu. ( załącznik Nr 10)

  8. Uczestnictwo w Programie jest całkowicie bezpłatne – całość kosztów określonych stosowną umową zawartą w drodze postępowania konkursowego z Realizatorem, ponosi Powiat dzierżoniowski. Realizatorowi umowy nie wolno pobierać od Uczestników Programu jakichkolwiek opłat z tytułu oferowanych badań objętych niniejszym Programem, nawet jeśli oferuje je w podniesionym standardzie lub o zwiększonym zakresie. Złamanie przez realizatora tej zasady stanowi podstawę do zerwania umowy na realizację niniejszego Programu.

  9. Dokumentacja z realizacji Programu powinna być przechowywana przez realizatorów programu minimum 5 lat od wygaśnięcia umowy na realizację Programu.


11. Dopuszczalna liczba ofert składanych przez jednego oferenta.

Każdy oferent może złożyć w niniejszym konkursie tylko jedną kompletną ofertę własną.


12. Koszt sporządzenia oferty.

Wszelkie koszty związane ze sporządzeniem i przedłożeniem oferty ponosi oferent,

niezależnie od wyniku konkursu.
13. Kryteria oceny ofert.

Ocena ofert będzie dokonana według następujących kryteriów:



  1. jakość oferowanych świadczeń,

  2. cena jednostkowa świadczenia.


CZĘŚĆ II. SPORZĄDZANIE OFERT


1. Dokumenty składające się na ofertę.

Oferta powinna zawierać następujące dokumenty:



  • dane identyfikacyjne oferenta - nazwa, adres, telefon oraz numer wpisu do rejestru zakładów opieki zdrowotnej (załącznik Nr 1),

  • ofertę konkursową (załącznik Nr 2),

  • formularz cenowy (załącznik Nr 3),

  • wykaz osób uprawnionych do podpisania oferty, umowy i podejmowania zobowiązań w imieniu oferenta (załącznik Nr 4),

  • wykaz wyspecjalizowanego personelu (załącznik Nr 5),

  • zaparafowany wzór umowy (załącznik Nr 6),

  • opis programu (załącznik Nr 7), w tym:

                • dokładnie opisany cel realizacji programu,

                • opis zadań, które będą realizowane w ramach programu,

- opis naboru uczestników – w jaki sposób i jak często będą przeprowadzone kampanie zachęcające mieszkańców powiatu dzierżoniowskiego do wzięcia udziału w Programie.

                • opis jak będzie wyglądała rejestracja uczestników na badanie.

- opis czasu pracy w tygodniu wyznaczonym przez podmiot na realizację programu

zdrowotnego,

- określenie warunków lokalowych, wskazanie adresów lokalu(lokali) na terenie

miasta gdzie wykonywane będą badania,

- dane na temat wyposażenia w specjalistyczną aparaturę i sprzęt medyczny,

ze szczególnym uwzględnieniem aparatury i sprzętu do realizacji programu zdrowotnego objętego ofertą wraz z oświadczeniem, że aparatura i sprzęt do realizacji programu zdrowotnego objętego ofertą spełniają wymogi określone w szczegółowych warunkach konkursu (potwierdzone dokumentami)



                • przewidywaną liczbę osób objętych programem,

                • określenie efektywności programu (określenie sposobu sprawdzenia stopnia osiągnięcia celu),

                • koszty programu – osobowe i rzeczowe,

                • informację o innych instytucjach niż Powiat Dzierżoniowski finansujących program,

                • informację o własnym wkładzie finansowym lub rzeczowym związanym z przygotowaniem programu,

                • wywiad – ankieta kwalifikacyjna do programu ( załącznik Nr 8)

                • karta badania profilaktycznego ( załącznik Nr 9)

                • rejestr mężczyzn objętych programem ( załącznik Nr 10)


2. Ponadto do oferty należy dołączyć:
1) dokumenty rejestrowe:

Oferent będący publicznym zakładem opieki zdrowotnej przedłoży wypis z Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej oraz wypis z Krajowego Rejestru Sądowego wystawiony przez właściwy organ po ostatniej zmianie jednak nie wcześniej niż 30 dni przed terminem składania ofert, w oryginale lub w kopii poświadczonej co do zgodności z oryginałem przez oferenta.

Oferent będący niepublicznym zakładem opieki zdrowotnej przedłoży wypis z Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej oraz wypis z Krajowego Rejestru Sądowego lub Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej wystawiony przez właściwy organ po ostatniej zmianie jednak nie wcześniej niż 30 dni przed terminem składania ofert, w oryginale lub w kopii poświadczonej co do zgodności z oryginałem przez oferenta.
2) statut oferenta,
3) oświadczenie wraz z dokumentami potwierdzającymi dysponowanie specjalistyczną kadrą:


  • diagności laboratoryjni zatrudnieni w pracowni diagnostycznej – potwierdzone stosownymi dokumentami, oraz

  • technik analityk medyczny, magister analityki medycznej legitymujący się doświadczeniem w zakresie objętym konkursem – potwierdzone stosownymi dokumentami, oraz

  • lekarz urolog mający doświadczenie w interpretacji wyników badań – potwierdzone stosownymi dokumentami.

  • lekarz mający doświadczenie w przeprowadzania badań USG w zakresie objętym Konkursem – potwierdzone stosownymi dokumentami.

• personel do obsługi organizacyjnej programu – osoba/y odpowiedzialna/e za oświatę zdrowotną, kampanię promocyjną, rejestrację pacjentów, prowadzenie bazy danych – potwierdzone stosownymi dokumentami.
4) dokumenty potwierdzające dysponowanie sprzętem do badań PSA w surowicy krwi i wykrywania zmian metabolicznych gruczołu krokowego (aparat immunochemiczny lub analizator chemiluminescencyjny) wraz z informacją o stanie technicznym sprzętu,
5) dokumenty potwierdzające dysponowanie odpowiednim sprzętem do przeprowadzania badań USG – wraz z informacją o stanie technicznym sprzętu.
6) dokumenty potwierdzające tytuł prawny do lokalu (na cały okres realizacji zadania), w którym prowadzony będzie program zdrowotny, który spełnia wymagania określone w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 26.06.2012r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. z 2012r., poz. 739), składającym się z punktu pobrań materiału do badań, laboratorium, co najmniej jednego gabinetu lekarskiego i rejestracji pacjentów, potwierdzone tytułem prawnym do lokalu oraz stosowne oświadczenie oferenta dotyczące spełnienia w/w wymagań,

lub


7) w przypadku gdy badanie będzie wykonywane przez inny podmiot - dokument potwierdzający zawarcie umowy o wykonanie określonego zadania z laboratorium, punktem pobrań materiału do badań, pracownią usg,
8) dokument potwierdzający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 22.12.2011 r., w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą – Dz. U. Nr 293, poz.1729), ważnego na cały okres realizacji zadania.
9) Ponadto program może zawierać rekomendacje i opinie o rzetelnym i terminowym wykonywaniu zadań w latach poprzednich.
3. Oferta musi obejmować całość zamówienia – zamawiający nie dopuszcza składania

ofert częściowych.

CZEŚĆ III. SKŁADANIE OFERT



1. Sposób przygotowania ofert

  1. oferenci przedstawią oferty zgodnie z wymaganiami dokumentów konkursowych. Inne warianty nie będą brane pod uwagę.

  2. oferta będzie napisana na maszynie lub komputerze oraz będzie podpisana przez
    upełnomocnionych przedstawicieli oferenta. Wszystkie stronice oferty, a także dokonane poprawki lub korekty błędów, będą parafowane przez osoby podpisujące ofertę,

  3. kopie dokumentów dołączonych do oferty powinny być poświadczone za zgodność z oryginałem (na każdej stronie).

  4. oferta ma być sporządzona w języku polskim,

  5. oferty należy składać w nieprzejrzystych i zamkniętych kopertach z dopiskiem:

PROFILAKTYKA CHOROBY NOWOTWOROWEJ GRUCZOŁU KROKOWEGO – WCZESNE WYKRYWANIE”

  1. Oferty powinny być złożone zgodnie z chronologią zawartą w Części II Szczegółowych Warunków Konkursu.

  2. Dokumentacja musi być trwale spięta (np. zbindowana).

  3. Oferty, które nie będą spełniały w/w wymogów i nie będą przygotowane wyłącznie na załączonych drukach nie będą przez Komisję konkursową rozpatrywane.


2. Termin składania ofert.

a) oferty należy składać na adres:

Starostwo Powiatowe w Dzierżoniowie, Rynek 27 58-200 Dzierżoniów (lub osobiście, w Sekretariacie Starostwa) najpóźniej do dnia 14.04.2015 roku. do godziny 1000 Oferty mogą być dostarczone przez posłańca, za pokwitowaniem podpisanym przez Zamawiającego.

b) oferty złożone po terminie zostaną zwrócone bez otwierania,


3. Informacje dodatkowe można uzyskać w:

Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie i Ochrony Zdrowia w Dzierżoniowie, ul. Piastowska 1, tel. 833-98-95.


CZEŚĆ IV. OTWARCIE l OCENA OFERT.
1. Otwarcie i ocena ofert:

1). Otwarcie ofert nastąpi w dniu 14.04.2015 r. o godzinie 1030 w Sali Narad Starostwa Powiatowego w Dzierżoniowie, Rynek 27

Rozstrzygnięcie konkursu nastąpi po akceptacji protokołu z posiedzenia Komisji Konkursowej przez Zarząd Powiatu Dzierżoniowskiego.

2). Komisja Konkursowa przyjmując do rozstrzygnięcia konkursu ofert, dokonuje kolejno


następujących czynności:

  1. stwierdza prawidłowość ogłoszenia konkursu oraz liczbę otrzymanych ofert,

  2. otwiera koperty z ofertami,

  3. ustala, które z ofert spełniają warunki określone w Części II pkt. 1,

  4. odrzuca oferty nie odpowiadające określonym warunkom,

  5. ogłasza oferentom, które z ofert spełniają warunki określone w Części II pkt. 1

a które zostały odrzucone,

  1. przyjmuje do protokołu wyjaśnienia i oświadczenia zgłoszone przez oferentów,

  2. wybiera najkorzystniejszą ofertę (lub oferty) albo nie przyjmuje żadnej z ofert,

  3. dopuszczalne jest wybranie kilku oferentów realizujących program,

3). Komisja konkursowa w czasie przeprowadzania konkursu przyjmuje i rozstrzyga skargi oferentów.

4). Komisja konkursowa działa na posiedzeniach zamkniętych bez udziału oferentów, z wyjątkiem czynności określonych w ppkt. 2 lit. a, b i e.


2. Ocena ofert:

  1. Wszystkie ważne oferty zostaną dokładnie przeanalizowane pod względem kwalifikacji,
    wiarygodności oferentów i poziomu cen ofertowych. Informacje dotyczące badania i porównywania ofert nie zostaną ujawnione osobom nie związanym, urzędowo z postępowaniem konkursowym.

  2. Zamawiający może zażądać w toku dokonywanej oceny udzielenia przez oferentów
    dodatkowych wyjaśnień w odniesieniu do złożonych przez nich ofert. Odmowa udzielania wyjaśnień może spowodować dyskwalifikację oferenta. Wszelkie żądane przez Komisję Konkursową wyjaśnienia powinny być udzielone na piśmie.

  3. Zamawiający poprawia oczywiste omyłki w tekście oferty, zawiadamiając o tym oferenta.

CZEŚĆ V. UNIEWAŻNIENIE KONKURSU



1. Możliwość unieważnienia konkursu.

W przypadku gdy:

• Cena najkorzystniejszej oferty przewyższy kwotę, którą Zamawiający przeznaczył na finansowanie zamówienia,

• Wystąpiła istotna zmiana okoliczności powodująca, że prowadzenie postępowania lub realizacja zamówienia nie leży w interesie publicznym, czego nie można było wcześniej przewidzieć,

Konkurs zostanie unieważniony, o czym zostaną powiadomieni oferenci wraz z krótkim uzasadnieniem przyczyn unieważnienia.

CZEŚĆ VI. ZAWARCIE UMOWY



1. Oferent (lub Oferenci), którego oferta została w niniejszym konkursie wybrana przez Zamawiającego jako najkorzystniejsza, zobowiązany jest do zawarcia umowy w terminie do 10 dni roboczych od daty otrzymania zawiadomienia o wyborze oferty.
2. Komisja Konkursowa niezwłocznie po zaakceptowaniu przez Zarząd Powiatu protokołu z posiedzenia Komisji Konkursowej, zawiadamia pisemnie wszystkich oferentów o zakończeniu konkursu i jego wyniku.

CZEŚĆ VII. WARUNKI UZUPEŁNIAJĄCE



1. W toku postępowania konkursowego, jednakże przed rozstrzygnięciem konkursu, oferent może złożyć do Komisji Konkursowej umotywowaną skargę.

  • do czasu rozpatrzenia skargi postępowanie zostaje zawieszone,

  • Komisja Konkursowa rozpatruje skargę w ciągu 5 dni roboczych od daty jej złożenia,

  • o wniesieniu i rozstrzygnięciu skargi Komisja Konkursowa w formie pisemnej niezwłocznie informuje pozostałych oferentów i Zamawiającego.

Oferent może złożyć do Zamawiającego umotywowany protest dotyczący rozstrzygnięcia konkursu w ciągu 3 dni roboczych od daty otrzymania stosownego zawiadomienia.



  • wniesienie protestu jest dopuszczalne tylko przed zawarciem umowy,

  • po wniesieniu protestu Zamawiający, aż do jego rozstrzygnięcia nie może zawrzeć umowy,

  • o wniesieniu i rozstrzygnięciu protestu Zamawiający, w formie pisemnej niezwłocznie
    zawiadamia pozostałych oferentów,

  • w przypadku uwzględnienia protestu Zamawiający powtarza konkurs ofert.


2. W razie gdy do postępowania konkursowego zgłoszona zostaje tylko jedna oferta, udzielający zamówienia może przyjąć tę ofertę, jeżeli komisja konkursowa stwierdzi, że spełnia ona wymagania określone warunkami konkursu.
3. W przypadku określonym w Części V udzielający zamówienia dokonuje niezwłocznie ponownego ogłoszenia konkursu.
4. Wszystkie informacje zawarte w załącznikach do oferty przetargowej będą traktowane jako poufne i nie będą udostępniane osobom trzecim.

załącznik nr 1


DANE O OFERENCIE

Nazwa ........................................................................................................................................


Adres ........................................................................................................................................
Nr telefonu/fax ………………………………………………………………………………..
Nr wpisu do rejestru zakładów opieki zdrowotnej oraz wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego lub do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej potwierdzone wypisami z tych rejestrów i ewidencji
…………………………………………………………………………………..

................................................................

(podpis)

załącznik nr 2

OFERTA KONKURSOWA
Nawiązując do ogłoszonego konkursu ofert na zamówienie, pn.:
PROFILAKTYKA CHOROBY NOWOTWOROWEJ GRUCZOŁU KROKOWEGO – WCZESNE WYKRYWANIE”



Oferujemy wykonanie zamówienia za wynagrodzeniem jednostkowym:

........................................ zł. (słownie:......................................................................................),

tj. łącznie za ............................................. ilość usług ..................... (słownie:...........................

..............................................................................................), zgodnie z wypełnionym formularzem cenowym (kalkulacją ceny).


  1. Informujemy, że zapoznaliśmy się ze "Szczegółowymi warunkami konkursu", oraz zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania niniejszej oferty.

  2. Informujemy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą do czasu podpisania przez Zamawiającego umowy z wybranym oferentem.

  3. Zobowiązujemy się, w przypadku przyznania nam zamówienia, do zawarcia umowy w ciągu 10 dni roboczych od daty otrzymania zawiadomienia o wyborze naszej oferty.

  4. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z treścią wszystkich dokumentów dotyczących konkursu.
    Do powyższych nie wnosimy żadnych zastrzeżeń.

Podpisano:

....................................................................

(upełnomocniony przedstawiciel)

.................................................................... (data)

załącznik nr 3

FORMULARZ CENOWY

Nazwa ........................................................................................................................................

Adres ........................................................................................................................................

Numer telefonu / fax ..................................................................................................................



KALKULACJA CENY




Lp.



Składniki



Wartość

1.

Cena jednostkowa za usługę







2.

Ilość badań







3.

Wartość zamówienia




Proponowana wartość zamówienia obejmuje koszty ponoszone przez wykonawcę z środków przyznanych na realizację programu przez Powiat Dzierżoniowski.

................................................................

(podpis)


załącznik nr 4

OSOBY UPRAWNIONE DO PODPISANIA OFERTY, UMOWY I PODEJMOWANIA ZOBOWIĄZAŃ W IMIENIU OFERENTA

Nazwa ........................................................................................................................................

Adres ........................................................................................................................................

Numer telefonu / fax ..................................................................................................................





Lp.



Imię i nazwisko



Funkcja

1.







2.







3.







4.






................................................................

(podpis)

załącznik nr 5
Lista osób realizujących program zdrowotny objęty ofertą wraz z oświadczeniem, że osoby te spełniają wymogi kwalifikacyjne określone w szczegółowych warunkach konkursu (potwierdzone dokumentami )
Nazwa realizatora.......................................................................................................................

Adres ........................................................................................................................................

Numer telefonu / fax ..................................................................................................................


Imię i nazwisko

Wykształcenie

Opis doświadczeń i kwalifikacji zawodowych

Uprawnienia
















































































































































................................................................

(podpis)
załącznik nr 6
UMOWA Nr …../2015/ZD
na wykonanie programuProfilaktyka choroby nowotworowej gruczołu krokowego – wczesne wykrywanie”
zawarta w dniu ……….... 2015 r. pomiędzy:

Powiatem Dzierżoniowskim reprezentowanym przez:

1. Starostę Dzierżoniowskiego – Janusza Guzdka

2. Wicestarostę – Marka Pioruna
zwanym dalej „Zamawiającym”

a

……………………………………………………………….



zwanym dalej "Wykonawcą", o następującej treści:
§ 1
Przedmiotem niniejszej umowy jest realizacja programu promocji zdrowia pn:

Profilaktyka choroby nowotworowej gruczołu krokowego –



wczesne wykrywanie”

Wykonawca zobowiązuje się do wykonania świadczeń zdrowotnych w zakresie wykonania badań przesiewowych polegających na badaniu gruczołu krokowego (badanie PSA w surowicy krwi), w celu jak najwcześniejszego wykrycia choroby nowotworowej gruczołu krokowego w fazie wczesnej – całkowicie uleczalnej wraz z konsultacją lekarską. Ponadto ze wskazania urologa badanie Per rectum i USG. W przypadku wykrycia rozrostu gruczołu krokowego sugerującego rozrost złośliwy skierowanie na wykonanie biopsji.

Wykonawca zobowiązuje się do popularyzowania wiedzy na temat schorzeń gruczołu krokowego w tym schorzeń nowotworowych. Podczas realizacji programu Wykonawca przeprowadzi edukację służąca podniesieniu wiedzy mężczyzn na temat nowotworu prostaty.
§ 2


  1. Osobami uprawnionymi do bezpłatnych świadczeń w zakresie prowadzenia programu są mężczyźni po 40 roku życia – mieszkańcy Powiatu Dzierżoniowskiego, którzy nie byli poddani temu badaniu w ciągu ostatnich 3 lat (ze środków Powiatu Dzierżoniowskiego).




  1. Zakres świadczeń w ramach programu profilaktyki nowotworów prostaty obejmuje:

- przeprowadzenie wywiadu – ankieta kwalifikacyjna,

- badanie na poziom PSA oraz porada indywidualna,

- badanie per rectum oraz indywidualna porada lekarska

- opis – karta badania profilaktycznego,

- w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w badaniu PSA lub badaniu per rectum, dodatkowe badanie USG oraz porada indywidualna,

- w przypadku wykrycia rozrostu gruczołu krokowego sugerującego rozrost złośliwy skierowanie na wykonanie biopsji, oraz dalszej diagnostyki lub leczenia.

- sporządzenie dokumentacji medycznej z przeprowadzonych badań - zgodnie z obowiązującymi przepisami w tym zakresie i standardami stosowanymi przez Narodowy Fundusz Zdrowia,

- decyzja dotycząca dalszego postępowania z pacjentem w zależności od wyniku badania potwierdzona pisemnie,

- prowadzenie rejestru świadczeń wykonywanych w ramach programu w formie papierowej i elektronicznej

- wnioski i efekty programu, szczegółowe podsumowanie.


§ 3


  1. Zadania będące przedmiotem umowy udzielane będą w siedzibie Wykonawcy lub w przypadku umowy zlecenia wykonania niektórych badań innemu podmiotowi w siedzibie tego podmiotu.

  2. Wykonawca oświadcza, że dysponuje odpowiednim sprzętem do badań PSA w surowicy krwi i wykrywania zmian metabolicznych gruczołu krokowego oraz odpowiednim sprzętem do badania USG.

  3. Wykonawca oświadcza, że dysponuje specjalistyczną kadrą:

  1. diagności laboratoryjni zatrudnieni w pracowni diagnostycznej – potwierdzone stosownymi dokumentami, oraz

  2. technik analityk medyczny, magister analityki medyczne - potwierdzone stosownymi dokumentami, oraz

  3. lekarz/e urolog mający doświadczenie w interpretacji wyników badań w zakresie objętym Konkursem - potwierdzone stosownymi dokumentami, oraz

  4. lekarz mający doświadczenie w przeprowadzania badań USG w zakresie objętym Konkursem, potwierdzone stosownymi dokumentami, oraz

  5. personel do obsługi organizacyjnej programu – osoba/y odpowiedzialna/e za oświatę zdrowotną, kampanię promocyjną, rejestrację pacjentów, prowadzenie bazy danych – potwierdzone stosownymi dokumentami.

  1. W przypadku, gdy badania będą realizowane przez inny podmiot, wykonawca przedstawi stosowny dokument potwierdzający zawarcie umowy z laboratorium, punktem pobrań materiału do badań, pracownią usg, wyposażoną w odpowiedni sprzęt określony w Szczegółowych Warunkach Konkursu.


§ 4


  1. Umowa zostaje zawarta na okres od………… 2015 roku do 20 listopada 2015 roku.

  2. Umowa może zostać rozwiązana ze skutkiem natychmiastowym:

a/ gdy Wykonawca narusza istotne postanowienia niniejszej umowy,

b/ w przypadku nieprawidłowego wywiązywania się z wykonywanych zadań a w

szczególności: zawężenia ich zakresu lub złej ich jakości.


  1. Podstawę rozwiązania niniejszej umowy, z przyczyn wyżej określonych, stanowić będzie
    negatywny wynik przeprowadzonej przez Zamawiającego kontroli prawidłowości
    wykonania umowy.


§ 5

    1. Wykonawca zobowiązany jest do umieszczenia logo Powiatu Dzierżoniowskiego oraz informacji o finansowaniu programu ze środków publicznych pochodzących z budżetu Powiatu Dzierżoniowskiego na materiałach dotyczących programu, tj. plakatach, ulotkach, broszurach, itp.


§ 6


  1. Koszt realizacji przedmiotu umowy nie może w okresie rozliczeniowym, o którym mowa
    w § 4 przekroczyć kwoty brutto 27.500 zł (słownie: dwadzieścia siedem tysięcy pięćset złotych)

  2. Na koszt realizacji składa się ilość faktycznie wykonanych usług, przemnożona przez cenę jednostkową w kwocie ………….zł. (słownie: ………………………… złotych) ustaloną za wykonanie zakresu zadań wchodzących w skład usług przewidzianych podczas realizacji programu, wymienionych w § 2.

  3. Należność za wykonaną usługę będzie przekazywana na konto Wykonawcy w dwóch ratach:

1 rata20.000,00 zł (słownie: dwadzieścia tysięcy złotych) w terminie 14 dni od dnia podpisania umowy,

2 rata7.500,00 zł (słownie: siedem tysięcy pięćset złotych) w terminie 14 dni po przedstawieniu całościowego sprawozdania z realizacji programu wraz z fakturą za wykonanie programu.

Należność z tytułu wykonywania umowy będzie przekazana przelewem na


rachunek bankowy Wykonawcy:

………………………………………………


§ 7
1. Wykonawca zobowiązany jest do rozliczenia środków przekazanych przez Powiat na realizację programu.

2. Wykonawca przedstawi Powiatowi sprawozdanie cząstkowe z realizacji programu za okres od rozpoczęcia realizacji programu do ……….. 2015 r. – w terminie do …………... 2015 r.

3. Wykonawca przedstawi Powiatowi pisemne całościowe sprawozdanie z wykorzystania środków finansowych wraz z fakturą w okresie 14 dni po zakończeniu programu, nie później jednak niż do 04 grudnia 2015 r. również w formie elektronicznej e-mail: pcprbielawa@wp.pl
4. Sprawozdanie powinno uwzględniać :

- opis wszystkich zrealizowanych działań w ramach Programu przedstawionych w Ofercie,

- liczbę osób objętych programem,

- listy uczestników Programu zawierające imię, nazwisko, adres, pesel i numer telefonu.

- rodzaj, sposób i liczbę przeprowadzonych kampanii informujących mieszkańców powiatu dzierżoniowskiego o Programie – potwierdzone stosownymi dokumentami obiektywnymi, iż zostały one przeprowadzone,

- ilość i rodzaj wykonanych świadczeń/badań - potwierdzone stosownymi dokumentami.

- ilość wykrytych nieprawidłowości – potwierdzone stosownymi dokumentami.

- okres w jakim wykonywane były świadczenia – potwierdzone stosownymi dokumentami.

- koszty osobowe i materiałowe,

- rejestr mężczyzn objętych programem (zał. Nr 10)

- wnioski i samoocenę programu w oparciu o wyniki z uwzględnieniem ankiet.
5. Każde podjęte działanie w ramach Programu przedstawione w Ofercie oraz wykazane w sprawozdaniu winno być udokumentowane Fakturą/rachunkiem a w przypadku braku takiej możliwości stosownym oświadczeniem odpowiedniej osoby ( stosownie do wykonywanego zadania), iż taki zakres świadczeń w ramach Programu został przez tą osobę wykonany.
6. W przypadku nie przedstawienia pisemnego sprawozdania, Wykonawca zobowiązany jest do zwrotu przekazanych przez Powiat środków w terminie 2 tygodni po upływie terminu przewidzianego na złożenie sprawozdania.
§ 8
Zamawiający, oprócz wypadków wymienionych w przepisach k.c. regulujących umowę
zlecenia, może odstąpić od umowy także w razie istotnej zmiany okoliczności powodującej,
że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć
w chwili zawarcia umowy.

§ 9


  1. W razie przerwania wykonania usługi z powodu okoliczności, za które odpowiada Zamawiający lub z przyczyn, za które Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności,
    wysokość wynagrodzenia zostanie ustalona na podstawie protokolarnie stwierdzonego
    stanu zaawansowania wykonanych świadczeń.

  2. W przypadku przerwania wykonania świadczeń w okolicznościach określonych
    w ust. 1 Zamawiający jest obowiązany zapłacić wykonawcy uzgodnione
    wynagrodzenie a Wykonawca jest obowiązany wydać Zamawiającemu dokumenty
    potwierdzające wykonanie świadczeń w chwili ich przerwania.

  3. W wyniku powstania szkody, spowodowanej przez Wykonawcę z tytułu realizacji
    przedmiotowej umowy, zamawiający zastrzega sobie możliwość naliczenia kary
    umownej w wysokości 20 % kosztu realizacji przedmiotowej umowy określonego
    w § 6 ust. 1.

  4. Zamawiający zastrzega sobie prawo dochodzenia odszkodowania uzupełniającego na zasadach ogólnych, jeżeli kara umowna nie pokryje wartości wyrządzonej szkody.


§ 10
Zmiana postanowień zawartej umowy może nastąpić wyłącznie za zgodą obu stron,
wyrażoną w formie pisemnego aneksu pod rygorem nieważności.
§ 11
W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową będą miały zastosowanie przepisy kodeksu cywilnego.

Spory wynikające z realizacji niniejszej umowy będą rozpatrywane przez właściwy rzeczowo sąd.



§ 12
Umowę sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach po 1 dla każdej ze stron.

ZAMAWIAJĄCY: WYKONAWCA:


1. ....................................... 1. .......................................
2. ....................................... 2. .......................................

załącznik nr 7
OPIS PROGRAMU
Nazwa ........................................................................................................................................

Adres ........................................................................................................................................


Dokładnie opisany cel programu:

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...
Opis zadań, które będą realizowane w ramach programu:

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...
Opis naboru uczestników – w jaki sposób i jak często będą przeprowadzone kampanie zachęcające mieszkańców powiatu dzierżoniowskiego do wzięcia udziału w Programie.

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...
Opis jak będzie wyglądała rejestracja uczestników na badanie.

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...
Wskazanie dni tygodnia i godzin, w których będą wykonywane badania

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………..

Określenie warunków lokalowych, wskazanie adresów lokalu(lokali) na terenie miasta,

gdzie wykonywane będą badania (potwierdzone dokumentami )
…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

Dane na temat wyposażenia w specjalistyczną aparaturę i sprzęt medyczny,

ze szczególnym uwzględnieniem aparatury i sprzętu do realizacji programu zdrowotnego

objętego ofertą wraz z oświadczeniem, że aparatura i sprzęt do realizacji programu zdrowotnego objętego ofertą spełniają wymogi określone w szczegółowych warunkach konkursu (potwierdzone dokumentami )

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...
Przewidywana liczba osób objętych programem:

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...
Określenie efektywności programu (określenie sposobu sprawdzenia stopnia osiągnięcia celu):

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...
Koszty programu – osobowe i rzeczowe:

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...
Informacja o innych instytucjach niż Powiat Dzierżoniowski finansujących program:

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...
Informacja o własnym wkładzie finansowym lub rzeczowym związanym z przygotowaniem programu:

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

................................................................

(podpis)

.


Pieczątka nagłówkowa Realizatora Programu załącznik nr 8

Ankieta kwalifikacyjna do udziału w programie

Profilaktyka choroby nowotworowej gruczołu krokowego – wczesne wykrywanie”*


..............................................................................................................lat - .............................

Imię i nazwisko uczestnika Programu


....................................................................................................................................................

Adres zamieszkania/ pobytu (ulica, numer, kod pocztowy, miejscowość, telefon)




  1. Jak często w ciągu ostatniego miesiąca miał Pan poczucie niecałkowitego opróżnienia pęcherza po oddaniu moczu?

    1. bardzo często b) często c) czasami d) rzadko e) bardzo rzadko




  1. Jak często w ciągu ostatniego miesiąca musiał Pan oddawać mocz ponownie w czasie krótszym niż 2 godziny po poprzednim oddaniu?

  1. bardzo często b) często c) czasami d) rzadko e) bardzo rzadko




  1. Jak często w ciągu ostatniego miesiąca zaobserwował Pan przerywany strumień moczu (“zacinanie się”)?

  1. bardzo często b) często c) czasami d) rzadko e) bardzo rzadko




  1. Jak często w ciągu ostatniego miesiąca miał Pan uczucie nagłej konieczności oddania moczu?

  1. bardzo często b) często c) czasami d) rzadko e) bardzo rzadko




  1. Jak często w ciągu ostatniego miesiąca obserwował Pan słaby strumień moczu?

  1. bardzo często b) często c) czasami d) rzadko e) bardzo rzadko




  1. Jak często w ciągu ostatniego miesiąca musiał Pan wysilać się (przeć), aby rozpocząć oddawanie moczu?

a) bardzo często b) często c) czasami d) rzadko e) bardzo rzadko
Razem punktów: …………….
Punktacja: a) 5 b) 4 c) 3 d) 2 e) 1
Do programu mogą zostać zakwalifikowani mężczyźni, którzy uzyskali co najmniej 15 pkt.
*

Odnośnie przetwarzania danych osobowych:

  1. Wyrażam dobrowolną zgodę na przetwarzanie** moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.),

  2. do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji do udziału w Programie „Profilaktyka choroby nowotworowej gruczołu krokowego – wczesne wykrywanie” , monitoringu ,  ewaluacji Programu, a także w zakresie niezbędnym do wywiązania się Organizatora Programu z obowiązków sprawozdawczych. Moja zgoda obejmuje również przetwarzanie danych, o których mowa w punkcie a) w przyszłości, pod warunkiem, że nie zostanie zmieniony cel przetwarzania.

  3. Oświadczam, że zostałem poinformowany/na o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych, ich poprawiania i przetwarzania.

**zgodnie z w/w ustawą przez przetwarzanie danych rozumie się jakiekolwiek operacje wykonywane na danych osobowych, takie jak zbieranie, utrwalanie, przechowywanie, opracowywanie, zmienianie, udostępnianie i usuwanie, a zwłaszcza te, które wykonuje się w systemach informatycznych


Data i podpis uczestnika Programu…………….……………………………………………………...

załącznik nr 9

...................................................................

(pieczątka firmowa świadczeniodawcy)

PROGRAM PROFILAKTYKI NOWOTWORÓW PROSTATY

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO


Nazwisko i imię ..................................................................................................................................

Adres: ..................................................................................................................................................

Pesel: ......................................................................
1. Badanie per rectum
mały (do 35 mm)

gruczoł krokowy: średni (do 45 mm)

duży (powyżej 45 mm)
płat prawy płat lewy

obniżona

konsystencja stercza: prawidłowa

wzmożona

twardy
płat prawy płat lewy

gładki


powierzchnia stercza: nierówny

guzowaty


symetria stercza: płat prawy płat lewy
2. Wynik badania PSA sur. z dnia .......................................................................................................................


  1. Wniosek:

□ pacjent bez podejrzeń nowotworu

□ pacjent do obserwacji i badań kontrolnych za .............................................

□ pacjent z podejrzeniem nowotworu, zalecono rozszerzenie diagnostyki - biopsja

□ inne rozpoznanie……………………………………………………………


4. Zalecenia lekarskie : ..........................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................


Dzierżoniów, dnia ...........................................r. ................................................................

(podpis i pieczęć lekarza)
Rejestr mężczyzn objętych programem profilaktyki nowotworów prostaty. załącznik nr 10


Lp

      1. Dane pacjenta

      1. Informacja nt. świadczeń zrealizowanych w ramach programu profilaktycznego

Uwagi i zalecenia

nazwisko i imię /

adres zamieszkania /

numer PESEL/numer telefonu


ETAP 1 – badanie PSA

+ porada indywidualna



ETAP 2 – badanie per rectum

+ porada indywidualna



ETAP 3 – wykonanie USG + porada indywidualna

data badania

podpis pacjenta

data badania

podpis pacjenta

data badania

podpis pacjenta

podpis wykonawcy

podpis wykonawcy

podpis wykonawcy

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.





































PESEL:





































PESEL:





































PESEL:





































PESEL:





































PESEL:










©operacji.org 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna