Pytania dotyczące stanu zdrowia ubezpieczonego



Pobieranie 281,02 Kb.
Data24.12.2017
Rozmiar281,02 Kb.


imię i nazwisko..........................................................................................

PYTANIA DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA UBEZPIECZONEGO

(Wypełniane przez ubezpieczonego)

L.P.




Ubezpieczony

1.

W ciągu ostatnich 2 lat nie straciłem(am) bez powodu na wadze ponad 5 kg






2.

Prosimy podać wagę w kg, wzrost w cm:


.............cm, ............. kg


3.

Czy w ciągu ostatnich 3 lat chorował(a) Pan(i) na nadciśnienie tętnicze? Jeżeli tak, to prosimy o podanie szczegółowych informacji.





4.

Czy pali Pan(i) więcej niż 20 papierosów dziennie?






5.

Czy chorował(a) Pan(i) kiedykolwiek na takie choroby jak: chorobę wieńcową serca, zawał serca, organiczne choroby serca powodujące zaburzenia pracy serca, choroby tętnicze lub żylne powodujące zaburzenia w cyrkulacji krwi, cukrzyca, różnego rodzaju choroby nerek powodujące zaburzenia funkcji nerek, uszkodzenie mózgu, nowotwór złośliwy, epilepsja niezależnie od przyczyny, zaburzenia psychiczne, trwałe choroby systemu nerwowego powodujące zaburzenia w funkcjonowaniu organizmu, arterioskleroza, dystrofia, różne choroby krwi, astma, utraty przytomności, żółtaczkę lub zapalenie wątroby, różnego rodzaju anemię, długotrwałe choroby zakaźne, itp. Jeśli tak, to prosimy podać szczegółowe informacje.




6.

Jaki był wynik testu na obecność wirusa HIV? (Jeśli taki test nie był wykonywany prosimy odpowiedzieć NIE).






7.

Czy w ciągu ostatnich 3 lat był(a) poddawany(a) Pan(i) jakimkolwiek badaniom diagnostycznym (badaniom krwi, ekg, usg, rtg, itp.) (jeśli tak to prosimy podać dokładniejsze informacje co do rodzaju, przyczyn i rezultatu badania?)




8.

Czy w ciągu ostatnich 5 lat był(a) Pan(i) chory(a), był(a) Pan(i) u lekarza (z wyłączeniem wizyt okresowych czy stomatologa), był(a) Pan(i) w szpitalu, przechodził(a) Pan(i) operację, czy był Pan(i) leczony(a) przez dłużej niż 10 dni ? (jeżeli tak, prosimy podać dokładne informacje).




9.

Czy zażywa Pan(i) regularnie przepisane przez lekarza leki (narkotyki)?






10.

Czy w ciągu najbliższych 6 miesięcy zamierza Pan(i) korzystać z leczenia szpitalnego, przechodzić operację, poddać się specjalistycznym badaniom (z wyłączeniem okresowych badań pracowniczych)?




11.

Czy są jakieś przyczyny zdrowotne z powodu, których nie może Pan(i) pracować na cały etat?




12.

Czy w ciągu ostatnich 3 lat był(a) Pan(i) leczony(a) dłużej niż 10 kolejnych dni?




13.

Czy obecnie pobiera Pan(i) rentę zdrowotną?






14.

Czy jest Pani w ciąży?






15.

W przypadku innych istotnych informacji dotyczących Pana(i) zdrowia, nie uwzględnionych w powyższych pytaniach, prosimy o ich podanie.






16.

Czy kiedykolwiek odmówiono Panu(i) zawarcia umowy ubezpieczenia lub zaproponowano zawarcie takiej umowy na specjalnych warunkach? (jeśli tak to podać szczegółowe informacje)



Potwierdzam, że wszystkie podane powyżej informacje są kompletne i zgodne z prawdą. Zgodnie z art. 815 KC zatajenie lub podanie nieprawdy



dotyczącej stanu zdrowia może być podstawą odmowy wypłaty części lub całości świadczenia.
W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego zwalniam publiczne i niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej oraz Zakład Ubezpieczeń Społecznych z obowiązku zachowania tajemnicy oraz wyrażam zgodę na udostępnienie BENEFIA TUnŻ S.A. dokumentacji medycznej dotyczącej mojego stanu zdrowia.

Miejscowość i data Podpis Ubezpieczonego



©operacji.org 2017
wyślij wiadomość

    Strona główna