RckiK w Łodzi Załącznik Nr 3 do sop 01/170 Kwestionariusz dla krwiodawców



Pobieranie 148,51 Kb.
Data13.06.2018
Rozmiar148,51 Kb.

RCKiK w Łodzi Załącznik Nr 3 do SOP 01/170 Kwestionariusz dla krwiodawców Wersja 16 (Obowiązuje od 01.12.2017r.)
Imię i Nazwisko.............................................................................................................................../

Data urodzenia............................................./ PESEL....................................................../.Nr donacji......................................

Adres zameldowania…......................................................................................................Kod pocztowy:………..…………….

Adres do korespondencji……………………………………………………………………… Kod pocztowy……………………….



Informujemy, że podane przez Pana/Panią w kwestionariuszu dane, zgodnie z Art.17, ust.1 Ustawy o publicznej służbie krwi (Dz.U. 2014 poz. 332 i DZ. U. 2016 poz. 823) zostaną umieszczone w rejestrach dawców krwi, będących zbiorem danych osobowych, gromadzonych i przetwarzanych na potrzeby publicznej służby krwi, których Administratorem jest minister właściwy do spraw zdrowia. Informujemy, że na podstawie art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych przysługuje Panu/Pani prawo do kontroli przetwarzania danych Pana/Pani zawartych w rejestrach dawców krwi.

Potwierdzam, ze zapoznałem/zapoznałam się z powyższą informacją.


Data……………………………………………….Podpis Krwiodawcy……………………………………………………………………………….


INFORMACJA O CHOROBACH ZAKAŹNYCH DLA KRWIODAWCÓW
O czym musisz wiedzieć przed oddaniem krwi:
Twoja krew zostanie zbadana, aby stwierdzić czy nie jesteś zakażony/a kiłą, AIDS, żółtaczką zakaźną B lub C. Jeżeli test wypadnie dodatnio, krew nie zostanie przetoczona. Jednak przy każdej infekcji pomiędzy momentem zakażenia i chwilą, gdy staje się możliwe wykrycie go droga badań laboratoryjnych, upływa pewien czas. W tym okresie w żadnym przypadku nie wolno oddawać krwi, ponieważ może ona być źródłem zakażenia, chociaż testy laboratoryjne są jeszcze ujemne.

Nie oddawaj więc krwi, jeżeli przez ryzykowne kontakty naraziłeś/aś się na niebezpieczeństwo.
Ryzyko stwarzają:
1.Kontakty seksualne z wieloma partnerami/partnerkami.

2.Kontakty seksualne z osobami stosującymi narkotyki w postaci zastrzyków.

3.Kontakty seksualne w celu zarobkowym.

4.Wczesniej lub aktualnie stosowane narkotyki w postaci zastrzyków.

5.Kontakty seksualne z osobami, u których testy w kierunku AIDS, kiły czy żółtaczki zakaźnej B lub C wypadły dodatnio.

6.Kontakty seksualne z partnerem/partnerką, których znasz od niedawna.

Zdajemy sobie sprawę, że zadając te pytania wkraczamy w Twoja sferę prywatną. Jednak niewielkie ryzyko przeniesienia zakażenia drogą krwi można dalej zmniejszyć jedynie wtedy, gdy będąc dawca dokładnie przemyślisz opisane powyżej sytuacje i skrupulatnie odpowiesz na postawione pytania. Twoje dane będą traktowane poufnie. Przy pozytywnych wynikach (wskazujących na infekcję), zostaniesz o tym poinformowany przez lekarza.
Dziękujemy za współpracę!

Uprzejmie prosimy o odpowiedź na poniższe pytania , zakreślając kratkę znakiem X przy właściwej odpowiedzi.





1/

  1. Czy przeczytał/a i zrozumiał/a Pan/Pani „Informację dla krwiodawców o chorobach zakaźnych?


tak


nie

  1. Czy był/a Pan/Pani narażony/a na ryzyko zakażenia podane w powyższej informacji?




tak

nie

2/

Czy już oddawał/a Pan/Pani krew? Jeżeli tak, w którym roku ostatnio?..........................................


tak

nie

3/

Czy czuje się Pan/Pani obecnie zdrowy/a?.


tak

nie

4/

Czy w ciągu ostatnich 7 dni przechodził/a Pan/Pani jakieś zabiegi stomatologiczne?

Jeżeli tak, to jakie i kiedy?....................................................................................................................





tak


nie

5/

Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni chorował/a Pan/i lub pozostawał/a pod opieką lekarza albo miał/a gorączkę 38oC? (lub wyższą).?.


tak


nie

6/

a) Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni przyjmował/a Pan/Pani jakiekolwiek lekarstwa (tabletki, zastrzyki, czopki)?. Jeżeli tak, to jakie i kiedy?...........................................................................................

(Dotyczy także leków : Proscar® przeciw przerostowi prostaty i Roaccutan®,Isotrex.Aknenormin przeciw trądzikowi).




tak


nie

b) Czy w ciągu ostatnich 2 dni przyjmował/a Pan/Pani jakikolwiek lek, którego składnikiem jest aspiryna np: Piroxicam (Felden), Polopiryna, Scorbolamid, Etopiryna, i.in.

tak

nie

7/

Czy w okresie ostatnich 4 tygodni przechodził/a Pan/Pani szczepienia w tym p/w wściekliźnie ?.

Jeżeli tak, to kiedy i jakie?....................................................................................................................



tak

nie

8/

Czy zauważył Pan/Pani u siebie następujące objawy: a) nieuzasadniony spadek ciężaru ciała,

b) nieuzasadnioną gorączkę, c) powiększenie węzłów chłonnych? Kiedy?..............................


tak

nie

9/

Czy choruje Pan/Pani, bądź chorował/a na jedno z niżej wymienionych schorzeń, ewentualnie odczuwa lub

odczuwał/a Pan/Pani dolegliwości ze strony wymienionych poniżej narządów i układów?




a) choroby układu krążenia: nadciśnienie tętnicze, duszności, udar mózgu

dolegliwości ze strony serca, zawał serca. Jeżeli tak, to kiedy?.............................................


tak

nie

b) choroby skóry i układu oddechowego: łuszczyca, wypryski/wysypka, uczulenia,

. katar sienny, astma odczyn anafilaktyczny Jeżeli tak, to: kiedy?...................................

Jakie leki aktualnie Pan/Pani przyjmuje?.....................................................................................





tak


nie

c) Inne choroby: cukrzyca, choroby krwi , choroby naczyń krwionośnych, nowotwór

przedłużone krwawienia, choroby nerek, choroby nerwowe, padaczka,

choroby tarczycy, choroby płuc, choroby przewodu pokarmowego. zapalenie szpiku

Jeżeli tak, to kiedy?........................................................................................................................




tak


nie

d) kiła, rzeżączka, toksoplazmoza, bruceloza, gruźlica, mononukleoza zakaźna

Jeżeli tak, to kiedy?...........................................................................................................................

.


tak

nie

e) gorączka Q, gorączka Zachodniego Nilu. Jeżeli tak to kiedy?................................................


tak

nie

10/

Czy był Pan/Pani narażony na zakażenie wścieklizną? Jeżeli tak to kiedy?...........................................


tak

nie

11/

Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub od czasu ostatniego oddania krwi chorował/a Pan/Pani ciężko

albo przebył/a poważny zabieg operacyjny, miał/a wypadek lub szycie rany?

Jeżeli tak, to jakie i kiedy?.....................................................................................................................



tak


nie

12/

Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy miał/a Pan/Pani wykonywaną gastroskopię, biopsję, artroskopię, rektoskopię, kolonoskopię lub inne badania diagnostyczne? Kiedy?...............................................


tak

nie

13/

Czy kiedykolwiek otrzymywał/a Pan/Pani transfuzje krwi lub jej składników? Jeżeli tak to jakie, kiedy i gdzie (w Polsce czy za granicą)?....................................................................................................


tak

nie

14/

Czy kiedykolwiek był Pan /Pani leczony preparatami immunoglobulin lub innymi produktami osoczo-pochodnymi? Jeśli tak to jakimi i kiedy?..................................................................................................


tak

nie

15/

Czy kiedykolwiek był/a Pan/Pani biorcą przeszczepu (np. rogówki oka lub innych tkanek)?

Jeżeli tak, to kiedy i jakich?...................................................................................................................




tak


nie

16/

Czy był Pan/pani kiedykolwiek leczony lekami pozyskiwanymi z ludzkiej przysadki mózgowej np. hormon wzrostu? Jeżeli tak to jakimi i kiedy?.....................................................................................

tak

nie

17/

Czy używał Pan/Pani sterydów np. do kulturystyki?

Jeżeli tak to jakich i kiedy?.......................................................................................................................



tak

nie

18/

Czy był Pan/ Pani poddany terapii insuliną bydlęcą lub surowicą bydlęcą?

Jeśli tak to jaka i kiedy?............................................................................................................................



tak

nie

19/

Czy ktokolwiek z Pana/Pani rodziny cierpi lub cierpiał na chorobę Creutzfeldta-Jakoba?.

(odmiana ludzka gąbczastego zwyrodnienia mózgu - TSE).





tak


nie

20/

Czy w okresie od 1 stycznia 1980 roku do 31 grudnia 1996 roku przebywał/a Pan/Pani łącznie przez okres 6 miesięcy lub dłużej w Wielkiej Brytanii, Francji , Irlandii, Wyspach Normandzkich, Wyspie Man, czy na Falklandach lub Gibraltarze ?


tak

nie

21/

Czy po 1 stycznia 1980 r. przebył Pan/Pani operację i/lub terapię krwią/i lub terapię produktem krwiopochodnym w Francji, Wielkiej Brytanii, Irlandii, na Wyspach Normandzkich, Wyspie Man, Gibraltarze czy na Falklandach? Jeśli tak to w jakim kraju i kiedy?........................................................


tak

nie

22/

Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy przebywał/ła Pan/Pani poza terenem Polski?

Jeżeli tak to gdzie i kiedy?.....................................................................................................................

.


tak

nie

23/

Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przebywał/a Pan/Pani w krajach Afryki Środkowej, Zachodniej lub w Tajlandii?.Jeżeli tak to kiedy nastąpił powrót do Polski?................................................................


tak

nie

24/

Czy mieszkał/a Pan/Pani lub przebywał/a czasowo na terenach endemicznego występowania malarii (patrz mapka) lub innych chorób tropikalnych? Jeżeli tak to kiedy?..............................................


tak

nie

25/

Czy chorował/a Pan/Pani na: malarię, inne choroby tropikalne?..............................................

Jeżeli tak, to kiedy i jakie?...................................................................................................................




tak

nie

26/

Czy w ciągu ostatnich 28 dni przebywał/a Pan/Pani na terenach (patrz informacja dla krwiodawców), gdzie stwierdzono przypadki przeniesienia Wirusa Zachodniego Nilu na ludzi?


tak

nie

27/

Czy kiedykolwiek przechodził/a Pan/Pani żółtaczkę zakaźną? Jeżeli tak, to kiedy? ..............................


tak

nie

28/

Czy Pana/Pani partner życiowy lub seksualny w ciągu ostatnich 6 miesięcy chorował na żółtaczkę?


tak

nie

29/

Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy miał/a Pan/Pani kontakt z zakaźnie chorym?.


tak

nie

30/

Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub od czasu ostatniego oddania krwi miał/a Pan/Pani przypadkowy kontakt z krwią ludzką lub narzędziami zanieczyszczonymi krwią ludzką

(zakłucie zanieczyszczoną igłą, pryśnięcie krwi na śluzówki)?




tak

nie

31/

Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy wykonywano u Pana/Pani: Tatuaż, Akupunkturę,

Depilację kosmetyczną, Przekłucie uszu lub innych części ciała, zabiegi kosmetyczne połączone z naruszeniem powłok skórnych

Jeżeli tak ,to kiedy i jakie?.....................................................................................................................



tak

nie

32/

Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przebywał/a Pan/Pani w areszcie lub w więzieniu?.


tak

nie

33/

Czy kiedykolwiek zalecono Panu/Pani rezygnację z oddawania krwi ?


tak

nie

34/

Czy wykonuje Pan/i niebezpieczną pracę (np. kierowca autobusu, nurek) lub ma niebezpieczne hobby?. Jakie?.....................................................................................................................................

tak

nie

Pytania (35-37)wyłącznie dla kobiet

35/

Czy jest Pani obecnie w ciąży lub była Pani w ciąży w ciągu ostatnich 12 miesięcy lub od czasu ostatniej donacji krwi? Jeżeli tak, proszę podać datę porodu.............................................................


tak

nie

36/

Czy Pani miesiączkuje?. Jeżeli tak, proszę podać datę ostatniej miesiączki.....................................


tak

nie

37/

Czy w latach 1965 -1985 otrzymywała Pani zastrzyki hormonów w celu leczenia niepłodności?


tak

nie

Oświadczam, że w zgodzie z moim sumieniem i posiadaną wiedzą podane wyżej informacje o przebytych chorobach i obecnym stanie zdrowia są prawdziwe i dokładne. Rozumiem, że mają one na celu ochronę mojego zdrowia jako dawcy i zapewnienie bezpieczeństwa biorcy krwi. Uważam, moja krew nadaje się do celów leczniczych. Świadomy/a odpowiedzialności wynikającej z podania fałszywych danych, które mogą być przyczyną poważnych powikłań u chorych (biorców krwi) prawdziwość powyższych danych w kwestionariuszu potwierdzam własnoręcznym podpisem
……………………………..........................Podpis_Krwiodawcy………………………..………………………………………….'>Data …………………………………..........................Podpis Krwiodawcy………………………..………………………………………….

Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody (właściwe zakreślić) na przechowywanie w Instytucie Hematologii i Transfuzjologii materiału służącego do izolacji DNA/RNA lub izolowanego DNA/RNA po zakończeniu diagnostyki, z zachowaniem tajemnicy danych oraz na wykorzystywanie mojego DNA/RNA do badań naukowych, mających na celu rozszerzenie wiedzy na temat podłoża molekularnego antygenów komórek krwi, z zachowaniem warunków anonimowości.
Data…………………………………………………………..Podpis krwiodawcy……………………………………………………………………. Wyrażam zgodę aby pobrana ode mnie krew i jej składniki zostały wydane za opłatą do podmiotów leczniczych z przeznaczeniem do celów klinicznych, zgodnie z art.19.1 Ustawy z dnia 22 sierpnia 1997r.o publicznej służbie krwi (Dz.U.2014 poz.332 i DZ.U. 2016 poz. 823)
Data…………………………………………………………..Podpis krwiodawcy………………………………………………………………

Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody (właściwe zakreślić) aby osocze uzyskane z pobranej ode mnie krwi pełnej lub pobrane ode mnie metodą aferezy, w przypadku niewykorzystania go do celów klinicznych, zostało wydane za opłatą do wytwórni farmaceutycznych, jako surowiec do wytwarzania leków.

Data…………………………………………………………. Podpis krwiodawcy…………………………………………………………………


Wypełnia lekarz: Krwi Pełnej (450 ml.) Krwi Pełnej dla celu autotransfuzji

Kwalifikuje się Krwinek Czerwonych metodą erytroaferezy Próbki do badań kontrolnych lub kwalifikacyjnych (………)

do oddania… Osocza metodą plazmaferezy Krwi pełnej dla celów badań konsultacyjnych (EX ……..ml.)

(rodzaj zabiegu) Płytek krwi metodą trombaferezy Inne………...……………………………………………………..
Nie kwalifikuje się do oddania krwi. Przyczyna .....................................................................................................................................

Data..........................................................................Podpis i pieczątka lekarza........................................................................................


Oświadczenie dawcy/dawczyni

Oświadczam, że:

- zapoznałem/am się z dostarczonymi materiałami informacyjnymi i zrozumiałem/am ich znaczenie

- miałem/am możliwość wyjaśnienia wątpliwości.

- otrzymałem/am satysfakcjonujące odpowiedzi na wszystkie zadane pytania.

Rozumiem, że maja one na celu ochronę mojego zdrowia jako dawcy i zapewnienie bezpieczeństwa biorcy krwi.

- Uważam ,że moja krew nadaje się do celów leczniczych.

- zostałem/am poinformowany/a o rodzaju zabiegu i jego częstości oraz o tym, że w każdej chwili mogę wycofać zgodę na oddanie krwi lub podjąć decyzję o samodyskwalifikacji po oddaniu krwi.

- Zostałem/am poinformowany/a o sposobie przeprowadzenia zabiegu pobrania krwi i dających się przewidzieć następstwach dla mojego stanu zdrowia.

- Otrzymałem w przystępnej formie informacje na temat możliwości przetworzenia oddanego przeze mnie osocza w leki przypadku niewykorzystania go do celów klinicznych.

- O każdej zmianie mojego miejsca zamieszkania (pobytu) zobowiązuję się powiadomić Regionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Łodzi w tym celu by lekarz Centrum mógł mnie zawiadomić w przypadku dodatnich wyników badań wirusologicznych.



Kontakt telefoniczny (Jeżeli wyraża Pan/Pani zgodę).tel............................................................

- W przypadku wystąpienia w ciągu 48 godzin od zakończenia donacji jakichkolwiek objawów chorobowych, zobowiązuję się do telefonicznego powiadomienia lekarza, który zakwalifikował mnie do oddania krwi.

- W razie otrzymania zawiadomienia o konieczności odbioru wyników badań zobowiązuję się do terminowego zgłoszenia się do Centrum Krwiodawstwa. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że: jeżeli pomimo czterokrotnego zawiadomienia wyniki nie zostaną przeze mnie odebrane, Centrum Krwiodawstwa nie ponosi odpowiedzialności za konsekwencje wynikłe z tego faktu,

Przyjąłem powyższe do wiadomości i wyrażam zgodę na proponowany powyżej zabieg
Data............................................Podpis krwiodawcy…………………..………………………………



Oświadczam, że podczas wykonywania badań kwalifikacyjnych oraz zabiegów związanych z oddawaniem krwi, pielęgniarki używały wyłącznie sprzętu do jednorazowego użytku, w tym również jednorazowych rękawic ochronnych. Wymieniony powyżej sprzęt był przeznaczony tylko dla mnie, a pielęgniarka w mojej obecności zakładała nowe rękawice ochronne. Nie mam żadnych zastrzeżeń co do sposobu wykonywania zabiegu.




.................................. ..............................

Podpis krwiodawcy Podpis krwiodawcy

po pobraniu próbki po oddaniu krwi

krwi do badań lub jej składnika



Data

Weryfikacja kwestionariusza: Data....................................Podpis i pieczątka osoby sprawdzającej…………………………….........................




©operacji.org 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna