Przetarg nieograniczony



Pobieranie 0,79 Mb.
Strona8/8
Data11.04.2018
Rozmiar0,79 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8

Wymagania Zamawiającego: 1. ad poz. 1 - 3 wymagana klasa wyrobu - II A reguła 7 potwierdzona stosownym dokumentem

2. Zamawiający zastrzega sobie prawo zażądania próbek przedmiotu zamówienia w celu weryfikacji spełnienia wymagań zawartych w SIWZ

3.Opakowanie torebka papierowo-foliowa z samoprzylepną podwójną etykietą TAG z informacją identyfikującą pakiet umożliwiająca wklejenie do dokumentacji szpitala (LOT, termin ważności sterylizacji, znak CE).

4. Wyroby sterylizowane parą wodną.

Data: …………………………………


………………………………….

(podpis i pieczątka osoby upoważnionej do reprezentowania firmy na zewnątrz)


[D.4] FORMULARZ ASORTYMENTOWO – CENOWY

PAKIET NR 4 – PREPARATY I WYROBY MEDYCZNE PRZECIODLEŻYNOWE

Lp.

Opis produktu

Jedn.

miary

Ilość

Cena jedn. netto

Cena jedn.brutto

VAT %

Wartość netto = c.j.netto x ilość

Wartość brutto =
Wartość netto+VAT


Numer katalogowy

Nazwa handlowa

Producent

1

Pianka oczyszczająca do skóry dla pacjentów z nietrzymaniem moczu oraz kału, posiadająca właściwości antybakteryjne, oczyszczające oraz ochronne dla skóry. Pojemność 400ml z polem do opisu danych pacjenta. Posiadająca udowodnione i opublikowane badania potwierdzające skuteczność antybakteryjną. Zawierająca w składzie m.in. triklosan oraz dimetikon. Zarejestrowana jako wyrób medyczny.

Szt.

95

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Podkład na stół operacyjny umożliwiający przenoszenie pacjenta do 150kg wykonany z oddychającego materiału o wymiarach 210x80cm(+/-5cm); wkład podkładu o wymiarach 200x60cm (+/-5) zawierający absorbent umożliwiający wchłanianie krwi i innych płynów oraz zapachu; Zapewnia trwałe zatrzymanie bakterii, w tym MRSA, E.coli; opakowanie 20szt

op

4

 

 

 

 

 

 

 

 

3

Podkład chłonny o rozmiarze 60 x 180 cm, z wkładem chłonnym 60 x 90 cm, w całości wykonany z oddychającej włókniny, wyposażony w zakładki umożliwiające zawinięcie podkładu pod materac, w celu trwałego umocowania produktu. Wkład chłonny wyposażony w superabsorbent , umożliwiający trwałe zatrzymanie płynu w rdzeniu, redukuje zapach, bez zawartości celulozy.  Zapewnia trwałe zatrzymanie bakterii, w tym MRSA, E.coli w chłonnym rdzeniu; op. 56szt

op

2

 

 

 

 

 

 

 

 

4

Mata podłogowa umożliwiająca wchłanianie dużej ilości płynów (chłonność ok 7l wody) spływających na podłogę podczas operacji; dwustronna, chłonąca od góry oraz od spodu; wkład chłonny wyposażony w superabsorbent , umożliwiający trwałe zatrzymanie płynu w rdzeniu; rozmiar 75x36cm (+/-3cm); op. 100szt

op

2

 

 

 

 

 

 

 

 

5

Mata chłonna na stół operacyjny; jałowa umożliwiająca wchłanianie dużej ilości płynów (chłonność ok 8l wody); dwustronna, chłonąca od góry oraz od spodu; wkład chłonny wyposażony w superabsorbent , umożliwiający trwałe zatrzymanie płynu w rdzeniu; rozmiar 60x38cm (+/-3cm); op. 50szt

op

1

 

 

 

 

 

 

 

 

6

Podkład przeciwodleżynowy chłonny podfoliowany o rozmiarze 60 x 60; wkład chłonny wyposażony w superabsorbent , umożliwiający trwałe zatrzymanie płynu w rdzeniu, redukuje zapach, bez zawartości celulozy.  Zapewnia trwałe zatrzymanie bakterii, w tym MRSA, E.coli w chłonnym rdzeniu; op. 112szt

op

2

 

 

 

 

 

 

 

 

7

Podkład przeciwodleżynowy chłonny podfoliowany o rozmiarze 60 x 90; wkład chłonny wyposażony w superabsorbent , umożliwiający trwałe zatrzymanie płynu w rdzeniu, redukuje zapach, bez zawartości celulozy.  Zapewnia trwałe zatrzymanie bakterii, w tym MRSA, E.coli w chłonnym rdzeniu; op. 112szt

op

1

 

 

 

 

 

 

 

 
















RAZEM:

 

 










Wymagania Zamawiającego:

1. ad poz. 1-12 wymagana klasa wyrobu - II A potwierdzona stosownym dokumentem

2. Katalogi lub foldery w języku polskim zawierające opis przedmiotu zamówienia.

3. Opakowania jednostkowe wyrobów medycznych muszą zawierać widoczne oznakowanie CE, numer serii, datę ważności oraz znak jednorazowego użycia


Data: …………………………………
………………………………….

(podpis i pieczątka osoby upoważnionej do reprezentowania firmy na zewnątrz)




[D.5] FORMULARZ ASORTYMENTOWO – CENOWY

PAKIET NR 5 – OPATRUNKI SPECJALISTYCZNE 1

Lp.

Opis produktu

Jedn.

miary

Ilość

Cena jedn. netto

Cena jedn.brutto

VAT %

Wartość netto = c.j.netto x ilość

Wartość brutto =
Wartość netto+VAT


Numer katalogowy

Nazwa handlowa

Producent

1

Opatrunek hydrokoloidowy wykonany z trzech różnych hydrokoloidów, półprzeźroczysty posiadający cienki profil brzegów oraz sygnalizator zmiany 10cm x 10cm

szt.

300

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Opatrunek hydrokoloidowy wykonany z trzech różnych hydrokoloidów, półprzeźroczysty posiadający cienki profil brzegów oraz sygnalizator zmiany 14cm x 14cm

szt.

100

 

 

 

 

 

 

 

 

3

Opatrunek hydrokoloidowy wykonany z trzech różnych hydrokoloidów, półprzeźroczysty posiadający cienki profil brzegów oraz sygnalizator zmiany 20cm x 20cm

szt.

10

 

 

 

 

 

 

 

 

4

Opatrunek hydrokoloidowy do stosowania na rany narażone na tarcie składający się z trzech rodzajów różnych hydrokoloidów posiadający rozszerzoną warstwę pokrywającą z samoprzylepnym brzegiem 10cm x 10cm

szt.

15

 

 

 

 

 

 

 

 

5

Opatrunek hydrokoloidowy do stosowania na rany narażone na tarcie składający się z trzech rodzajów różnych hydrokoloidów posiadający rozszerzoną warstwę pokrywającą z samoprzylepnym brzegiem 10cm x 13cm

szt.

5

 

 

 

 

 

 

 

 

6

Opatrunek hydrokoloidowy do stosowania na rany narażone na tarcie składający się z trzech rodzajów różnych hydrokoloidów posiadający rozszerzoną warstwę pokrywającą z samoprzylepnym brzegiem 15cm x 15cm

szt.

10

 

 

 

 

 

 

 

 

7

Opatrunek hydrokoloidowy do stosowania na rany narażone na tarcie składający się z trzech rodzajów różnych hydrokoloidów posiadający rozszerzoną warstwę pokrywającą z samoprzylepnym brzegiem 15cm x 18cm

szt.

10

 

 

 

 

 

 

 

 

8

Opatrunek absorpcyjny, hydrowłóknisty w postaci płytki produkowany technologią Hydrofiber z dodatkiem srebra jonowego 1,2% wagi opatrunku 10cm x 10cm

szt.

300

 

 

 

 

 

 

 

 

9

Opatrunek absorpcyjny, hydrowłóknisty w postaci płytki produkowany technologią Hydrofiber z dodatkiem srebra jonowego 1,2% wagi opatrunku 15cm x 15cm

szt.

100

 

 

 

 

 

 

 

 

10

Opatrunek absorpcyjny, hydrowłóknisty w postaci płytki produkowany technologią Hydrofiber z dodatkiem srebra jonowego 1,2% wagi opatrunku 2cm x 45cm

szt.

3

 

 

 

 

 

 

 

 

11

Żelujacy opatrunek piankowy produkowany technologią Hydrofiber przeznaczony do stosowania na rany płytkie z wysiękiem , niezakażone 14cm x14cm

szt.

100

 

 

 

 

 

 

 

 

12

Żelujacy opatrunek piankowy produkowany technologią Hydrofiber przeznaczony do stosowania na rany płytkie z wysiękiem , niezakażone 19cm x19cm

szt.

20

 

 

 

 

 

 

 

 

13

Opatrunek hydrokoloidowy w postaci pasty, składający się z trzech różnych rodzajów hydrokoloidów, tuba 30g.

szt.

5

 

 

 

 

 

 

 

 

14

Żel hydrokoloidowy silnie nawadniający, składający się w 80% z wody, tuba 15g.

szt.

30

 

 

 

 

 

 

 

 
















RAZEM:

 

 









Wymagania Zamawiającego:

1. ad poz. 1-14 wymagana klasa wyrobu - II A potwierdzona stosownym dokumentem

2. Katalogi lub foldery w języku polskim zawierające opis przedmiotu zamówienia.

3. Opakowania jednostkowe wyrobów medycznych muszą zawierać widoczne oznakowanie CE, numer serii, datę ważności oraz znak jednorazowego użycia

Data: …………………………………

………………………………….

(podpis i pieczątka osoby upoważnionej do reprezentowania firmy na zewnątrz)




[D.6] FORMULARZ ASORTYMENTOWO – CENOWY

PAKIET NR 6 – OPATRUNKI SPECJALISTYCZNE 2

Lp.

Opis produktu

Jedn.

miary

Ilość

Cena jedn. netto

Cena jedn.brutto

VAT %

Wartość netto = c.j.netto x ilość

Wartość brutto =
Wartość netto+VAT


Numer katalogowy

Nazwa handlowa

Producent

1

Opatrunek supraabsorbcyjny, aktywowany płynem Ringera, zawierający substancje antybakteryjne (PHMB), działający 72 h.7,5 x 7,5 cm jednostronnie aktywny a 10 szt.

op.

12

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Kompresy jałowe z alginianów wapnia do opatrywania ran 10 x 10 cm, op. ? 10szt.

op.

7

 

 

 

 

 

 

 

 

3

Opatrunek jałowy z siatki bawełnianej, z maścią nie zawierającej substancji czynnych, z parafiną, 10 x 10 cm, op. ? 10szt.

op.

12

 

 

 

 

 

 

 

 
















RAZEM

 

 










Wymagania Zamawiającego:

1. Wymagana klasa wyrobu - II A potwierdzona stosownym dokumentem

2. Katalogi lub foldery w języku polskim zawierające opis przedmiotu zamówienia.

3. Opakowania jednostkowe wyrobów medycznych muszą zawierać widoczne oznakowanie CE, numer serii, datę ważności oraz znak jednorazowego użycia


Data: …………………………………

………………………………….



(podpis i pieczątka osoby upoważnionej do reprezentowania firmy na zewnątrz)

[D.7] FORMULARZ ASORTYMENTOWO – CENOWY

PAKIET NR 7 – PLASTRY, PRZYLEPCE ORAZ OPATRUNKI I KOMPRESY SPECJALISTYCZNE


Lp.

Opis produktu

Jedn.

miary

Ilość

Cena jedn. netto

Cena jedn.brutto

VAT %

Wartość netto = c.j.netto x ilość

Wartość brutto =
Wartość netto+VAT


Numer katalogowy

Nazwa handlowa

Producent

1

Jałowy plaster na włókninie do mocowania kaniul-76mmx51mm(1op.=100szt)

op

380

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Przylepiec chirurgiczny włókninowy 15cmx10m (1op. =1szt.)

op.

140

 

 

 

 

 

 

 

 

3

Hypoalergiczny samoprzylepny opatrunek z wkładem chłonnym 6cm x 10 cm (1op.=50szt)

op

120

 

 

 

 

 

 

 

 

4

Hypoalergiczny samoprzylepny opatrunek z wkładem chłonnym 10cm x 15 cm (1op.=30szt)

op

30

 

 

 

 

 

 

 

 

5

Hypoalergiczny samoprzylepny opatrunek z wkładem chłonnym 10cm x 20 cm (1op.=25szt)

op

82

 

 

 

 

 

 

 

 

6

Hypoalergiczny samoprzylepny opatrunek z wkładem chłonnym 10cm x 25 cm (1op.=25szt)

op

200

 

 

 

 

 

 

 

 

7

Hypoalergiczny samoprzylepny opatrunek z wkładem chłonnym 10cm x 35 cm (1op.=25szt)

op

4

 

 

 

 

 

 

 

 

8

Opatrunek przeźroczysty do mocowania cewników centralnych 10 cm x 12cm (1op=100szt)

op

13

 

 

 

 

 

 

 

 

9

Samoprzylepny włókninowy opatrunek z wkładem chłonnym z przecięciem i centralnym otworem umożliwiającym aplikację opatrunku wokół założonego drenu; pokryty hypoalergicznym klejem akrylowym; roz. 12Cmx14cm (1op.=1szt.)

op.

25

 

 

 

 

 

 

 

 

10

Samoprzylepny przezroczysty ,foliowy jałowy opatrunek , stanowiący barierę ochronną dla rany, wodoodporny 4,4cmx4,4cm.

szt

50

 

 

 

 

 

 

 

 

11

Samoprzylepny przezroczysty ,foliowy jałowy opatrunek , stanowiący barierę ochronną dla rany, wodoodporny 6cmx7cm.

szt

50

 

 

 

 

 

 

 

 

12

Samoprzylepny włókninowy opatrunek z wkładem chłonnym z przecięciem i centralnym otworem umożliwiającym aplikację opatrunku wokół założonego drenu; pokryty hypoalergicznym klejem akrylowym; roz. 9cmx10cm

szt

25

 

 

 

 

 

 

 

 

13

Plaster tkaninowy koloru białego z hipoalergicznym klejem typu POLOVIS 5mx5cm (1op.=12rolek)

op

45

 

 

 

 

 

 

 

 

14

Przylepne paski do zamykania ran 3x75mm(1op.=50szt kopert po 5pasków)

op

2

 

 

 

 

 

 

 

 

15

Przylepne paski do zamykania ran 25x125(1op.=25szt kopert po 4paski)

op

1

 

 

 

 

 

 

 

 

16

Plaster przeźroczysty,perforowany 5cm x 9,14m (1op.=4rolki)

op

1

 

 

 

 

 

 

 

 

17

Plaster przeźroczysty,perforowany 5cm x 5m (1op.=6rolek)

op

45

 

 

 

 

 

 

 

 

18

Tkaninowy plaster z opatrunkiem 1m x 8cm

szt

80

 

 

 

 

 

 

 

 

19

Przylepiec z delikatnej miękkiej włókniny 1,25cm x 9,14m (1op=24rolki)

op

68

 

 

 

 

 

 

 

 

20

Kompres żelowy typu „zimno-ciepło” o wymiarach 16cm x 26cm x 1szt.

szt.

6

 

 

 

 

 

 

 

 

21

Kompres żelowy typu „zimno-ciepło” o wymiarach 13cm x 14cm x 1szt.

szt.

2

 

 

 

 

 

 

 

 
















RAZEM

 

 










Wymagania Zamawiającego:

1. Katalogi lub foldery w języku polskim zawierające opis przedmiotu zamówienia.

2. Opakowania jednostkowe wyrobów medycznych muszą zawierać widoczne oznakowanie CE, numer serii, datę ważności.

Data: …………………………………

………………………………….



(podpis i pieczątka osoby upoważnionej do reprezentowania firmy na zewnątrz)

[D.8] FORMULARZ ASORTYMENTOWO – CENOWY

PAKIET NR 8 – TAMPONY WEWNĄTRZNOSOWE


Lp.

Opis produktu

Jedn.

miary

Ilość

Cena jedn. netto

Cena jedn.brutto

VAT %

Wartość netto = c.j.netto x ilość

Wartość brutto =
Wartość netto+VAT


Numer katalogowy

Nazwa handlowa

Producent

1

Tampon wewnątrznosowy z gąbki absorpcyjnej PVA o dużej gęstości mikroporów z dodatkiem oksydowanej celulozy, rozm. 4,5cm x 1,5 x 2cm ze sznureczkiem

szt.

230

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Tampon wewnątrznosowy z gąbki absorpcyjnej PVA o dużej gęstości mikroporów z dodatkiem oksydowanej celulozy, rozm. 8 cm x 1,5 x 2 cm ze sznureczkiem

szt.

240

 

 

 

 

 

 

 

 
















RAZEM:

 

 









Wymagania Zamawiającego:

1. Katalogi lub foldery w języku polskim zawierające opis przedmiotu zamówienia .

2. Opakowania jednostkowe wyrobów medycznych muszą zawierać widoczne oznakowanie CE, numer serii, datę ważności oraz znak jednorazowego użycia

Data: …………………………………

………………………………….



(podpis i pieczątka osoby upoważnionej do reprezentowania firmy na zewnątrz)
[D.9] FORMULARZ ASORTYMENTOWO – CENOWY

PAKIET NR 9 – PŁATKI CELULOZOWE


Lp.

Opis produktu

Jedn.

miary

Ilość

Cena jedn. netto

Cena jedn.brutto

VAT %

Wartość netto = c.j.netto x ilość

Wartość brutto =
Wartość netto+VAT


Numer katalogowy

Nazwa handlowa

Producent

1

Płatki celulozowe,10-warstwowe, bielone, do zewnętrznego opatrywania ran, rozmiar 4cm x 5cm x 1000szt w opakowaniu.

op.

280

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Pojemnik/ dozownik do powyższego asortymentu.

szt.

11

 

 

 

 

 

 

 

 
















RAZEM:

 

 









Wymagania Zamawiającego:

1. Katalogi lub foldery w języku polskim zawierające opis przedmiotu zamówienia.

2. Opakowania jednostkowe wyrobów medycznych muszą zawierać widoczne oznakowanie CE, numer serii, datę ważności oraz znak jednorazowego użycia


Data: …………………………………

………………………………….

(podpis i pieczątka osoby upoważnionej do reprezentowania firmy na zewnątrz)



[D.10] FORMULARZ ASORTYMENTOWO – CENOWY

PAKIET NR 10 – ZESTAW SERWET DO OPERACJI OKULISTYCZNYCH

Lp.

Opis produktu

Jedn.

miary

Ilość

Cena jedn. netto

Cena jedn.brutto

VAT %

Wartość netto = c.j.netto x ilość

Wartość brutto =
Wartość netto+VAT


Numer katalogowy

Nazwa handlowa

Producent

1

Zestaw serwet jałowych do operacji okulistycznych: -1szt. serweta na stolik o wymiarze 100cm x 150cm; - 1szt. serweta okulistyczna o wym.. 120cm x 170 cm z otworem z folią operacyjną o wymiarach 10cm x 10cm, dwoma kieszeniami na płyny, sztywnikiem; - 2szt. serwetka chłonna do rąk o wym. 30cm x 30cm.

zest

200

 

 

 

 

 

 

 

 
















RAZEM:

 

 










Wymagania Zamawiajacgo

1. Serweta główna, stanowiąca obłożenie pacjenta wykonana z minimum 3 warstwowej włókniny o gramaturze minimalnej 51g/m2, zgodne z normą EN 13795 cz.1-3;

2. Do każdej pozycji należy dołączyć kartę techniczną produktu wystawioną przez producenta wraz z ulotką w języku polskim o produkcie. Kartę należy opisać numerem pakietu oraz pozycji.

3. Opakowania jednostkowe wyrobów medycznych muszą zawierać widoczne oznakowanie CE, numer serii, datę ważności oraz znak jednorazowego użycia w postaci naklejki do umieszczenia na karcie pacjenta.

4. Podane wymiary są wymiarami minimalnymi
Data: …………………………………

………………………………….

(podpis i pieczątka osoby upoważnionej do reprezentowania firmy na zewnątrz)

[D.11] FORMULARZ ASORTYMENTOWO – CENOWY

PAKIET NR 11 – OPATRUNEK DO CEWNIKÓW EPIDURALNYCH


Lp.

Opis produktu

Jedn.

miary

Ilość

Cena jedn. netto

Cena jedn.brutto

VAT %

Wartość netto = c.j.netto x ilość

Wartość brutto =
Wartość netto+VAT


Numer katalogowy

Nazwa handlowa

Producent

1

Opatrunek do stabilizacji cewników epiduralnych typu EPI-FIX.

szt.

80

 

 

 

 

 

 

 

 
















RAZEM:

 

 









Wymagania Zamawiającego:

1. Katalogi lub foldery w języku polskim zawierające opis przedmiotu zamówienia.

2. Opakowania jednostkowe wyrobów medycznych muszą zawierać widoczne oznakowanie CE, numer serii, datę ważności oraz znak jednorazowego użycia


Data: …………………………………

………………………………….

(podpis i pieczątka osoby upoważnionej do reprezentowania firmy na zewnątrz)


[E.1]

Zamawiający:

………………………………………………………………………………



(pełna nazwa/firma, adres)

Wykonawca:

………………………………………………………………………………



(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

………………………………………………………………………………



(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)
Oświadczenie wykonawcy

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.

Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),
DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

Na potrzeby post

ępowania o udzielenie zamówienia publicznego
pn. ………………………………………………………………….…………. (nazwa postępowania), prowadzonego przez ………………….………. (oznaczenie zamawiającego), oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:


  1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp.

………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

…………………………………………

(podpis)

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: …………………………………………………………………………………………………………………..…………..

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r.

…………………………………………



(podpis)
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………………….……………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.

…………….……. (miejscowość), dnia …… ……………. r.

…………………………………………



(podpis)

[UWAGA: zastosować tylko wtedy, gdy zamawiający przewidział możliwość, o której mowa w art. 25a ust. 5 pkt 2 ustawy Pzp]

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami: ……………………………………………………………………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania


o udzielenie zamówienia.

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r.


………………………………………

(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne


i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r.
…………………………………………

(podpis)

[E.2]

Zamawiający:

………………………………………………………………………………



(pełna nazwa/firma, adres)

Wykonawca:

………………………………………………………………………………



(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

………………………………………………………………………………



(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)
Oświadczenie wykonawcy

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.

Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego


pn. …………………………………………………………….. (nazwa postępowania), prowadzonego przez …………………………………………………….(oznaczenie zamawiającego), oświadczam, co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w      …………..…………………………………………………..………………………………………….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu).

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.
…………………………………………

(podpis)
INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW:

Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...……….. (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:

..……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………….., w następującym zakresie: ……………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu).

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

…………………………………………



(podpis)
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne


i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.
…………………………………………

(podpis)

[E.3]
….........................................

Nazwa wykonawcy


  1. OŚWIADCZENIE

        1. Na PODSTAWIE art. 24 ust. 11 ustawy




  1. Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego



Oświadczam, że nie należę do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5) ustawy Prawo zamówień publicznych (w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.5 ) *
Oświadczam, że należę do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5) ustawy Prawo zamówień publicznych (w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.5), w załączeniu, wraz z ofertą, przekazuję listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej.*
* niepotrzebne skreślić
Na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 23) ustawy Prawo zamówień publicznych Zamawiający wyklucza z postępowania o udzielenie zamówienia wykonawców, którzy należąc do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015r. poz. 184, 1618 i 1634), złożyli odrębne oferty, chyba ze wykażą, że istniejące miedzy nimi powiązania nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia.

Data: ..............................

..............................................................

(podpis i pieczątka osoby upoważnionej



do reprezentowania firmy na zewnątrz)

Wykonawca w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 3 ustawy PZP, przekaże zamawiającemu oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy PZP. Wraz ze złożeniem oświadczenia, wykonawca może przedstawić dowody, że powiązania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia.

strona:





1   2   3   4   5   6   7   8


©operacji.org 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna