Szanowny Panie Dyrektorze



Pobieranie 118,1 Kb.
Data01.03.2018
Rozmiar118,1 Kb.


...................................................

data

pieczęć


Program edukacyjny z dn. 2.09.2014.

w zakresie profilaktyki próchnicy i wad zgryzu u dzieci w wieku 6 i 7 lat na 2014 rok
KARTA LECZENIA STOMATOLOGICZNEGO

nr

KARTY




nazwisko i imię

adres


data urodzenia




PESEL


tel. kontaktowy:

kom:

dom:

przedstawiciel ustawowy :

imię i nazwisko, adres, telefon, e-mail



K/ M

orzeczenie o niepełnosprawności

TAK / NIE

WYWIAD CHOROBOWY: (proszę zaznaczyć tak / nie)

Podane przez Państwa informacje są objęte tajemnicą lekarską.



1.

Przebyte choroby:


TAK

NIE







2.

Choroby przewlekłe: Cukrzyca typ I (insulinozależna/ typ II (tabletkowa), Skaza krwotoczna, Choroba reumatyczna, Padaczka, Gruźlica, jaskra, choroby tarczycy, choroby serca, arytmia, nadciśnienie, Żółtaczka (WZW A/B/C), inne







3.

Pobyt w szpitalu, przyczyna, data








4.

Zabiegi lub operacje








5.

Szczepienia i stosowane surowice








6.

Alergia ( np. na antybiotyki jakie?)

leki przeciwbólowe lub inne)









7.

Obciążenia dziedziczne








8.

Inne (np. nadciśnienie, choroby serca, tarczycy, AIDS)








9.

Przyjmowane leki








10.

Ważne informacje








11.

JAK CZĘSTO DZIECKO JE SŁODYCZE w ciągu DNIA 1/2/3/4/5/6/7 razy ?








Niniejszym wyrażam zgodę na realizację Programu i przetwarzanie danych osobowych *) oraz oświadczam, że zamieszkuję na terenie Miasta Otwock pod w/w adresem. Świadomy odpowiedzialności karnej przewidzianej w art.233 ustawy z dn. 6.06.1997 r. Kodeks Karny (DZ.U.Nr 88 poz. 553 z póz. zm.) potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej.

......................…............................................................ *) warunkiem uczestnictwa w Programie jest pisemna zgoda rodziców / opiekuna prawnego

czytelny podpis/ data

OŚWIADCZENIE RODZICA / OPIEKUNA PRAWNEGO*) - będąc przedstawicielem ustawowym pacjenta,

Ja, ..…………………….......................................................................................................... Nr PESEL: ……………………………………………….

Imię, nazwisko

1.Oświadczam, że upoważniam *) / nie upoważniam


L.p.

Imię i nazwisko osoby upoważnionej

Dane do kontaktu : adres

telefon













do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia i udzielanych świadczeniach

2. Upoważniam *) / nie upoważnim następujące osoby do uzyskiwania wglądu do dokumentacji medycznej oraz odpisów, wypisów i kopii tej dokumentacji gromadzonej i przechowywanej HADENT w Otwocku.

L.p.

Imię i nazwisko osoby upoważnionej

Dane do kontaktu : adres

telefon













Znam przysługujące mi prawa pacjenta wynikające z Karty Praw Pacjenta (Dz.U.nr 52 poz.417 z 6.11.2008.)

* niepotrzebne skreślić ……….…………………………….………………………….. …………………………………………….…....………………….



data podpis Rodzica/ Opiekuna prawnego* )

……………………………………

Nazwisko i imię

Diagram powierzchniowy



Szczęka

góra PRAWA



dystalnie













Linia pośrodkowa

Medialnie














Szczęka

góra LEWA



dystalnie


















































18



17


16


15


14


13


12


11


21


22


23


24


25


26


27


28

Powierzchnia

wargowa/ policzkowa

55

54

53

52

51

61

62

63

64

65

Powierzchnia wargowa/policzkowa



Powierzchnia podniebienna w szczęce

Jama ustna właściwa

Powierzchnia językowa w żuchwie

















































































Powierzchnia wargowa/policzkowa


85

84

83

82

81

71

72

73

74

75

Powierzchnia wargowa/policzkowa




48



47


46


45


44


43


42


41


31


32


33


34


35


36


37


38

















































Żuchwa

Dół PRAWY















Linia pośrodkowa













Żuchwa

dół LEWY

PUW (Z) Liczba zębów stałych z próchnicą P=

Liczba zębów stałych usuniętych U =

Liczba zębów stałych wypełnionych W = PUW (Z) =
PUW (P) Liczba POWIERZCHNI zębów stałych z próchnicą P=

Liczba POWIERZCHNI zębów stałych usuniętych U =

Liczba POWIERZCHNI zębów stałych wypełnionych W = PUW (P) =

Otwock dn. ………………….



Program edukacyjny z dn. 2.09.2014.

w zakresie profilaktyki próchnicy i wad zgryzu u dzieci w wieku 6 i 7 lat na 2014 rok

Karta informacyjna badania stomatologicznego

.............................................................................................................................................................

Nazwisko i imię data urodzenia / Pesel
Plan leczenia:
1. Zęby do lakowania: ................................ Wykonano lakowanie zębów : .....................................................
2. zęby do leczenia :...............................................................................................................................................
3. zęby do usunięcia ..............................................................................................................................................
4. profilaktyka fluorowa : ........................................................................................................................................
5. higiena : dobra / osad/kamień ............................................................................................. ...........................
6.stan przyzębia: prawidłowe / zapalenie dziąseł ................................................................... ..........................
7. zgryz : norma /wada ................................................................................................................. ........................
Poinformowano Rodziców/Opiekunów o:


  1. próchnicy zębów jako chorobie społecznej – dla rozwoju której potrzebne są: ząb, substrat(cukier), cukier i czas.

  2. powikłaniach próchnicy – wada zgryzu, zaburzenia mowy, konsekwencje psychospołeczne i powikłania ogólnoustrojowe jako zakażenia ogniskowe.

  3. konieczności wdrożenia prawidłowych nawyków żywieniowych tj.: ograniczenia spożywania słodyczy, wysoko słodzonych napojów ze szczególnym zwróceniem uwagi na tzw. soft drinki i napoje energetyzujące, pokarmy wysoce przetworzone, o lepkiej konsystencji.

  4. zasadach utrzymania prawidłowej higieny jamy ustnej - szczotkowaniu zębów min 2 razy dziennie po posiłkach, nitkowaniu i możliwości stosowania dodatkowych środków higieny jamy ustnej - szczotkach specjalnych i międzyzębowych, ultra floss i super floss

  5. możliwości fluoryzacji zębów jako profilaktyki próchnicy

  6. konieczności regularnych wizyt kontrolnych w Gabinecie Stomatologicznym

  7. informacji na temat profilaktycznych świadczeń stomatologicznych przysługujących dzieciom w ramach świadczeń NFZ znajda Państwo na stronie: http://www.hadent.pl/nfz.html

Plan leczenia przekazano na piśmie.


.............................

pieczęć i podpis lekarza

Przychodnia Stomatologiczno-Lekarska HADENT 05-400 Otwock ul. Andriollego 59 lok.35 tel.22 779 27 69, kom: 604 21 41 74 www.hadent.pl

Dz.U. 2010 nr 252 poz.1697 Uchwała nr LV/563/14 Rady Miasta Otwocka z dnia 26 sierpnia 2014 r.





©operacji.org 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna