Projekt współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego


OŚWIADCZENIE O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU



Strona4/5
Data24.02.2019
Rozmiar2 Mb.
1   2   3   4   5

OŚWIADCZENIE O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

ORAZ O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA


Ja (My), niżej podpisany (ni) ...............................................................................................................................................................

działając w imieniu i na rzecz :
...............................................................................................................................................................

(pełna nazwa wykonawcy)


...............................................................................................................................................................

(adres siedziby wykonawcy)


w odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym pn:
Dostawa i instalacja sprzętu medycznego dla SPWSZ w Szczecinie w ramach projektu p.n. „Centrum Zabiegowe z zapleczem łóżkowym w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Szczecinie”
Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 19, poz. 177 ze zm.) oświadczam w imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy, iż spełniam warunki udziału w postępowaniu oraz brak jest podstaw do wykluczenia nas z postępowania z powodu niespełnienia warunków, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy PZP.

 


  

....................................……..…… …..…………..………………………………………………..……………………………

(miejscowość, data) (pieczęć i podpis osoby/osób wskazanych w dokumencie, uprawnionej/

uprawnionych do występowania w obrocie prawnym, reprezentowania

wykonawcy i składania oświadczeń woli w jego imieniu)

Załącznik nr 4 do SIWZ

WYKAZ ZREALIZOWANYCH ZAMÓWIEŃ

do przetargu nieograniczonego znak: DZ/220/76/2012

(w zakresie niezbędnym do wykazania spełnienia warunku wiedzy i doświadczenia w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie)

Ja (My), niżej podpisany(-ni) ....................................................................................................................

działając w imieniu i na rzecz :

...............................................................................................................................................................

(pełna nazwa wykonawcy)


...............................................................................................................................................................

(adres siedziby wykonawcy)


w odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym pn:
Dostawa i instalacja sprzętu medycznego dla SPWSZ w Szczecinie w ramach projektu p.n. „Centrum Zabiegowe z zapleczem łóżkowym w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Szczecinie”


L.p.

Przedmiot zamówienia (opis)

Wartość dostawy

Okres realizacji

Zamawiający

(adres + nr telefonu i nazwisko osoby odbierającej zamówienie)



Rozpoczęcie

(m-c, rok)



Zakończenie

(m-c, rok)
































Do wyszczególnionych dostaw należy załączyć dokumenty potwierdzające, że dostawy te zostały wykonane należycie (referencje, rekomendacje, listy polecające, opinie, itp.)
W przypadku korzystania Wykonawcy z zasobów innych podmiotów (niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków), Wykonawca zobowiązany jest udowodnić zamawiającemu, iż będzie dysponował doświadczeniem innych podmiotów, niezbędnym do realizacji zamówienia. W tym celu zobowiązany będzie załączyć do oferty, do załącznika nr 4 do SIWZ, niżej wymienione oświadczenie tych podmiotów:

  1. pisemne zobowiązanie podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów (doświadczenia) na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia;

  2. pisemne zobowiązanie podmiotów trzecich w wykonaniu części udzielonego zamówienia (jako podwykonawca na rzecz generalnego wykonawcy)

....................................……..…… …..…………..………………………………………………..……………………………

(miejscowość, data) (pieczęć i podpis osoby/osób wskazanych w dokumencie, uprawnionej/

uprawnionych do występowania w obrocie prawnym, reprezentowania

wykonawcy i składania oświadczeń woli w jego imieniu)



POUCZENIE:

Art. 297 § 1 KODEKS KARNY: Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego (…) przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania (…) zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
PROJEKT UMOWY Załącznik nr 5 do SIWZ


Projekt współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego



w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego na lata 2007-2013


Tytuł projektu: „Centrum Zabiegowe z zapleczem łóżkowym w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Szczecinie”
Numer projektu: WND-RPZP.07.03.01-32-005/09 Numer umowy: UDA-RPZP.07.03.01-32-005/09-00






1   2   3   4   5


©operacji.org 2019
wyślij wiadomość

    Strona główna